関節外科　基礎と臨床 36巻3号 (2017年3月発行)

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特集　膝靱帯損傷-up to date-

introduction 吉矢　晋一 36巻3号 , 2017年3月 , pp.211-211

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病態と評価　膝前十字靱帯損傷の受傷機序に関するバイオメカニクス上野　亮 , 山中　正紀 , 遠山　晴一 36巻3号 , 2017年3月 , pp.212-219

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はじめに

膝前十字靱帯（anterior cruciate ligament；ACL）損傷は，アメリカにおいて年間約8〜25万例発生し，本損傷治療のためのACL再建術は約10万例行われている1)。ACL再建術1件につき1万2,000 〜1万7,000 ドルの費用を要すため，経済的な影響は年間およそ10億ドルと推定される2),3)。一方，ACL再建術後 12カ月で競技レベルのスポーツに復帰した例は 33.4％と報告されている4)。従って，ACL損傷の予防法の確立が急務であり，ACL損傷の予防のためには受傷機序の解明が不可欠である。

病態と評価　膝靱帯損傷の画像評価内尾　祐司 36巻3号 , 2017年3月 , pp.220-231

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はじめに

膝関節靱帯損傷は日常診療で多く遭遇し，正確な診断と的確な治療が行われなければ日常生活動作ばかりか，スポーツや就労にも障害をきたす外傷である。さらに放置されたり不適切な治療を受けたりすれば変形性膝関節症（osteoarthritis of the knee；膝OA）を発症する危険性が高い。従って，本症の正確な診断のために，病歴，身体所見のほか，画像評価を行って客観的・定量的に靱帯損傷の損傷形態や程度を明らかにして治療方針を決定しなければならない。本稿では，膝靱帯損傷における画像評価の留意点について述べる。

病態と評価　膝不安定性の定量的評価(器械計測) 星野　祐一 36巻3号 , 2017年3月 , pp.232-239

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はじめに

膝関節の靱帯損傷によって生じる膝不安定性（knee instability）は，膝関節の自覚的機能を反映する非常に重要な所見・症状であるが1)，定義が曖昧であるということ，そして客観的・定量的評価法がないということが大きな問題であった。しかし，用語的には，International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine（ISAKOS），European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery ＆ Arthroscopy （ESSKA）の両国際学会が提唱した「instabilityは “giving way（膝くずれ）”の症状もしくは過大な関節運動であり，特に活動中の“giving way”事象を表現する際に使用することが望ましい」という定義が現在では最も広く受け入れられるようになっており 2)，膝不安定性は主に前十字靱帯（anterior cruciate ligament；ACL）損傷を伴った膝関節外傷による症状・事象として考えるべきである。臨床では膝不安定性はpivot shift testによって評価されることが多いが3)，このテストは徒手的検査であり客観性に乏しく，詳細な比較検討が，特に異なる検者や施設間において困難である。そのため客観的・定量的な計測が長年望まれていた。 2002年にBullら4)により発表された電磁気センサーを骨に直接固定して使用する方法により，生体内でのpivot shift現象の詳細な動作解析がなされた。その後，電磁気センサー装置は改良され，非侵襲的に臨床応用可能な計測機器として発表されている5)。以降，現在に至るまで，より臨床的汎用性が高いシステムが次々と発表されてきている6),7)。本稿では，これらのACL損傷・再建術における膝不安定性の評価法の最近の進展状況について紹介する。

病態と評価　一方向透視X線像を用いた前十字靱帯損傷膝の三次元運動解析村山　敬之 , 佐藤　卓 , 谷藤　理 36巻3号 , 2017年3月 , pp.240-247

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はじめに

靱帯損傷膝の運動を評価することは，運動の見地からみた靱帯の役割や，靱帯損傷による続発症の発生メカニズムを解明するうえで重要である。近年では解析技術の向上により，さまざまな手法で膝関節の三次元運動解析が行われ，靱帯損傷膝の運動評価にも用いられている。これまでにMRI 画像1)やradiostereometric analysis2)を用いた，三次元的な膝運動の評価が行われてきた。これらの手法では関節内の動態を詳細に評価できるが，各膝屈曲角度における静的な状態を評価するため，動的な運動の評価は不可能である。一方，point cluster法に代表されるmotion capture systemによる膝運動評価も行われている3)。同法では，スポーツなどにおけるダイナミックな運動を解析可能であるが，関節内の詳細な運動の評価は困難である。その他の三次元運動解析の手法として，人工膝関節全置換術（total knee arthroplasty；TKA）後の運動解析手法として用いられてきた3D/2Dレジストレーション法がある4)。同法は三次元骨モデルをX線透視像に投影して三次元運動解析を行うもので，スポーツ活動のようなダイナミックな運動の評価は困難であるが，関節内の詳細な運動を高い精度で動的に評価が可能である。これまでに前十字靱帯（anterior cruciate ligament； ACL）損傷膝の運動に対しても同法を適用して解析が行われてきた5)〜8)。しかし，それらの先行研究の多くはACL損傷例の非損傷側膝を健常コントロールとして評価しており，非損傷側膝の運動が損傷のない健常膝の運動と同様であるかは確認されていない。筆者らはこれまでに独自開発の3D/2Dレジストレーション法を用いて，ACL損傷例9)や健常膝10)の膝運動解析を行ってきた。本稿では筆者らの三次元画像を用いた運動解析の方法論と，それに基づいて得られたACL損傷例と健常例の運動解析結果を報告する。

