医学のあゆみ 290巻8号 (2024年8月発行)

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特集　糖尿病の個別化食事療法を考える――糖質制限 vs. カロリー制限を超えて

はじめに佐藤　淳子 290巻8号 , 2024年8月 , pp.551-551

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　糖尿病診療における食事療法の在り方は，この10年大きく変わった．“糖質制限 vs. カロリー制限” の二項対立を認めた時期もあるものの，現在はこうした単純な構図にはおさまらない “個別化食事療法” の模索の時期と考えている．しかし，「個別化食事療法とはどういうものなのか」「どうやって実践したらよいのか」といった疑問にはまだ明確な答えが出ていない．すくなくとも実際の診療の現場では暗中模索の状況である．こうした状況を打破するための指針を得たいと思い，今回は6人（グループ）の先生方に原稿をお願いした．

糖尿病における食事療法の個別化 -――理論，ツール，そして技術佐々木　敏 290巻8号 , 2024年8月 , pp.552-557

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　患者は個別化指導を求めている．しかし，それは単に1人ずつ指導するという意味ではない．患者個人の生活習慣や食習慣を科学的・量的に把握し，それに対応した指導を行うことを意味する．本稿では，糖尿病における個別化食事療法に求められる要点を理論的に簡単にまとめたうえで，個別化食事療法を行うために必要なツールとそれを扱うために求められる技術について，簡易型自記式食事歴法質問票（BDHQ）を例として，概説することにした．

カーボカウントからみた糖質制限法とカロリー制限法川村　智行 290巻8号 , 2024年8月 , pp.558-563

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　カーボカウントは，糖尿病診療における炭水化物量を計算する血糖管理方法であることは広く周知されている．本稿では，約20年間，カーボカウントの普及に努めてきた筆者の経験から，カーボカウントの視点から糖質制限法とカロリー制限法を考察する．カーボカウントは当初，食品交換表を重視する先生方からの批判を受けた．それは，糖質制限法が受けてきた批判と同じである．血糖管理のうえでは，カロリー管理よりも摂取する糖質量の管理が簡便で有効であることは明確である．また糖質量を簡単に見積もることを目指してきたカーボカウントの運用は，糖質制限法を行ううえでも有用である．糖尿病の療養指導は個別化が重要とされている．血糖管理に有用なカーボカウントや糖質制限法と，体重管理や脂質異常，高血圧などを予防するための食事療法は，フォーカスが異なるので個々の患者に合わせて併用するべきである．

プレシジョン・ニュートリション -――糖尿病食事療法の個別化坂根　直樹 290巻8号 , 2024年8月 , pp.564-568

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　糖尿病薬物療法に比べ，糖尿病食事療法のエビデンスは乏しい．そのため，糖尿病食事療法の内容は一般的で曖昧な内容になりがちである．糖質制限や低脂肪食によるカロリー制限を比較した従来のランダム化比較試験は集団の平均値（食事療法に対する反応性）を示してはいるが，その反応性は幅広く，個別化はされていない．そこでプレシジョン・ニュートリション研究では，栄養遺伝学やバイオマーカーを用いて糖尿病食事療法の個別化を目指していたが，精度の低さや高価格であることが課題となっている．最近では，連続血糖モニターなどデジタルバイオマーカーも糖尿病食事療法の個別化研究に用いられるようになってきた．筆者らは機序計算モデルを用いて，糖尿病食事療法の個別化に成功した．そこで，本稿では最新のデジタルツインを用いた糖尿病食事療法の個別化についても言及する．

諸外国の食事摂取基準と栄養表示石見　佳子 , 東泉　裕子 , 瀧本　秀美 290巻8号 , 2024年8月 , pp.569-574

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　食事摂取基準（dietary reference intakes）は，健康な人々を対象とした食事計画や栄養評価のために用いる栄養素の基準値の総称であり，諸外国ではその国の公衆栄養事情に合わせて策定されている．一般的に，エネルギーについては推定エネルギー必要量が，栄養素については推定平均必要量（EAR），推奨量（RDA），目安量（AI），耐容上限量（UL）が設定される．一方，食品の栄養表示の基準となる栄養参照量は，食事摂取基準の推奨量から算出されることが多く，人々の適切な食品の選択に寄与している．また，最近では包装前面栄養表示（FOPNL）と健康との関連も報告されている．本稿では，諸外国の食事摂取基準と食品の栄養表示，ならびに国の健康施策や人々の健康との関連について解説し，わが国の課題についても考察した．

