手術 78巻9号 (2024年8月発行)

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特集　ロボット支援肝胆膵外科手術における手術デバイスの選択とその使い方

特集扉齋浦　明夫 78巻9号 , 2024年8月

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［企　画］

齋浦明夫（順天堂大学肝胆膵外科）

Ⅰ．総論　1）ロボット支援手術の剥離操作における手術デバイスの選択と使い方井上　陽介 , 髙橋　祐 78巻9号 , 2024年8月 , pp.1435-1440

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2020年にロボット支援膵切除術が，2022年にロボット支援肝切除術が保険収載され，現在急速な勢いで両手術のロボットへの移行が全国で進められている。現在，学会でも内視鏡外科手術のセッションのほとんどがロボットの演題となっており，消化器外科領域でも最高難度と目される肝胆膵術式において，各施設での導入と経験に基づいた各方法論の考案と発信が相次いでいる。

Ⅱ．総論　2）ロボット支援手術の止血操作における手術デバイスの選択と使い方小薗　真吾 , 刑部　弘哲 , 木谷　嘉孝 , 末松　友樹 , 松本　萌 , 永川　裕一 78巻9号 , 2024年8月 , pp.1441-1447

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ロボット支援手術は，さまざまな臓器で保険適用となり，肝胆膵外科領域においても多くの術式で行われるようになった。ロボット支援手術では，高画質3Dカメラによる立体視や手振れを完全に排除した多関節機能を有する自由度の高い鉗子を利用して，繊細な手術操作が可能となるなどの利点がある一方で，ロボットアームの数が制限されることによる術野展開の難度上昇や限られたエネルギーデバイスのなかから最適なものを選択して手術操作を行うなどの工夫が必要となる。とくに肝胆膵外科領域の手術では大血管周囲での操作が必要であり，ひとたび出血をきたせば開腹下でも出血コントロールに難渋することがある。そのためロボット支援手術では適切なエネルギーデバイスを選択し，出血をきたさないようロボット支援手術ならではの丁寧な操作を心掛ける必要がある。また，出血時の対応には，適切なエネルギーデバイスの選択や使用する器具の準備が必要であり，その対処法をあらかじめ助手とシミュレーションをしておくことが的確な止血操作に必須と考える。

Ⅰ．総論　3）ロボット支援肝切除術の肝離断操作における手術デバイスの選択と使い方勅使河原　優 , 若林　大雅 , 贄　裕亮 , Federico　Gaudenzi , 若林　剛 78巻9号 , 2024年8月 , pp.1449-1456

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わが国では2022年4月にロボット支援肝切除が保険収載となった。ロボット支援肝切除の導入にあたっては，術者条件（表1）1）と施設規準・条件（表2，3）1, 2）を満たす必要があり，十分な準備が必要である。また，現時点ではロボット支援肝切除の保険点数は腹腔鏡下肝切除と同等であり，ランニングコストを考慮すると高額である。運用体制に関しても十分に検討したうえで導入する必要があると考える。

Ⅱ．各論　1）ロボット支援肝部分切除術濱口　雄平 , 西田　和樹 , 桂　隆介 , 山下　徳之 , 白井　久也 , 森　章 78巻9号 , 2024年8月 , pp.1457-1465

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わが国では，2022年4月から腹腔鏡下肝切除で保険収載されているすべての術式がロボット支援肝切除術（robot-assisted liver resection；RLR）においても保険適用となり1），RLRは多くの施設で急速に導入・普及している。当施設では2022年8月に第1例目のRLRを施行し，2023年12月までに22例のRLRを行ってきた。導入当初は，ロボット支援手術におけるデバイスの制限から肝離断に難渋したが，さまざまな試行錯誤を繰り返し，現在では安定した肝離断手技が定型化されたと考えている。

Ⅱ．各論　2）ロボット支援肝亜区域切除術林　洋光 , 北野　雄希 , 伊東山　留美 , 耕　佳徹 , 谷崎　卓実 , 馬場　秀夫 78巻9号 , 2024年8月 , pp.1467-1474

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腹腔鏡下高難度肝切除は2016年に保険収載されたが，腹腔鏡下肝切除では動作制限・縫合操作の困難性，視野の不安定性などの限界もあり，その技術的ハードルは高く，専門的施設でのみ行われているのが現状である。ロボット支援肝切除はわが国では2011年にWakabayashiら1），加藤ら2）が最初に報告し，2022年4月より施設基準を定めて，保険診療が開始された。ロボット支援手術は7自由度の多関節機能，手ぶれ防止機能，高画質，3D画像，fireflyモードなどの機能による安定した高画質視野での精緻な操作が可能で，これらロボットの機能的利点を十分に利用することで，ロボット支援肝切除は腹腔鏡下肝切除とくに高難度（解剖学的）肝切除での技術的困難性や欠点を補完することが期待される3）。

