公衆衛生 63巻11号 (1999年11月)

特集 地域におけるたばこ対策の取り組み

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たばこによる健康被害の大きさ

 たばこは,肺がんをはじめとして喉頭がん,口腔・咽頭がん,食道がん,胃がん,膀胱がん,腎孟・尿管がん,膵がんなど多くのがんや,虚血性心疾患,脳血管疾患,慢性閉塞性肺疾患,歯周疾患など多くの疾患,低出生体重児や流・早産など妊娠に関連した異常の危険因子である.さらに,本人の喫煙のみならず,受動喫煙も肺がんや虚血性心疾患,呼吸器疾患,乳幼児突然死症候群などの危険因子である.また,たばこに含まれるニコチンには,モルヒネやヘロイン,コカインと同様の依存性がある.

 PetoとLopezらの推定結果1)によると,たばこによる1995年の死亡数は,男女あわせて,先進国総計で191.5万人,日本では9.5万人であった.先進国総計では,1950〜2000年の50年間に男で5,200万人,女で1,050万人,合計6,250万人もの多くの人命がたばこのために失われたと推計された.全死亡数の中でたばこによるものの占める割合の推移をみると,男では1955年の10%から1985年の24%にまで増加したあと,1995年には25%とほぼ伸びがとどまっていたのに対して,女では1955年の1%以下から1995年の9%まで増加傾向にあった.また,35〜69歳の全死亡の中にたばこによる死亡が占める割合は1995年では男で36%,女で13%の大きさであった.日本では,たばこによる死亡が全死亡の中で占める割合は男で1955年の0.9%から1995年の17%まで一貫して増加傾向にある.

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 わが国のたばこ対策は,諸外国の動向と比べて遅れている,という指摘を受けることが多い.現実に,成人男性喫煙率は先進国の中では極めて高く,1人当たり消費量も世界で最多に属する.また,たばこ産業の健全なる育成を目的とする「たばこ事業法」(大蔵省)がある一方で,たばこ対策にかかわる法的規制は「未成年者喫煙禁止法」(警察庁)だけである.

 しかし,平成9年版「厚生白書」において初めて,受動喫煙や依存性の問題を鑑み,「たばこは個人の嗜好の問題にとどまらず健康問題」1)と指摘されて以来,わが国のたばこ対策は大きく転換する機運を迎えた.21世紀に向けた国民健康づくり運動「健康日本21計画」においては,生活習慣病の最大の危険因子であるたばこに関して,2010年までに成人喫煙率・未成年喫煙率とも半減,および15歳以上国民1人当たり紙巻たばこ消費量の半減を数値目標とすることが中間報告として提案されている2).これに対して,禁煙推進団体やたばこ産業関係団体から既に賛否の意見が寄せられているが,その他幅広く意見を聴取しながら,年内に最終案を確定する予定である.

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 筆者の一人(M.M.)が喫煙問題に積極的に関心を持ったのは,保健所に勤務していた昭和50年頃,結核検診のいわゆる間引きに伴い,“先進的な”地域で肺がん検診が始められていた頃である.その時筆者は,肺がん対策ならまずは喫煙対策を進めるというのが先なのではないだろうかという単純な発想をしたのである(M.M.の発想はいつも単純).そこで,単純なやり方だが,喫煙の健康影響に関する勉強のため,英国王立内科医学会によるSmoking and Health Now1)を入手し,県職員の管理者研修会に参加させられた時,地元の新聞社の論説委員によるだら話を聞くふりをしながら読んだ.そして,たばこの健康影響がいかに重大なものであるかを改めて実感したのである.

 それから25年近くを経た今,たばこの健康影響はますます重大かつ広範囲なものであることが明らかになっており,しかもなお明らかになりつつある.一方,たばこ製品は自然に流通している大根やなすびとは違って,巨大な資本を持つたばこ産業によって広告され,販売促進がなされているのである.もっと言ったら,わが国では大蔵省ですらそれをあてにしているという問題もある.

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経緯

 東京都が「分煙化ガイドライン」を策定するきっかけとなったのは,「健康づくり都民会議」の活動である.

 健康志向の高まりの中で,都民の健康づくり運動を積極的に展開していくため,都は,平成3年,都民・民間・行政が一体となって健康づくり運動を推進していく組織として「健康づくり都民会議」(会長:都知事)を設置した.都民会議では,平成5年2月,都民の健康づくりの行動指針として「いきいき都民の健康づくり行動計画」を策定したが,この中で,喫煙対策についても,活動目標や公私の役割分担などの指針を示している.都では,既に,平成2年度から「喫煙と健康のシンポジウム」を開催するなどの取り組みを行ってきていたが,これを受けて,平成7年度から喫煙対策に本格的に取り組むことを「東京都総合3か年計画」で計画化し,まず「分煙化」の事業として,1)都立施設の100%分煙化,2)公共の場の分煙化推進,3)喫煙と健康のシンポジウムの開催を決定した.

