臨床眼科 71巻13号 (2017年12月)

特集 網膜硝子体手術の新しいスタイル

企画にあたって 寺崎 浩子
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 網膜硝子体手術は近年,従来の20Gシステムから,23G,25G,さらには27Gと小切開化が進み,極小切開硝子体手術(micro-incision vitreous surgery:MIVS)として広く普及してきている。さらに最近は,minimally invasive vitreous surgeryといわれるほど手術侵襲は小さくなっている。低侵襲硝子体手術とは機器の細小化のみならず,硝子体カッターの性能が向上していること,トリアムシノロンアセトニドによる硝子体の可視化,またクロージャーバルブをつけたトロカールにより真にclosed surgeryとなったことなどによって可能となってきた。また,広角観察システム(wide-angle viewing system)の普及など,観察系の進化も大きく寄与している。そのほかにも,近年の眼科分野での技術の発達は目覚ましく,それらが今後もますます手術の部門にも反映されていくことは間違いない。そして,さらなる手術の質の向上へつながっていくことが期待される。

 本特集では,「網膜硝子体手術の新しいスタイル」と銘打ち,それぞれの専門分野の視点から,硝子体手術に関連した最新の知見をご執筆いただいた。安田俊介先生には,最近急速に進歩普及している新しい血管診断法であるOCT angiographyが硝子体手術にどのように寄与できるのか,野田 徹先生にはdigital displayなど手術記録法の進化についてご解説いただいた。手術観察系の進化として,喜多美穂里先生には内視鏡,西塚弘一先生にはOCTの進化もここまで来たかと思えるような術中OCT検査について,さらに今話題となっているまさに新しい手術スタイル2つについて,北岡 隆先生にはheads-up surgery,荒木章之先生・高尾宗之先生・相原 一先生にはロボットサージェリーの現状についてご解説いただいた。新しい手術が安全に行えるようアジュバントの進化についても江内田寛先生にご解説いただいた。

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はじめに

 光干渉断層計(optical coherence tomography:OCT)において,解像度の向上および計測の高速化により可能となった技術の1つに,光干渉断層血管撮影(optical coherence tomography angiography:OCTA)があり,近年急速に普及してきている。OCTAの原理は,同一部位を連続的に複数回スキャンして,それらの画像の間にある変化を血流情報として抽出し,画像化するというものである。網脈絡膜内で動的変化を示すのは通常血管内の血流のみであるので,血流情報を抽出することで血管像を構築することができる。

 造影剤を使用することなく網膜や脈絡膜の循環状態を画像化できることが,これまでの蛍光眼底造影と比べて大きな利点であり,OCTAが今後,蛍光眼底造影に取って代わる重要な検査になることが予想される。加齢黄斑変性や糖尿病網膜症,網膜静脈閉塞症などの血管障害については,新しい病態の解明や一般臨床レベルでもOCTAが使用されてきている。

 本稿では,硝子体手術症例におけるOCTAの有用性について述べる。

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はじめに

 これまで術者は手術顕微鏡の接眼レンズを通して術野を観察しながら手術操作を行い,ビデオカメラを用いたモニター映像はあくまで映像記録または見学者への供覧のために用いられてきた。しかし近年,モニター映像が肉眼観察を凌ぐ性能を備えるに至り,顕微鏡手術の主役となる準備が整いつつある。さらにすでに内視鏡手術が主流となりつつある一般外科領域では,肉眼をはるかに凌ぐ8K映像技術など映像工学の最先端技術がそのまま手術へ応用されてきている。しかし,眼科手術領域には,術野面積がきわめて小さい,視細胞への光障害のため照明光量が制限される,眼球光学系の収差により高精細な観察が妨げられる,といった他領域にはない条件が介在するため,映像工学技術の進化の臨床応用への律速段階となる可能性が危惧される。

 本稿では,今後医療分野へ応用されていく映像技術の進化と眼科手術における課題と展望について概説する。

内視鏡の進化 喜多 美穂里
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はじめに

 内視鏡は照明系と観察系が一体となった装置である。わが国での導入開始から約30年を経て,顕微鏡像を補う観察系のツールとして,デジタル支援硝子体手術の時代を迎えた現在,再び脚光を浴びている。