予防･トレーニング　ACL損傷･再損傷予防へのアプローチ津田　英一 , 木村　由佳 , 苅田　祐希子 , 牧野　美里 , 石橋　恭之 36巻3号 , 2017年3月 , pp.248-254

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スポーツ傷害予防へのアプローチ

スポーツ傷害の発生にはさまざまな要因が関与するが，Bahrら1)が提唱するスポーツ傷害モデルでは，それらの要因を大きく3つに分類し，時間的要素も加味して説明している（図1）。まず1つ目は選手個人が有する内的因子であり，年齢，性別，身体特性，運動能力，スキルなどが含まれる。 2つ目はスポーツ活動中に選手が曝露される外的因子であり，プレー環境やルール，用具・防具が挙げられる。3つ目は傷害発生を誘発する場面への遭遇であり，受傷の引き金となるプレー，対戦相手からの干渉，その結果生じる姿勢や肢位の変化などである。これら複数の要因が重なったとき，つまり特定の内的因子を有した選手が，外的因子に曝露され，受傷頻度の高いプレー場面に遭遇した際に傷害が発生する。

予防･トレーニング　動作解析による受傷リスクとトレーニング効果の評価諸岡　孝俊 , 吉矢　晋一 36巻3号 , 2017年3月 , pp.255-262

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はじめに

膝前十字靱帯（anterior cruciate ligament； ACL）損傷は，直接的な外力による接触型の損傷と，着地動作や切り替えしなどのカッティング動作による非接触型の損傷に分けられ，約70 〜 80％が非接触型の損傷であるとされている1),2)。競技中のコンタクトプレーが要因というよりも，大多数が非接触型の損傷であるならば，傷害予防としての可能性があり，その損傷の危険因子とメカニズムを検証し，理解することは，傷害予防に繋がるものと考える3)。スポーツ傷害予防であるが，4つのステップへと段階を進む順序がある。 ①スポーツ傷害の発生率や重症度の程度を把握・認識。 ②スポーツ傷害の原因とメカニズムを解明すること。 ③損傷予防トレーニングの介入。 ④ 損傷予防トレーニングの効果を検証するために，続いて①の段階に戻る4)。以上の4つの傷害予防におけるステップのうち， ②にあたるACL損傷のメカニズムであるが，さまざまな報告から，膝関節外反角度および外反モーメントの増加が重要な危険因子の1つであると示唆されている。

治療のcontroversy　膝靱帯損傷に対する保存療法　適応と限界滝　正徳 , 木村　雅史 36巻3号 , 2017年3月 , pp.263-270

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はじめに

膝関節のなかでも大腿脛骨関節の靱帯損傷には，①前十字靱帯（anterior cruciate ligament； ACL）損傷， ② 後十字靱帯（posterior cruciate ligament；PCL）損傷，③内側側副靱帯（medial collateral ligament；MCL）損傷，④後外側支持機構（posterolateral corner ；PLC）損傷に大別される。現在，それぞれに治療指針は存在するが，日常診療においては定型的なマネージメントを行わない場面にも遭遇する。各靱帯損傷に対する保存療法の限界を知ることは，患者立脚型の治療を行うための重要な思考背景となりうる。本稿では膝靱帯損傷に対する保存療法の限界として，各々の靱帯単独損傷については関節安定性の回復程度を中心に，複合靱帯損傷においては患者満足度を中心に記述する。

治療のcontroversy　ACL再建術の最適化に関するcontroversy 吉矢　晋一 , 中山　寛 , 神頭　諒 36巻3号 , 2017年3月 , pp.271-276

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はじめに

前十字靱帯（anterior cruciate ligament；ACL）再建術の最終的な目標は，正常ACLの解剖と機能を再現することである。その目標を達成するために，過去にさまざまな基礎，および臨床研究がなされてきた。その結果，20 〜30年前と比べると，術式の改良が進み，手術成績も改善をした。しかし一方で，いまだ完全に正常な解剖・機能が再現されているわけではなく，問題点や課題も残っている。本稿では，ACL再建術の最適化に向けて，現時点での達成点と問題点について述べる。

治療のcontroversy　後十字靱帯損傷膝に対する治療アプローチ濱田　雅之 , 境　隆弘 , 小柳　磨毅 , 史野　根生 36巻3号 , 2017年3月 , pp.277-283

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病態

後十字靱帯（posterior cruciate ligament；PCL）損傷は，ラグビー，アメリカンフットボール，柔道といったコンタクトスポーツや交通外傷によく生じる外傷である。受傷のメカニズムとしては脛骨の後方亜脱臼による。膝から地面に落ちて膝関節屈曲位（足関節底屈位）にて下腿前面を打撲することや，下腿前面にタックルされることなどで生じる（図1）