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 身体的な面において疾患を予防する最も効率の良い事業展開は一体なんだろうかと思いを馳せるとき,がん発生の要因として最大のリスクファクターである喫煙が頭に浮かぶだろう.われわれは厚生省の行動計画が提示されたすぐその後,たばこ対策に取り組んだ1).喫煙対策事業は表1に示すごとく平成7年度から開始し4年を終え5年目を迎える2).事業予算は地域保健所行政推進事業である.平成8年から10年にかけては厚生省の地域保健推進特別事業の予算をいただいた.

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事業の経緯

 地域の分煙対策は,平成9年の「たばこ行動計画実施要綱」(同年7月9日健医発第987号保健医療局長通知)により,たばこ問題連絡協議会の設置や分煙行動計画の策定などが市町村の事業として国庫補助の対象となった.これに先駆け,石川県津幡保健所(当時)では,平成7年度に分煙推進会議(以下,会議)を核とした「分煙推進の町づくり事業」を企画し,平成8年度からモデル事業として開始した1).この事業の経費として「県民健康づくり普及活動事業」費(保健所が企画する独自事業に対する石川県の予算枠)を要求し3カ年の計画で開始したところ,初年度に順調な実績が得られ,また県民の関心も高まったことなどを踏まえ,平成9年度からは,県の政策経費による5カ年計画へと引き継がれ,対象も全県域とされた2)

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「無煙世代を育てる会」活動について

 「青少年無煙の町宣言」に至る経緯で,まず推進のベースとなった「無煙世代を育てる会」活動について述べたい.目に余る青少年喫煙の蔓延に危機感を抱き1984年より主に高校生を対象として16年間で延べ460校・32万人に対し禁煙講話活動を行ってきた.年間2万2千から2万5千人のペースである.医師・歯科医師・教師・製薬会社社員有志など約20名で構成され,講演は内5名でチームを組み毎週1〜2回,依頼のあった学校を訪ね,スライド・16ミリも用いた.90分のリレー講話方式で行っている.それなりのインパクトは感想文などで知るが,将来にわたっての防煙効果は明らかではない.ただ,これまでの経験の中からいくつかの知見を得た.

1)青少年喫煙に対する問題意識に学校間較差が極めて大きいこと.

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 喫煙が肺がんだけでなく様々な部位のがん,心筋梗塞,慢性閉塞性肺疾患など多様な疾患の原因となることは世界各国で広く認められるところとなっている.わが国では昭和62年10月に厚生省が喫煙と健康問題に関する報告書,いわゆるタバコ白書を公表し,平成5年5月にはその第2版が公表され,さらに現在,新しいタバコ白書が作成されているが,喫煙の健康影響は必ずしも広く認識されるところとはなっておらず,厚生省の審議会などの議論でも喫煙の健康影響を否定する議論が堂々と行われているのが現状である.以下,喫煙の健康影響が明らかになった過程を喫煙と肺がんとの関連を中心に紹介する.

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 日本におけるたばこ産業は明治37年に製造専売制がしかれてから,昭和60年に専売公社からたばこ産業になるまで81年もの間,専売制に守られてきた.専売制度においてその売り上げは国家の収入となり,たばこの消費は国家財政を助けることとなり,その販売が軍事費の捻出に用いられたこともあった.現在,たばこ産業として一企業になってはいるものの,その60%の株式は大蔵省が所持しており,完全な民間企業というにはさらなる時間が必要と思われる.

 専売制度の期間には,たばこが社会に与える負の価値の検討はあまり行われなかった.これは一つには,アメリカでたばこの経済的な分析が行われるようになったのは,1970年代後半にたばこによる医療費増が問題になってからであり,必ずしもたばこが専売品であり,国家経済を担っていたからばかりではない.現在,喫煙は国民の健康を阻害し,超過医療費や超過死亡の原因になっているだけでなく,たばこによる火災などでも社会に対し経済的損失を与えていると認識されるようになり,日本においても経済的分析が行われるようになってきた.

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 「公衆衛生という言葉はなくなるのでしょうか?」私の所属の名称が公衆衛生学教室から保健科学講座に変更されたときに,ある公衆衛生関係者から出てきた疑問である.