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はじめに

 光干渉断層計(optical coherence tomography:OCT)は非侵襲的に眼構造の断層像が可能であり,現在の眼科診療では欠かせないものとなっている。従来のOCTは外来検査用に設計され,主に術前術後評価に用いられているが,術中OCTはその名の通り術中の術野の形態評価が可能となるものである。硝子体手術における術中OCTは,①軽量小型化したOCTを用いる手持ち型,②OCT本体と光ファイバーで連結した撮影用プローブを眼内に挿入して用いるファイバー型,③手術顕微鏡一体型の3つのタイプがあり,わが国では名古屋大学眼科のグループが主に研究を行っている1,2)

 近年,国内において承認され市販されている手術顕微鏡一体型の術中OCTとしてCarl Zeiss Meditec社のRESCAN700がある。これは同社の手術顕微鏡OPMI Lumera700にCirrus HD-OCTがマウントされていて,術中にスペクトラルドメインOCTとしての撮影機能を有している。手術顕微鏡で観察している像に重ねてのOCT撮影が容易であり,これまでに客観的評価が困難であった病態がリアルタイムに術者にフィードバックされ,網膜硝子体手術の新しいスタイルの一役を担う機器となっている3)。術中OCTは術前評価が困難な病態の術中観察を可能にし,より安全で高度な手術を目指すための有用なツールとなる。本稿では手術顕微鏡一体型OCTについて,筆者のRESCAN700の使用経験をもとに種々の手術症例を提示しながら硝子体手術における有用性や考えられる発展性について述べる。

Heads-up surgery 北岡 隆
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はじめに

 ハイビジョンカメラ(1,920×1,080の解像度)による顕微鏡手術動画の記録以前の,SD(standard definition)の解像度は640×480で,画質が悪く,その動画から3D像を取得しても,それを見ながらのheads-up surgeryを行う場合,利点が欠点を上回ることはなかった。しかし,ハイビジョンカメラの導入,コンピュータの処理能力の向上,4Kモニタの発達などにより,ようやくheads-up surgery導入に目処が立ちつつある。

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はじめに

 外科手術としてもともと行われていた開腹手術であるが,医師としては術野が広く操作が容易であるものの,創口が大きく,周術期の患者への負担が大きいものであった。続いて登場した内視鏡手術などの低侵襲手術(minimal invasive surgery)は,創口が小さく患者への負担は大幅に軽減されたが,医師の視野は狭く,開腹手術よりも操作が困難であり,施行するには熟練を要する。これらの短所を解決し,患者の負担を少なく,合併症を少なく,治療成績を向上させ,また,医師の負担を軽減し,医師の手が届かない場所においてまでより正確に手術を行うことを目的として,ロボットサージェリーが開発された。手術技術の習得には多くの労力と周囲の協力を要するため,残念ながら,熟練術者の数には限りがあるのが現状であるが,ロボットサージェリーでは,手術1件あたりの労力の軽減による1日あたりの手術件数の増加が見込めるだけでなく,新人術者が熟練したレベルにより早く到達することも従来の手術と比べて優れた点である。

 米国食品医薬品局(Food and Drug Administration:FDA)の定義によると,コンピュータ支援手術システムは,術前計画,手術ナビゲーション,および手術操作を支援するためにコンピュータを利用するシステムであり,特にロボットによる手術支援装置を用いた手術をロボットサージェリーと呼ぶ。代表例としては,ダ・ヴィンチ外科手術システム(da Vinci Surgical System,Intuitive Surgical社)による前立腺癌の手術などが広く行われるようになってきている。眼科でも,エキシマレーザー角膜手術装置,フェムトセカンドレーザー白内障手術装置など,新たなロボット手術支援装置が開発されている。本稿では,マイクロサージェリーにおけるロボットサージェリーの現状について紹介したい。

