医学のあゆみ 285巻11号 (2023年6月発行)

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特集　MINOCAの病態・診断・治療

はじめに辻田　賢一 285巻11号 , 2023年6月 , pp.971-971

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　心筋梗塞（myocardial infarction：MI）の急性期死亡率は，緊急カテーテル治療を提供する虚血医の弛まぬ献身的努力により大きく低下してきた．一方で，トロポニンが陽性で急性心筋梗塞（acute myocardial infarction：AMI）が疑われるも，冠動脈造影にて責任病変と考えられる閉塞性冠動脈病変が認められない症例が少なからず存在し，冠動脈閉塞を伴わない心筋梗塞（MI with non-obstructive coronary arteries：MINOCA）とよばれ，世界的な注目を集めている．全国津々浦々，広く緊急冠動脈造影が施行される日本においては，より広く循環器内科医が認識しえる疾患群であり，日本循環器学会からもこのたび「2023年JCS/CVIT/JCCガイドライン　フォーカスアップデート版　冠攣縮性狭心症と冠微小循環障害の診断と治療」が発行され，MINOCA診療の標準化が試みられている．

ガイドラインにおけるMINOCAの位置づけ掃本　誠治 , 辻田　賢一 285巻11号 , 2023年6月 , pp.973-975

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　急性冠症候群（ACS）に対する緊急冠動脈造影の普及や高感度トロポニンによる診断技術の発展と相まって，冠動脈閉塞を伴わない心筋梗塞（MINOCA）の新たな概念が2012年に提唱された．2023年3月に日本循環器学会にて，「2023年JCS/CVIT/JCCガイドラインフォーカスアップデート版冠攣縮性狭心症と冠微小循環障害の診断と治療」が発表され，冠攣縮に関連する新たな疾患概念としてMINOCAの病態，疫学，診断について，わが国のガイドラインにはじめて記載されている．非閉塞性冠動脈疾患（MINOCA，INOCA）に対する関心が高まり，欧米でもガイドラインやステートメントが発表されている．

MINOCAのコンセプト・定義を理解する神戸　茂雄 , 安田　聡 285巻11号 , 2023年6月 , pp.977-981

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　心筋梗塞の診断基準を満たしながら冠動脈に器質的有意狭窄を認めない患者が一定数存在し，新しい疾患概念として冠動脈閉塞を伴わない心筋梗塞（MINOCA）が提唱されている．2013年にMINOCAという用語が提唱されてから10年の間にその無視できない罹患率，予後や生活の質への悪影響が明らかにされ，日米欧で診療指針が策定されるようになった．MINOCAの3大成因は心外表面冠動脈の器質的異常，心外表面冠動脈の機能的異常（冠攣縮），冠微小循環障害（CMD）で，これらが単独または種々の組み合わせでMINOCAを生じうる．MINOCAは冠動脈造影時点での暫定的な “working diagnosis” であり，その原因を精査して明らかにし，個々の症例に応じた最適な管理を実施することが予後改善に重要である．

外的環境要因によるMINOCAの発症リスク石井　正将 285巻11号 , 2023年6月 , pp.982-987

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　冠動脈閉塞を伴わない心筋梗塞（MINOCA）は，冠動脈造影で有意狭窄病変を認めないものの，急性心筋梗塞を呈する症候群である．今回，日本循環器学会から発刊された「2023年JCS/CVIT/JCCガイドライン　フォーカスアップデート版冠攣縮性狭心症と冠微小循環障害の診断と治療」でも，MINOCAの概念，診断，治療について触れられており，MINOCA診療の重要性は国内外問わず，ますます高まってきている．本稿では，MINOCAの一般的な疫学的特徴に加えて，日本ではあまり意識することが少ない大気汚染物質の曝露との関連について取り上げた．日常診療において，冠危険因子である生活習慣病への介入のみならず，大気汚染物質の曝露も危険因子のひとつとして認識し，患者へ啓発していくことが重要である．

血管内イメージから診るMINOCA 樽谷　玲 , 田中　篤 285巻11号 , 2023年6月 , pp.988-993

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　MINOCAは “冠動脈閉塞を伴わない心筋梗塞” と定義されるが，①暫定診断病名として用いられている場合と，②確定診断病名として用いられている場合の2パターンがあり，MINOCAと記載があってもその点に留意する必要がある．確定診断としてのMINOCAの原因として，冠動脈壁性状の異常によるもの，冠攣縮によるもの，冠微小循環障害によるものに大別されるが，軽度から中等度狭窄（狭窄度50％以下の狭窄）を有している症例も多くみられる．光干渉断層法（OCT）や血管内超音波（IVUS）を用いた報告では，MINOCA症例の約半数に冠動脈壁性状の異常があると報告されている．その形態は多岐にわたり，プラーク破裂，プラークびらん，石灰化結節，特発性冠動脈解離（SCAD），血栓などが報告されている．また冠攣縮によるMINOCAでは，非発作時においても特徴的所見として中膜の肥厚や，それに伴う歪な血管内腔形態を認めることが明らかにされ，その歪さを定量化し，誘発せずに攣縮部位を同定する試みもなされている．一方で，血管内イメージングから得られた情報を基にしたMINOCAに対する二次予防法については現在確立されておらず，今後，検討を行っていく必要がある．