 自治医大では講座再編成を進めており,本年7月1日に衛生学教室と公衆衛生学教室が合併して大講座となり,このような名称になった.名称を決める際にいろいろ議論した.二つの名称を併せた「衛生学・公衆衛生学」は採用しない,という点は初めから確認されていた.世界的な趨勢を考えた場合,「公衆衛生」がスジだが,これでは衛生学が公衆衛生学に飲み込まれた印象があるので,採用されなかった.しからば公衆衛生に代わる言葉は何か,と考えたときに出てきたのがhealth scienceであり,これを日本語にして保健科学講座とした.保健科学は広範囲すぎるので「保健医学」でどうだ,という意見もあったが,結局,ここに落ち着いた.

トピックス

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 長年の懸案であった伝染病予防法が抜本改正され,1998年10月感染症予防・医療法として制定された.国際交流の頻繁となっている現在,海外感染症がいつ侵入しないとも限らず,日頃未然の対策を講じることが重要である.

 そこで,新興感染症のいくつかについて最近の知見を紹介したい.新興感染症・再興感染症については欧米での発表文献も多く,国内でも堤1)の話題提供をはじめ今までにいくつかの専門誌に特集されているので,これらの文献の補完的な記述とした.

シンポジウム 第17期日本学術会議環境保健学研連主催公開シンポジウム

「内分泌攪乱化学物質(環境ホルモン)の影響はどこまでわかっているか」

生態への影響・2 井口 泰泉
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 1998年の7月12〜16日,ニューハンプシャー州でゴードン会議という「内分泌攪乱物質」に関する最先端の会議が開催され,補助を受けて今後2年ごとに開かれることになった.そこでは,例えばミジンコを使ってステロイドホルモンの代謝を調べるというような最先端の研究が発表された.5月にアメリカ政府の会議に呼ばれた時は,ホワイトハウスとEPA(環境保護庁)に寄ってきた.その時アメリカの政府としては1,400万ドルを内分泌攪乱物質問題に恒常的に出しており,396のプロジェクトを補助しているということだった.そのうち8割は人間を対象としたものである.私の本日与えられたテーマは野生生物に対する影響であるが,野生生物でないものもあり,人間以外の例ということで紹介したい.

 まず,魚では,卵巣から出る女性ホルモンのエストラジオール-17βは魚から人間まで同じものである.これが雌の体内に出ると,肝臓を刺激してビテロゲニンという卵黄蛋白がでて,この卵黄蛋白が卵に入る.雄の場合は,精巣からはあまり女性ホルモンは出ないので,雄の体内には卵黄蛋白はあまりない.したがって雄の魚を使って卵黄蛋白の有無を調べることにより,川や海の状況がどうなっているかを調べることができる,つまり雄の体内に雌の卵黄蛋白がどのくらいあるかということを指標として見る方法である.

連載 自治体の保健福祉活動における理学療法士の役割・20

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 市町村は老人福祉法の施行に関し,必要な情報の提供,相談,調査,指導を行うこととされ(老人福祉法第5条の4),これを老人デイサービスセンターや老人介護支援センターに委託できることになっている(老人福祉法第6条の2).在宅介護支援センターは,老人保健法施行規則第1条の3に規定する施設としてこれらの委託を受けている.また,平成9年12月の介護保険法の成立と同時に老人福祉法第6条の2が改正され,在宅介護支援センターは市町村から「介護保険法に規定する居宅サービス,居宅介護支援及び施設サービスの適切かつ有効な利用に係るもの(表1)」についても情報の提供,相談業務,調査および指導を行うこととされた.このことで介護保険法における在宅介護支援センターの位置づけは明確にされている.しかしながら,平成12年の介護保険法の施行を目前に,改めて在宅介護支援センターの「役割の明確化」が話題になっている.これは,介護保険制度に位置づけられた「指定居宅介護支援事業者」との役割および位置づけが,今一つ明確な線引きがなされていないことに起因しているものと思われる.

 ここでは介護保険下での在宅介護支援センターと指定居宅介護支援事業者の,制度上の類似点および相違点を整理し,在宅介護支援センターの介護保険下での役割と機能について考えてみたい.

連載 西生田の杜から

仕事を創る 足立 紀子
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仕事,その中で…「趣味」

 前号(63巻10号)で紹介した研修の事例をベースに,仕事というものについて述べてみたい.