日本糖尿病学会の食事療法髙橋　徳江 290巻8号 , 2024年8月 , pp.575-580

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　日本糖尿病学会は糖尿病患者が食事療法を継続できるように，1965年に『糖尿病食事療法のための食品交換表』を発行した．初版での食事療法の原則は，適正なエネルギー，糖質量の制限，糖質・たんぱく質・脂質のバランスとビタミンおよびミネラルの適正な補給であったが，日本人の食生活の変化と食事摂取基準の改定に伴い，その内容も改訂を繰り返し，第7版では血糖コントロールをよくする食事として，炭水化物量を把握することが大切であるとの記載がなされている．食事に含まれる炭水化物の適正な配分を摂取エネルギーの50～60％とし，個別対応が求められている．この配分は病状や合併症の有無，年齢や食習慣などにも配慮して決めることが大切であり，2013年の日本人の糖尿病の食事療法に関する日本糖尿病学会の提言では，「極端な糖質制限食は長期的には腎症や動脈硬化の進行などが懸念され勧められない」とされている．

糖質制限と正常血糖ケトアシドーシス（euDKA） -――SGLT2阻害薬を使用する際の注意点門脇　聡 , 土田　由起 , 佐藤　淳子 290巻8号 , 2024年8月 , pp.581-586

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　ナトリウム/グルコース共役輸送体2（SGLT2）阻害薬は，血糖降下作用のほかにも体重減少や血圧低下などの作用を併せ持つ^1）．また心臓，腎臓などの臓器保護作用も期待できることから，近年，その処方量は増加傾向にある^2-5）．しかし，SGLT2阻害薬を内服している患者がインスリンを自己中断したり，感染症を併発した場合だけではなく，極端な糖質制限を行ったりした場合にも，ケトン体産生がさらに促進され，正常血糖ケトアシドーシス（euDKA）をきたすリスクが上昇する^6）．糖尿病食事療法の “個別化” が重要である一方で，薬物療法において適切な炭水化物摂取が欠かせない場合がある．本稿では，極端な糖質制限によりeuDKAを発症した症例報告とともに，SGLT2阻害薬を使用する際の注意点など文献学的考察を含めて紹介したい．

TOPICS　病理学

日本病理精度保証機構による外部精度評価畑中　佳奈子 , 鬼島　宏 290巻8号 , 2024年8月 , pp.587-588

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　病理診断における「内部精度管理」と「外部精度評価」は，免疫染色の普及でその重要性が認識された．免疫染色は病理診断補助のみならず，治療方針決定のバイオマーカー・コンパニオン診断に用いられ現在の診療において欠かすことはできない．本稿では，この免疫染色の外部精度評価の重要性から設立された日本病理精度保証機構に関し解説する．

TOPICS　神経内科学

脳内乳酸バイオセンサーLACCO（ラッコ）シリーズの開発那須　雄介 290巻8号 , 2024年8月 , pp.589-591

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古くて新しい分子，乳酸

　乳酸（lactate）は19世紀から知られる重要な代謝物質で，現代医学ではさまざまな疾患のバイオマーカーとして活用されている．一方，近年の研究結果から乳酸は体内でエネルギー源として再利用されたり，多彩な細胞現象を引き起こすシグナル分子として働くことがわかってきた．たとえば，神経細胞は周辺のグリア細胞（アストロサイト）から乳酸を取り込み，グルコースよりも乳酸を使ってその活動に要するエネルギーを賄うとするANLS（astrocyte-neuron lactate shuttle）仮説が提唱されている^1）．この乳酸の機能に関する再評価はアンデルセンの「みにくいアヒルの子」に喩えられ，乳酸動態の研究が非常に活発になってきている^2）．

連載　臨床医のための微生物学講座・Vol.21

マイコプラズマ大石　智洋 290巻8号 , 2024年8月 , pp.592-598

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◎マイコプラズマは自己増殖能を有する最小の微生物で，ヒトを含むさまざまな動物や昆虫，植物などから検出されており，これまでに数百種類の菌種が報告されている．ヒトに病原性を示すマイコプラズマとして，肺炎マイコプラズマ（Mycoplasma pneumoniae），マイコプラズマジェニタリウム（Mycoplasma genitalium），マイコプラズマ・ホミニス（Mycoplasma hominis），ウレアプラズマ（Ureaplasma urealyticum，Ureaplasma parvum）があり，本稿では，臨床に役立つその微生物学的特徴を中心に，臨床におけるトピックも含め，概説する．

連載　緩和医療のアップデート・Vol.16

精神症状（不眠，抑うつ，不安）エビデンスアップデート -――変遷：今や，第一選択は “非薬物” 治療の時代へ，そしてDX 大谷　弘行 290巻8号 , 2024年8月 , pp.599-604