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はじめに

 硝子体手術の発展に伴い,手術をより安全かつ快適に行うためのさまざまなツールが開発されてきた。手術に用いる補助剤(アジュバント)の進化もその1つである。

 現在の硝子体手術に用いられるアジュバントはいくつかあり,術中に組織の可視化のために用いるアジュバントは,より安全かつ確実な手術の実施を可能にした。また,手術操作時に有用なアジュバントやタンポナーデに使用するもの,その薬理作用に期待し術前,術中に使用するものなど,現在われわれが使用している広義のアジュバントは数多く存在する。これらのアジュバントは非常に有用である反面,安全性に問題があるものの報告もある。

 現在,硝子体手術関連で使用されているアジュバントで,国内においてきちんと承認を受け使用できるものは一部である。いまだアジュバントの多くはオフラベルや未認可で,現在臨床研究の一環として実際の治療に用いられているという現状があり,臨床研究に伴う厳格化された倫理審査など手続き的に煩雑な問題点も存在する。本稿ではその代表例について,それらの進化をその変遷を交え解説する。

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 症例は63歳,女性。健診で黄斑疾患の指摘を受け近医を受診し,卵黄様黄斑ジストロフィの疑いで精査のために当院を紹介され受診した。初診時視力は,右0.1(1.0×+4.00D()cyl−0.50D 90°),左0.1(1.0×+3.75D)。眼圧は右10mmHg,左9mmHg。自覚症状はないものの,両眼の黄斑部にドーム状に隆起した黄色病変を認めた。

 眼底自発蛍光(fundus autofluorescence:FAF)は,黄色沈着物に一致して過蛍光となり中心部は低蛍光を示した。フルオレセイン蛍光眼底造影(fluorescein angiography:FA)では,FAFで過蛍光となった部分が低蛍光となり,中心部は過蛍光となった。FAF,FA所見から,黄色沈着物の一部は崩れ,網膜色素上皮の萎縮を生じていると思われた。光干渉断層計では,黄斑部網膜下に光反射の沈着物がみられ,眼球電図でのL/D比は,右1.20,左1.14と低下していた。

連載 今月の話題

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 近年になり,わが国でも眼科領域においてロービジョンケアへの関心が高まってきている。しかし,その一方,ロービジョンケアを実際に行っている医療機関はいまだ限られている。本稿では,現状の問題点を指摘すると同時に,今後はわが国においてどのようにロービジョンケアを展開し,視覚障害者への眼科医療からのアプローチについて考えてみたい。

連載 熱血討論!緑内障道場—診断・治療の一手ご指南・第23回

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今月の高齢

【患者】70歳,女性

【主訴】左眼の霧視

【現病歴】近医眼科で緑内障の治療中。シェーグレン症候群(Sjögren syndrome:SS)もあり,点眼を増やすと糸状角膜炎が発症するとのことで,タプコム®のみでしか管理できないにもかかわらず,眼圧が高く視野障害も進行するため,手術目的で当院へ紹介された。術式は白内障による視力低下も認めたため,線維柱帯切開術+シヌソトミー+深部強膜弁切除術+水晶体再建術を施行した。術後3日より広範な角膜上皮剝離を発症し,上皮剝離は術後1か月半遷延し,術後3か月まで角膜混濁は遷延した(図1〜6)。

連載 蛍光眼底造影クリニカルカンファレンス・第22回

脈絡膜腫瘍 森 隆史 , 古田 実
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疾患の概要

 脈絡膜腫瘍は,眼内腫瘍のうち脈絡膜に生じるものである。脈絡膜のメラノサイトが悪性化して増殖する悪性黒色腫のほかに,良性腫瘍として血管腫,母斑,骨腫などがある。また,転移性脈絡膜腫瘍は最も高頻度にみられる眼内悪性腫瘍であり,単発もしくは多発性に生じる。

 脈絡膜悪性黒色腫は,メラニンの含有量によって色調はさまざまで,色素性,無色素性および混合性に分けられる。脈絡膜に限局した病変ではドーム型に発育し,ブルッフ膜が破綻するとマッシュルーム型の形態となる。