 私はかつて本1)に「仕事が趣味だ」と書いたことがある.「勉強も趣味なの」,「山歩きも,ちぎり絵も,花を育てるのも趣味なの」,「なーんにもしないで温泉につかって過ごすのも趣味なの」と際限なく続く.言い換えれば,それらはすべて私にとって楽しいということである.子どもの頃,特に夏休みなど朝起きるとすぐ今日は何をしようか,何をして遊ぼうか考えた.そして修学旅行や遠足の作文には,前日の夜の浮き浮きした気持ちや眠れなかったことに始まり,一日中のことをすべて書くのでとっても長い作文になったものだ.それほど楽しく,印象深く,誰かに伝えたい衝動があったにちがいない.

連載 公衆衛生へのメッセージ—福祉の現場から

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 保健・医療・福祉の連携が言われて久しい.福祉施策を展開する行政の福祉部門,そして実際の福祉現場においても,種々の面で従来の福祉施策だけでの運営は困難となってきており,予防的な観点をもつ保健施策や,医療施策と密接に関連性をもち,また一体となった福祉事業の展開が計られている.来年4月からの介護保険制度の導入を踏まえ,高齢者保健福祉計画の新ゴールドプラン,また老人保健法に基づくヘルス事業の第3次保健事業計画の最終年度である今年度は,福祉施策,特に高齢者(老人)福祉に携わる分野においては,激動の1年である.

 介護保険制度は,高齢者の介護という福祉の問題を社会保障制度の変革として,従来の措置制度から社会保険方式を導入した契約制度に改革するもので,保健・医療・福祉分野においては,昭和36年の国民皆保険(健康保険)制度の導入以来の大変革といえる.国,都道府県,市町村は,その円滑な制度導入に向けて,準備に忙しい毎日であるが,そもそも介護保険制度は,欧米先進国を上回る急速なスピードで進行するわが国の高齢化と,要援護老人の増加とその介護の問題に対応するため,従来の老人福祉や老人医療での対応の不十分な点や今後生じうる運営上の問題点を踏まえて,介護を社会全体として支える新たな制度での対応を構築すべく,高齢者介護の問題に対して導入されたひとつの対応方法である.

連載 老人保健法にもとづく機能訓練事業全国実態調査報告

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 今回は,機能訓練事業に関与しているスタッフの職種と各スタッフ数,および主な仕事内容などについて,2回にわたって調査に協力を得られた全国3,389施設の集計結果を報告する.

連載 全国の事例や活動に学ぶ

今月の事例 福岡県北九州市

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ビルド業務として何をやるか

 今後の地域保健業務の展開にはスクラップ&ビルドの発想が必要であり,ビルド業務としては住民ニーズの高い課題を掲げるべきである.前号(63巻10号)でも紹介したが,筆者らの調査では,環境衛生業務の住民ニーズについては,①水の衛生,②住居の衛生,③害虫駆除,④室内空気環境といった「住まいと健康」に関するテーマが高かった.

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 アメリカは連邦制で,各州が国のように機能し,法律も行政の形態も州によって非常に異なっている.ニーヨーク州の保健,医療行政の中心は,Department of Health(保健省)で,総勢8,000名の職員を擁するアメリカでも最大級の州官庁である.他州では,保健,医療行政と福祉行政を一本化しているところもあるが,ニューヨーク州の場合は分業の形態をとどめている.保健省の他にも,Department of Family Assistance(家庭福祉),Office of Mental Health(精神保健),Office of Mental Retardation & Developmental Disabilities(精神障害と知的発達障害),Office of Alcoholism & Substance Abuse Services(アルコールと薬物乱用),Office for the Aging(老人問題)といった州の省庁があり,それぞれの分野を独立して担当している.このシリーズでは,ニューヨーク州の保健,医療行政を公衆衛生の視点から,保健省の活動を通して紹介する.今回は保健省の歴史,組織と機能についてまとめてみた.

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1.研究の背景

 社会福祉に関する問題はすべての国家とすべての国民の主要な関心事の一つとなってきた.19世紀の一般的な国家観では政治的干渉が少ないのが最も良い政治という思想が支配的であった.しかし,このような自由放任と国家の不干渉の潮流は特殊階級の利益の確保にだけ偏って,一般大衆の福祉とは距離のある政策であったと見ることができる.

 現在,韓国の政府が国家的な次元から21世紀を見据えた医療発展戦略を樹立していることなども,このような脈絡から理解できる.すなわち,国民の健康増進も国家福祉政策の大きな脈絡中の一部分であって,行政的対応だけでなく,その発展方策の模索としても大変重要である.

基本情報

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公衆衛生
63巻11号 (1999年11月)
電子版ISSN:1882-1170 印刷版ISSN:0368-5187 医学書院

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