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◎かつてわれわれは，がん患者の不眠，不安，抑うつ（中等度まで）に対して，薬剤の力を信じ向精神薬を処方してきた．しかし，時代は変わった．非薬物治療（心理社会的介入）が薬物療法よりも優れていることが，米国臨床腫瘍学会（ASCO）ガイドラインで明らかとなった．“不眠” に対しては，「フリップ・フロップ・スイッチ（シーソーモデル）」を意識したベンゾジアゼピン系睡眠薬ではない “非薬物治療” が求められる（「概日調節系」「恒常性調節系」「覚醒維持系」）．そして，“不安，抑うつ” に対しては，新時代を思わせる出来事として，スマートフォンを介した心理療法「解決アプリ」「元気アプリ」の研究が，腫瘍学領域のトップジャーナルである『Journal of Clinical Oncology』に掲載された．今後は，固定観念にとらわれない，認知行動療法などをベースとした “非薬物治療” の開発が求められる．さらに，ヨガ，催眠，音楽療法も選択肢である（ASCOガイドライン推奨の強さ：中）．

連載　自己指向性免疫学の新展開――生体防御における自己認識の功罪・Vol.8

RNA修飾破綻による自己指向性免疫応答吉永　正憲 290巻8号 , 2024年8月 , pp.605-609

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SUMMARY

　ウイルスなどに由来する外来のRNAは自然免疫系の活性化を誘導する主要な物質のひとつである．しかしながら，RNAは宿主にとっても必須の物質であり普遍的に存在することから，RNAの “自己” ・ “非自己” をどのように区別しているか理解することは免疫学的に重要な課題のひとつである．近年，内在性RNAの転写後にメチル化などのさまざまな修飾が付加されること，加えて，このような転写後修飾が自然免疫受容体による認識回避に重要な役割を果たすことが明らかになってきた．また，ヒトにおいて転写後修飾機構が破綻すると異常な自己指向性免疫応答につながることも報告されている．本稿では，代表的な転写後修飾機構であるキャップ構造，RNA編集およびm⁶Aメチル化修飾に焦点を当て，これらの機構が自己指向性免疫応答の回避に果たす役割について議論したい．

FORUM　死を看取る――死因究明の場にて・Vol.22

死因究明の実践⑤ 大澤　資樹 290巻8号 , 2024年8月 , pp.610-613

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交通死亡事故と賠償

　交通事故による死亡者数は，交通戦争とよばれた1970（昭和45）年の16,765人をピークに減少を続けており，2021（令和3）年度における警察庁が公表した24時間内死亡は2,636人となっている．道路環境の整備，安全運転教育の徹底，車の性能向上，救急体制の整備等，さまざまな要因が重なっての成果とされている．しかし，交通事故そのものは2022（令和4）年度で約30万件発生しており，後遺障害についての被害者加害者間の紛争は絶えない．交通死亡事故に関わる問題点はいくつもある．たとえば，運転中の病死については，突然死の項で取り上げた．他にも，高齢者のブレーキ踏み間違いや走行路の逆走といった運転操作ミスによる重大事故等のさまざまな論点がある．今回は，事故と死亡との因果関係について述べてみる．

FORUM　数理で理解する発がん・第14回

ライト・フィッシャーモデル中林　潤 290巻8号 , 2024年8月 , pp.614-617

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Point

●分子進化の中立説は，分子のレベルで進化という現象を見た場合，適応度を上げもしなければ下げもしない中立な突然変異が重要な役割を果たしていることを主張する．

●適応度に対して中立な変異が一体どうやって集団中で頻度を増やし，もともとあった野生型の遺伝子を置き換えることができるのだろうか．これを説明するのが，確率過程のライト・フィッシャーモデルである．

●今回はライト・フィッシャーモデルについて説明する．

FORUM　書評

『患者さんと家族のための乳房再建ガイドブック』（日本形成外科学会編）戸井　雅和 290巻8号 , 2024年8月 , pp.618-618

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　乳癌診療では，手術療法，放射線療法，薬物療法と，まずは命を救う・生存率を上げることが最重要視されるが，同時に，クオリティオブライフ（QOL）を下げない，治療による身体的・精神的なダメージを最小化し，整容性やアピアランスケアも十二分に考慮することが大切である．しかしながら，病気の進展により，あるいはリスク低減の観点から，乳房をすべて切除する術式を選択せざるをえないこともある．乳房全切除を行う際には，同時に乳房再建術について説明を行うことや，さまざまな再建の方策について紹介することを世界的な診療ガイドラインの多くが求めている．

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目次 290巻8号 , 2024年8月

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学会Information／次号の特集予告 290巻8号 , 2024年8月 , pp.619-619

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奥付 290巻8号 , 2024年8月 , pp.620-620

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基本情報

医学のあゆみ
290巻8号
(2024年8月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0039-2359 医歯薬出版

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