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 光干渉断層計(OCT)は機能向上,保険収載などにより眼科日常診療で広く使われるようになってきており,眼科診療の精度は大きく向上している。このOCTに網膜血管ネットワークを描出するOCTアンギオグラフィ機能が約2年前に一般外来に登場した。OCTアンギオグラフィはまさに“OCTで断層像を撮影するだけ”で網膜毛細血管ネットワークを層別に描出,あるいは脈絡膜新生血管や網膜新生血管を描出することができる機能である。

 このOCTアンギオグラフィの登場により,フルオレセインやインドシアニングリーン蛍光眼底造影の前にこの機能でスクリーニングを行うなどして,蛍光眼底造影の必要性を調べたり,ときによっては蛍光眼底造影をむしろ省くことができたりして,眼科診療が大きく変わっていきそうな状況になってきている。

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 医学書院から出版された『画像診断から考える病的近視診療』を読み終え,深い感銘とともに,この本は全ての眼科専門医が熟読すべき良書であると確信した。病的近視の学問はここまで進歩したのかと,ただ驚くばかりである。本書には,病的近視の診療に必要な最新情報が全て詰まっていると言ってよい。病理,疫学,遺伝,そしてさまざまな画像診断所見と内科・外科治療である。最終章には,病的近視の眼位異常や白内障手術の留意点,さらにQOL評価まで網羅されている。

 近年の病的近視の診療を大きく発展させた第1の要因は,やはりOCTをはじめとする画像診断の進歩である。解像度が高く深達度の優れたOCTの登場により,病的近視における網膜,脈絡膜,強膜の構造変化が実に鮮明に観察できるようになり,病的近視の病態理解は飛躍的に進んだ。このイメージング技術は,治療適応の決定にも極めて重要な役割を果たしている。本書においても,近視性脈絡膜新生血管(myopic CNV:mCNV)の検出,近視性黄斑分離や黄斑剝離の鑑別,さらにdome-shaped maculaといった特殊病変など,さまざまな病的近視の黄斑所見のイメージング解析には最も多くのページを割いている。きれいなカラー写真と鮮明なOCT像を用いた解説のクオリティは,他のどの成書とも比較にならない。さらに本書では,大野らによる3D-MRIを用いた近視眼の眼球形状解析が示されている。後部ぶどう腫の新しい分類に根拠を与えた圧巻といえる発見であり,多忙な先生にはこの項目だけでもぜひ一読していただきたい。

海外留学 不安とFUN・第24回

サンディエゴでの留学生活・1 赤木 忠道
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カリフォルニア大学サンディエゴ校

 私は現在,米国のカリフォルニア大学サンディエゴ校の眼科に所属しています。La Jolla(ラ・ホヤ)という海岸線の景色が綺麗で治安のよい地域にあり,眼科センターのShiley Eye Instituteの隣に,世界初の緑内障センターであるHamilton Glaucoma Centerが併設されており,緑内障の研究を行うには恵まれた環境が整っています。ボスであるDr. Robert N Weinrebは緑内障分野の超有名人で,緑内障の構造と機能に関する研究に造詣が深く,緑内障における血流障害も以前から精力的に研究されている緑内障専門医です。緑内障の理解を深めたい,という私の思いにピッタリな留学先だと考えてここへの留学を決めました。また,サンディエゴは米国西海岸にあり日本からのアクセスがよいことに加えて,快適な気候と治安のよさも家族で住むうえでは重要なポイントでした。

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要約 目的:光干渉断層計アンギオグラフィを用いて正常眼の中心窩無血管野(FAZ)の形状を評価した。

対象と方法:屈折異常と加齢白内障以外に眼科的異常のない日本人44名72眼に対し,AngioVueTMを用いて黄斑内層のangioflow像を取得し,ImageJでFAZの大きさや面積を算出した。また,形状を分類した。