MINOCAの画像診断尾田　済太郎 285巻11号 , 2023年6月 , pp.994-1000

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　暫定的（working diagnosis）冠動脈閉塞を伴わない心筋梗塞（MINOCA）の原因疾患を検索するにあたり，CTとMRIは重要な役割を果たす．CTは冠動脈病変だけでなく肺血栓塞栓症，大動脈解離などの非心臓疾患の診断も同時に行うことができる．最近ではMINOCA診療におけるCT遅延造影の有用性も報告されている．非虚血性心筋障害の評価においては，心臓MRIが各種ガイドラインで強く推奨されている．心臓MRIで除外すべき疾患として，心筋炎とたこつぼ症候群が特に重要である．また，心臓MRIでは真の心筋梗塞を診断することもできる．本稿では，MINOCA診療におけるCT，MRIの役割と鑑別疾患の画像所見について解説する．

MINOCAの治療・二次予防今仲　崇裕 , 石原　正治 285巻11号 , 2023年6月 , pp.1001-1004

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　冠動脈閉塞を伴わない心筋梗塞（MINOCA）の治療戦略を考えるためには，まずはMINOCAの原因となる疾患や病態を把握することが重要である．MINOCAは冠動脈造影で心外膜冠動脈に50％以上の狭窄病変を認めない心筋梗塞である．MINOCAの原因となる疾患や病態として，冠攣縮，冠微小循環障害，冠動脈の動脈硬化性粥腫のプラーク破綻，冠動脈血栓塞栓症，特発性冠動脈解離（SCAD）などがあげられる．各疾患や病態を基盤としたMINOCA患者に対する治療法に関する研究は少ないため，たとえば，冠攣縮が原因であれば冠攣縮のガイドラインに準じて，プラーク破綻が原因であれば閉塞性冠動脈疾患を有する心筋梗塞（MI-CAD）に対するガイドラインに基づいて治療や二次予防を行う．ただし，冠攣縮によってもプラーク破綻が起こることがあり，冠攣縮とプラーク破綻の両方がオーバーラップしていることがあることに注意が必要である．冠攣縮が原因の場合は，カルシウム拮抗薬が第一選択になる．

核医学ではINOCA・MINOCAはどう映る？松本　直也 285巻11号 , 2023年6月 , pp.1005-1009

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　冠動脈閉塞を伴わない心筋虚血（INOCA）は単一の疾患ではなく，冠動脈硬化，冠攣縮（心外膜側冠動脈，微小血管ともに），微小血管塞栓など，さまざまな病態が複合した疾患である．負荷心筋シンチグラフィ検査は，心外膜側冠動脈だけでなく500μm以下の微小血管を通過して心筋細胞に取り込まれたアイソトープのγ線カウントを画像化する検査であり，安静時と負荷時の血流差から心筋虚血を描出する検査である．PET/CT検査では同様の方法によって冠血流予備能の計測が可能であり，近年ではINOCA患者におけるリスク層別化も行われている．

INOCA/MINOCAと心不全的場　哲哉 , 仲野　泰啓 , 筒井　裕之 285巻11号 , 2023年6月 , pp.1010-1013

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　心外膜冠動脈の器質的狭窄病変に基づく冠動脈疾患は従来からよく認識されてきたが，冠動脈閉塞を伴わない心筋虚血（INOCA）および冠動脈閉塞を伴わない心筋梗塞（MINOCA）の存在とその病態に注目が集まっている．INOCAまたはMINOCAを基礎とした心筋虚血や心筋梗塞による左室機能障害は，心不全の原因となる．一方，心不全の原因疾患となる心筋症や左室肥大は，冠微小循環障害（CMD）を惹起することによってINOCA/MINOCAの原因となる．本稿ではINOCA/MINOCAと心不全の関係に焦点を当て，心不全診療におけるINOCA/MINOCAおよびCMDの重要性を議論する．

TOPICS　社会医学

医療イノベーションは “解決に値する” 課題の設定からはじまる -――医療機関が担いうる新しい社会的意義中川　敦寛 , 志賀　卓弥 , 冨永　悌二 285巻11号 , 2023年6月 , pp.1014-1016

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イノベーションは単一のシーズ展開・製品型からソリューション型にシフト