Ⅱ．各論　3）ロボット支援片肝切除術工藤　雅史 , 後藤田　直人 78巻9号 , 2024年8月 , pp.1475-1481

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ロボット支援手術は当初泌尿器科および婦人科領域で目覚ましい発展を遂げ，2018年4月より食道・胃・直腸といった消化管外科領域における悪性腫瘍手術で保険収載がなされた。一方，肝胆膵領域でも2022年度の診療報酬改定でロボット支援肝切除が保険適用となった。多関節機能を有し，安定した手術視野のなかで繊細な手技を行うことが可能であるロボット支援肝切除に対する期待は大きい。

Ⅱ．各論　4）ロボット支援膵体尾部切除術森　康介 , 渋谷　和人 , 村主　遼 , 平野　勝久 , 白井　祥睦 , 藤井　努 78巻9号 , 2024年8月 , pp.1483-1489

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2022年に発刊された膵癌診療ガイドラインにおいて，腹腔鏡手術やロボット支援手術などの低侵襲膵体尾部切除が，条件付きではあるが「行うことを提案する（弱く推奨する）」という文言で追加記載された1）。

Ⅱ．各論　5）ロボット支援膵頭十二指腸切除術─SMA first approachにおけるバイポーラカットの使い方森本　守 , 松尾　洋一 , 村瀬　寛倫 , 加藤　知克 , 齊藤　健太 , 瀧口　修司 78巻9号 , 2024年8月 , pp.1491-1500

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悪性腫瘍に対する膵頭十二指腸切除術（pancreatoduodenectomy；PD）の手術手技は，切除断端陰性を達成することを目的としてきた。近年では，門脈（portal vein；PV）や上腸間膜静脈（superior mesenteric vein；SMV）への浸潤に対する切除再建手技の安全性は確立されてきたが，上腸間膜動脈（superior mesenteric artery；SMA）への浸潤に対する合併切除は，合併症率や死亡率の上昇にもかかわらず生存率の明らかな改善を認めないため，現在ではきわめて限定的である1, 2）。

Ⅱ．各論　6）ロボット支援先天性胆道拡張症手術伊地知　徹也 , 蔵原　弘 , 山崎　洋一 , 川﨑　洋太 , 又木　雄弘 , 大塚　隆生 78巻9号 , 2024年8月 , pp.1501-1506

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先天性胆道拡張症は総胆管を含む肝内外の胆管が拡張する形成異常であり，膵・胆管合流異常を伴うことで胆汁と膵液の流出障害，逆流などをきたし，発癌を含んだ肝・胆道・膵にさまざまな病態をもたらす。現在，形態的な分類はAlonso-Lejの分類1）を基本として戸谷分類2）が広く用いられており，実際の手術となるのは戸谷Ⅰ型，ⅣA型が多い。拡張胆管にと胆囊には高率に癌が発症するため，診断がついた時点で切除の適応があり，拡張胆管の予防的切除術と発癌の誘因となる胆汁と膵液合流を避けるための分流手術が施行されている。

手術手技

S6領域が中肝静脈にドレナージされている症例における腹腔鏡下肝前区域切除での工夫山本　有祐 , 蘆田　良 , 生駒　久視 , 森村　玲 , 今村　泰輔 , 大辻　英吾 78巻9号 , 2024年8月 , pp.1507-1516

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肝前区域切除では，とくに右肝静脈沿いの解剖学的変異が多く1, 2），解剖学的特徴を把握して手術を行うことが重要である。肝S6領域の流出路は多くの症例では右肝静脈（right hepatic vein；RHV）であるが，肝S6領域がS5を貫通して中肝静脈（middle hepatic vein；MHV）へ合流する静脈枝（V6-5 MHV枝）で還流される症例があることが報告されている3-5）。このような症例では，Rex-Cantlie line先行離断時にV6-5 MHV枝のMHV合流部を先行離断した場合，right intersectional plane離断時にS5-6領域がうっ血することで出血量が増加し肝離断に難渋する可能性がある。また，right intersectional planeのS5-6間離断時にV6-5 MHV枝の末梢枝が離断面と直交する形で出現する。術前からV6-5 MHV枝がS5-6間に出現することを把握していないと，これをRHVの末梢枝と誤認し，V6-5 MHVを露出する形で肝離断を進めていき，right intersectional planeから逸脱して肝離断を進めてしまう危険性を伴う。また，V6-5 MHV枝を有する症例では，右肝門およびright intersectional planeにさまざまな解剖学的破格を伴うことが多い2）。とくに拡大視効果で常時術野を俯瞰できない腹腔鏡手術において，右肝門操作およびright intersectional planeの離断を要する肝前区域切除では注意を要する。