結果:FAZ面積は平均0.280±0.097(平均値±標準偏差)mm2で,有効直径は平均0.597mmであった。FAZ面積と中心窩網膜厚との間に相関はなかった。両眼が正常である対象者のうちで,FAZ面積の左右差が10%未満で,かつ両眼同形は25%であった。

結論:FAZは正常眼でも変化に富む。

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要約 目的:眼窩蜂窩織炎と眼内炎が同時発症した健康な1成人の報告。

症例:44歳の男性が1週間前にはじまる左側の眼瞼腫脹,結膜充血,眼痛,視力低下で紹介受診した。

所見と経過:矯正視力は右1.2,左光覚弁で,左眼に眼球突出があった。左側の眼脂分泌が多く,前房にフィブリン塊があり,虹彩後癒着があった。左眼窩蜂窩織炎のCT所見があった。複数の抗菌薬を全身投与し,7日後に眼瞼腫脹と眼球運動障害は寛解した。超音波検査で硝子体混濁があり,初診15日目に硝子体手術を行い,眼内炎と網膜全剝離があった。組織培養でグラム陽性菌が検出された。眼窩蜂窩織炎と眼内炎は6週間後に消退し,左視力は手動弁であった。全経過を通じ右眼に異常はなかった。

結論:眼窩蜂窩織炎と眼内炎の併発は稀であるが,本症例では感染の原因と経路は不明であった。

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要約 目的:糖尿病患者の外来受診のアドヒアランスを調査し,緑内障患者の受診状況と比較した。

対象と方法:2013年1月までの4年間に当院を受診し,次回診察を予約した糖尿病患者344名と,緑内障または高眼圧患者491名を対象とし,24か月間の受診率を調査した。糖尿病患者群は男性189名,女性155名であり,緑内障患者群は男性217名,女性274名であった。平均年齢は,糖尿病患者群が65.6±11.2歳,緑内障患者群が71.1±11.1歳であった。受診のたびに経過観察と治療の必要性を説明し,糖尿病眼手帳または緑内障手帳を手渡した。

結果:脱落患者は,糖尿病患者群では49名(14.3%)であり,緑内障患者群の29名(6.0%)と比較して有意に多かった(p<0.0001)。糖尿病患者群では,脱落患者は脱落しなかった患者と比較して有意に若年であり,視力が良好であった(いずれもp<0.0001)。脱落患者では16名(32.7%)に網膜症があり,脱落しなかった患者では148名(50.1%)に網膜症があり,脱落患者が有意に少数であった(p<0.0001)。脱落患者では32名(65.3%)が2回目の診察を受診せず,26名(53.1%)に以前に糖尿病治療の中断歴があり,脱落しなかった53名(18.0%)よりも有意に高率であった(p<0.001)。

結論:糖尿病患者の受診のアドヒアランスは,緑内障患者よりも有意に不良であった。自覚症状が乏しい患者が脱落しやすく,経過観察と治療の重要性を十分に説明する必要があると思われた。

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要約 目的:ある加齢関連上下斜視患者の17年間の他覚的回旋偏位の変遷を報告する。

症例:5°左眼下斜視の72歳の男性の眼底写真から他覚的回旋偏位角を計測した。両眼合わせた他覚的回旋偏位角は複視発症前では正常であったが,発症後に10°増加した。自覚的回旋斜視角は他覚的回旋偏位角よりも遅れて増大し11°になった。MRIでは外直筋が内直筋よりも下方に偏位(右眼<左眼)していた。以上の所見はsagging eye syndromeと一致した。

結論:経時的に撮影した眼底写真で,他覚的外方回旋偏位角が複視発症後に異常増加したことを確認できた。本症例の斜視は,後天性に外直筋が下方偏位したことにより生じた可能性がまず挙げられる。ほかに,感覚適応と眼球運動中枢の適応現象(phoria adaptation)の両者が,加齢により代償不全となったことによる可能性も考えられる。

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要約 目的:重症眼瞼下垂の治療にExtended Müller Tucking法に吊り上げ術を併用した手術法の報告。