治療のcontroversy　複合靱帯損傷に対する治療アプローチ中前　敦雄 , 安達　伸生 , 石川　正和 , 中佐　智幸 , 越智　光夫 36巻3号 , 2017年3月 , pp.284-289

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はじめに

膝複合靱帯損傷は，膝関節の主要靱帯のうち複数が同時に損傷を受けた状態であり，膝関節脱臼・亜脱臼を伴っていることがある。診察時に脱臼・亜脱臼を呈していなくても，膝複合靱帯損傷の受傷時には脱臼・亜脱臼は生じていたと考えられ，靱帯だけでなく膝関節周囲組織の広範な損傷を伴っていることが多い。少なくとも前十字靱帯（anterior cruciate ligament；ACL）と後十字靱帯（posterior cruciate ligament；PCL）の両方を損傷している場合は，一般的に重度複合靱帯損傷とよばれる。本稿では当科における治療アプローチを紹介するとともに，膝複合靱帯損傷に対する治療の問題点について考察する。

将来の治療　膝靱帯損傷における再生医療の応用松本　知之 , 美舩　泰 , 松下　雄彦 , 黒田　良祐 36巻3号 , 2017年3月 , pp.290-295

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はじめに

膝前十字靱帯（anterior cruciate ligament； ACL）損傷は，膝のスポーツ傷害のなかで最も高頻度に生じるものの1つであり，自然治癒能に乏しいために，損傷前安定膝の再獲得，後発する半月損傷・変形性関節症防止のために自家腱移植によるACL再建術を行うのが通常とされ，とりわけスポーツ復帰を切望する症例では必須とされている。近年の手術技術の著しい発展により，骨付き膝蓋腱，ハムストリング腱を用いた解剖学的再建術を行うことで損傷前の生理的・運動学的安定膝を獲得することが可能になっている1)〜3)。しかし一方で，力学的ストレスに耐えうる移植腱（特に骨－腱間結合）に成熟するまでに6 〜12カ月を要し，スポーツ復帰を妨げる主要因になっている。これらの背景により，早期復帰を目的に，早期に強度な骨－腱間結合治癒を獲得するための新たな手法の確立が待たれている。近年，腱・靱帯の再生・修復の分野においても， ①細胞，②成長因子，③担体を3本柱とする組織工学的手法を用いた治療応用への期待が高まっている。血管内皮増殖因子（vascular endothelial growth factor；VEGF），骨形成因子（bone morphogenic protein 2；BMP2）などの成長因子を用いた動物実験が行われ，その有用性が報告されているが，①血腫形成による靱帯脆弱性の問題， ②成長因子の至適濃度調整の問題，③コストパフォーマンスの問題などにより実用化されていない。また，骨髄間葉系幹細胞は成人幹細胞のなかで最も研究の進んだ，臨床実現性の最も高い細胞群であり，骨－腱間結合治癒に対する研究の報告も散見される4)。しかし，①腱・靱帯の骨化，腫瘍化，周囲組織との癒着，②骨髄採取時の侵襲，③費用，など解決すべき問題も多いのが現状である。本稿では，筆者らがこれまで取り組んできた靱帯損傷に対する血管由来幹細胞を用いた再生医療を紹介し，その臨床応用の可能性を考察する。

将来の治療　膝靱帯手術におけるナビゲーションの応用中川　匠 , 武冨　修治 36巻3号 , 2017年3月 , pp.296-301

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はじめに

膝靱帯手術に対するナビゲーションの応用は，その多くが前十字靱帯（anterior cruciate ligament； ACL）再建術を対象にして行われてきた。ACL再建術に対してナビゲーションを応用した最初の報告は1995年に遡り，2000年以降，多くの論文が出されている。当初はナビゲーションをACL再建術の際に大腿骨や脛骨の骨孔を正確に作製するために応用した報告が多かったが，近年はナビゲーションを膝関節の不安定性の定量的評価や術式間での比較などの生体力学的計測に応用した報告が増加している1）。

連載

これだけは知っておきたい、整形外科的徒手検査法(第15回)　下肢-股関節　Thomas test 日吉　優 , 帖佐　悦男 36巻3号 , 2017年3月 , pp.302-303

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イギリスの整形外科医Hugh Owen Thomas（1834 〜1891年）による“Thomas test”は，1878年に出版された彼の著書，『Diseases of the Hip, Knee, and Ankle Joints and their treatment：By a New and Efficient Method』で初めて記載されている。化膿性股関節炎の早期診断に有用である方法として紹介されたのが最初であり，坐骨神経痛などと鑑別するためのテストとして紹介されている。

整形外科の歴史を変えた偉人たち(第15回)　John William Goodfellow(1927-2011) 齋藤　知行 36巻3号 , 2017年3月 , pp.304-305

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Goodfellowは，“JWG”の愛称でよばれ，世界的に著名なイギリスの整形外科医であった。変形性膝関節症に対する人工膝関節単顆置換術（unicompartmental knee arthroplasty；UKA）にmobile bearingという新たな概念を導入し，Oxford Kneeを開発した。その優れた臨床成績から，UKAは世界的に拡大し，膝関節外科領域の発展に大きく貢献した。