　医療イノベーションの定義を，「優れた科学的知見，テクノロジーにより日常臨床，広くは医療やヘルスケアにおける手段が何かしらの指標でよい方向に改善したこと」とすると^1），過去30年の間にイノベーションの起こし方は大きく変化した．近年，テクノロジーの進歩が加速する一方，少子高齢社会の進行に伴う医療費高騰，医療ヘルスケアを支えるさまざまな資源の減少など，社会課題は複雑化している．こうした背景もあり，ひとつの優れた科学的知見，シーズの開発を，研究者・研究室を軸にして進めるものでは，根源的，かつ効果的に課題を解決することが難しくなった．世界的にみても，多様な背景を持つ優秀な人材・集団が領域・組織をまたいで，“解決に値する” 課題に対して一定時間大きな資源を投入して共創（co-creation）する形をとるものが増加した．

TOPICS　疫学

サプリメントの有益性を問う大橋　瑞紀 , 矢野　裕一朗 285巻11号 , 2023年6月 , pp.1016-1017

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サプリメントの普及

　ビタミンやミネラルなどの栄養素の補給のために摂取されるサプリメントは，炎症や酸化ストレスを軽減することにより，これらに起因する循環器疾患やがんを減らすことが期待されてきた．

連載　救急で出会ったこんな症例――マイナーエマージェンシー対応のススメ・Vol.10

ギンナン中毒：身近な食べ物で中毒を起こすことがあるってご存じですか？ -――ギンナン，フキノトウ，タケノコ，ワラビ，ナツメグ大村　大輔 285巻11号 , 2023年6月 , pp.1018-1022

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◎ギンナン，フキノトウ，タケノコ，ワラビ，ナツメグ……これらはいずれも普段よく食べられている食物であるにもかかわらず，時に食中毒を起こす食物（有毒植物）である．日常よく用いられている食材のなかには，このように安全範囲が比較的狭く，食材としての配慮を怠ると死者がでる食品があることには注意を要する．今回は，比較的身近な食物のなかで，知らずに過量に摂取した結果中毒となり，比較的報告例も多い食物（有毒植物）について，筆者の経験したギンナン中毒の症例を中心に取り上げる．救急外来を受診する，消化器症状や中枢神経症状を呈している症例で原因不明な場合，問診によっては食事からこれらを疑うきっかけがあるかもしれない．本稿がそういった食中毒を疑う場合の参考になれば幸いである．

連載　医療システムの質・効率・公正――医療経済学の新たな展開

はじめに今中　雄一 285巻11号 , 2023年6月 , pp.1023-1023

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　人口減少社会が進み，生産年齢人口の割合も縮小し，財源や人的資源の確保が困難になっていくなか，医療システムの質，効率性，公正性を可視化し，医療システムの改革をより実効的にマネージし向上させていくことが求められる．さらに人々の健康の維持・向上を実現することが求められる．有限な資源，財源のもと，医療経済学はここに貢献していく必要がある．当シリーズでは，“基盤づくり” “評価と改善” “資源配分” “健康・QOLの社会づくりへ” という領域を立て，複雑な医療システム（健康・医療・介護システム）に貢献する研究の全体を俯瞰することを目指した．

連載　医療システムの質・効率・公正――医療経済学の新たな展開・Vol.1

医療システムの質・経済性今中　雄一 285巻11号 , 2023年6月 , pp.1024-1031

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Summary

　医療システムの質・効率性・公正性を守り向上していくためには，その実態をわかりやすく可視化することが鍵である．そのうえで，地域の視点で医療システムの諸要因を把握し，関係者が情報共有・協働していくことが求められるようになってきている．医療の効率性（同じ資金・資源でより高い質の医療をより多くの人に提供できるか），公正性（質の格差が生じていないか）の確保・向上を検討するうえでは，まず医療の質を把握する必要がある．日常診療における医療の質の把握において，患者のアウトカムの評価が重要となる．そこで，患者分類ごとに病院医療の質・経済性を計測し向上することを目指し，医療の質指標プロジェクト「QIP」を立ち上げ，調査・研究を進めた．本稿では，当研究室の取り組みを紹介しながら，医療システムの把握・改善に関する研究の経緯・現状と展望について述べる．

FORUM

病院で活躍する救急救命士の現状と将来像植田　広樹 , 田中　秀治 285巻11号 , 2023年6月 , pp.1032-1034

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救急救命士とは

　救急救命士は平成3（1991）年に医療国家資格として，重度傷病者といわれる急病やけが人が発生した場所から医療機関に搬送するまでの間に，必要に応じて二次救命処置までを施すプレホスピタルケア（病院前救護）のプロフェッショナルとして制度化された．以来30年が経過し毎年約3,000人が資格を取得し，令和4（2022）年3月31日現在で73,586人が救急救命士を取得している^1）．

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目次 285巻11号 , 2023年6月

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学会Information／次号の特集予告 285巻11号 , 2023年6月 , pp.1035-1035

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奥付 285巻11号 , 2023年6月 , pp.1036-1036

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基本情報

医学のあゆみ
285巻11号
(2023年6月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0039-2359 医歯薬出版

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