対象:重症眼瞼下垂の治療として2009年12月〜2016年12月に当院で同一術者により施行されたExtended Müller Tucking法に吊り上げ術を併用した手術を施行した47例(男性17例,女性30例)75眼瞼,平均年齢66.8±13.3歳(30〜89歳)ついて検討した。

方法:Extended Müller Tuckingした糸を切らずに使用し,眉毛上に外科で使用する釣り針で抜き,前頭筋にかける吊り上げ術を併用した手術法(Advance Extended Müller Tucking法)で行った。

結果:手術時間は1眼瞼平均32.0±7.4分(20〜57分)で,MRD(marginal reflex distance)の改善は平均4.56±1.60 mmであった。

結論:Extended Müller Tuckingに吊り上げ術を併用した手術法(Advance Extended Müller Tucking法)は重症な眼瞼下垂症例に有効な手術法である。

臨床ノート

超音波Bモード水浸法 柊山 剰
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水浸法の利点

 最初の眼科超音波Bモード機器は,超音波を伝播させるための大きな水槽を用いた大掛がかりな装置であった。その後,装置が小型化されていき,ついにはプローブ(深触子)先端に密封型水槽を設けて水槽内に振動子を封入し,直接,眼瞼皮膚にプローブの先端を接触させて簡単に行えるコンタクトスキャナーに進化した歴史がある。

 しかし,コンタクトスキャナーによる検査は簡単に行える半面,瞼を通して眼球の検査を行うため不利な点もある。すなわち,瞼を介すると音響減衰が起こり対象組織から返ってくる超音波の反射も弱くなるため,映像が不鮮明になる。瞼を介してよりはっきりした映像を得ようとすれば,超音波の通りをよくするためにある程度,超音波の周波数を低くしなければならない。周波数が低くなると組織深達度は深くなり,後眼部や眼窩の映像は得やすくなるが,今度は前眼部の映像が得にくくなる。

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欧文目次

べらどんな 1字下がり
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 小学5年生のときに,作文では書き出しを1字下げることを教わった。文節が変わって改行したときも同様である。このしきたりはずっと昔からあると思っていたが,そうではなかった。

 河本重次郎先生の『眼科学』が明治26年(1893)に出版され,大正15年(1926)までに21版が刊行された。漢字とカタカナの縦書きである。

ことば・ことば・ことば サイシス
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 昔はよく使われたのに,最近ではほとんど耳にしない病名があります。「プトマイン中毒」がその1つで,英語だとptomaine poisoningです。

 これは腐敗した肉などを食べたときに起こり,プトマインについては「たんぱく質などが微生物の働きによって分解されるときに生じる塩基性の窒素化合物の総称」と理化学辞典で定義されています。さまざまなジアミン類があり,カダヴェリン,プトレッシンなどの名前があります。

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次号予告

あとがき 鈴木 康之
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 平成29年も終わりに近づきました。先日は秋田大学の吉富健志教授が学会長を務められた第71回臨床眼科学会が東京で開かれ,眼科の最新知見に関しての討論が各会場で大変盛り上がっていました。また,それと同時進行の形で来春から始まる日本専門医機構による専門研修プログラムに基づいた眼科専攻医の登録が開始されましたが,来春から眼科専門医を目指すことになる研修医はもちろんのこと,各研修施設もこれまでと異なる登録方法や募集定員の枠などに戸惑いを隠せない状況だと思います。

 さらにこれもまた同時進行の形で来春の日本眼科学会総会の演題登録も開始されました。日眼,臨眼が徐々に英語化に向かっていることはご承知の通りですが,倫理的な面に関しても海外の学会と同様,発表に際し介入や侵襲を伴わない後ろ向き研究であっても倫理委員会の承認が必要となりました。ただし,次回については移行措置として抄録提出時に承認がまだ得られていなくても学会発表時までに倫理委員会の承認が得られるのであれば演題投稿が可能となっています。

基本情報

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臨床眼科
71巻13号 (2017年12月)
電子版ISSN:1882-1308 印刷版ISSN:0370-5579 医学書院

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