Cranio-dorsal approachによる腹腔鏡下肝左葉切除の定型化上野　昌樹 , 川井　学 78巻9号 , 2024年8月 , pp.1517-1524

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肝左葉切除は，中肝静脈（middle hepatic vein；MHV）を残肝側離断面に露出することで，完遂される。開腹下では術者視線の関係上，肝腹側表面をカントリー線上で尾側から頭側へ向かって，“open a book”といった感じで肝離断が進められる。このため，MHVは末梢から中枢側へ向かって露出していくのが通常となる。一方，内視鏡外科手術では，開腹手術で得ることのできない視野軸をもたらすことが可能である。

肝門部領域胆管癌に対する血管合併切除・再建を伴う左系肝切除における工夫：Liver-transection first approach 石井　隆道 , 奥村　晋也 , 小木曾　聡 , 内田　洋一朗 , 伊藤　孝司 , 波多野　悦朗 78巻9号 , 2024年8月 , pp.1525-1530

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胆管癌手術の目的は肝実質を切除することではなく，胆管を切除することであるが，肝門部領域胆管癌に対する手術はしばしば大量肝切除を必要とする。そのため術後肝不全は最も留意するべき合併症であり，時に致命的になる。

食道切除術における十二指腸瘻作製法木下　裕光 , 角田　茂 , 錦織　達人 , 奥村　慎太郎 , 久森　重夫 , 小濵　和貴 78巻9号 , 2024年8月 , pp.1531-1537

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食道切除術後の経腸栄養の重要性は広く認識されており，後縦隔経路で胃管再建した際には多くの施設で空腸瘻が選択されている。しかし，食道切除術後の空腸瘻造設に起因する術後合併症についても認知されている1）。当科からも，5年間で12％の患者が術後腸閉塞を発症し，そのうち約半数が手術を要したことを報告した2）。術後腸閉塞リスクの少ない栄養経路作製は解決すべき課題である。

食道癌術後乳糜胸水に対する手術治療戦略上野　正紀 , 大倉　遊 , 下山　勇人 , 小川　雄介 , 藤澤　顕徳 , 宇田川　晴司 78巻9号 , 2024年8月 , pp.1539-1544

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食道癌切除後の乳糜胸水は比較的少ない合併症であるが，確立された治療法がなく，管理に難渋することが多い。適切な管理ができない場合には死亡することもまれではないと言われてきた。当院の検討では食道癌手術に際しての乳糜胸のリスク因子としては，術前治療，術中輸液量，胸管切除が挙げられる。治療に際しては症例ごとに病態をみて，適切なタイミングと方法で治療を選択することが必要である。

完全頭側アプローチによるロボット支援結腸右半切除石田　隆 , 鶴田　雅士 , 田村　卓也 , 星本　相淳 , 篠田　昌宏 , 板野　理 78巻9号 , 2024年8月 , pp.1545-1551

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わが国における大腸癌に対するロボット支援手術は，2018年4月に直腸癌，2022年4月に結腸癌が保険収載されて以来，急速に普及している。

当院におけるde novo L型ヘルニアの治療戦略の定型化について杉下　敏哉 , 趙　明浩 , 樋口　亮太 , 片桐　聡 , 新井田　達雄 78巻9号 , 2024年8月 , pp.1553-1560

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腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術の手術件数は近年急速に増加している。しかし，その再発率は日本内視鏡外科学会の2018年の集計では前回の2013年度と比較してやや低下してきているものの，前方アプローチに比較するといまだかなり高いと思われる。この再発率の原因の1つとして早川らは，外鼠径ヘルニアのなかでも腹膜鞘状突起の開存に由来しない特殊なタイプのヘルニアであるde novo型ヘルニアを挙げており，その認識が重要としている。とくにTAPP法ではこのde novo型ヘルニアを認識することが非常に重要であり，この概念を認識せずにヘルニア囊を処理すると精管，血管損傷，膀胱損傷を起こしたり，滑脱した脂肪組織を見落としたりすることによる再発のリスクがある1-3）。

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手術
78巻9号
(2024年8月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0037-4423 金原出版

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