手術 77巻11号 (2023年10月発行)

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特集　内視鏡下大腸手術における術中トラブル対応と開腹移行

腹腔鏡下虫垂切除術：術中トラブル対応と開腹移行今泉　佑太 , 衛藤　謙 77巻11号 , 2023年10月 , pp.1569-1574

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虫垂炎は急性腹症のなかで最も多い疾患であり，虫垂切除術は若手外科医の入門手術とされてきた。近年では腹腔鏡手術が行われることが多く，また，炎症急性期を抗菌薬投与により保存的に加療し，炎症が落ち着いたタイミングで二期的に手術を行うinterval appendectomyも広く行われている1）。腹腔鏡手術は腹腔内全体を観察可能であり，拡大視効果による正確な解剖把握ができ，出血や副損傷のリスクも減少すると報告されている2）。しかし，炎症性変化が強い虫垂炎の手術では，周囲臓器の剝離に伴う副損傷や意図しない出血に対する対応など，さまざまなトラブルが生じる可能性が高い。

開腹手術を要する虫垂炎山田　岳史 , 松田　明久 , 吉田　寛 , 武田　幸樹 , 高橋　吾郎 , 岩井　拓磨 77巻11号 , 2023年10月 , pp.1575-1581

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WSES（World Society of Emergency Surgery）のガイドラインには，虫垂炎に対する腹腔鏡手術は開腹手術と比較して，術後疼痛が少なく，手術部位感染（surgical site infection；SSI）発症率が低く，入院期間が短く，仕事に復帰できるまでの期間が短く，総コストが少なく，quality of life scoreが良好であると記載されている1）。しかし，虫垂炎の重症度や併存症により開腹手術を選択すべき症例がある。

腹腔鏡下結腸右半切除術：術中トラブル対応と開腹移行大木　悠輔 , 惠木　浩之 , 秋田　聡 , 杉下　博基 , 石丸　啓 , 高木　健次 77巻11号 , 2023年10月 , pp.1583-1588

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結腸癌に対する腹腔鏡手術，ロボット支援手術が増加しており腹腔鏡下結腸右半切除術は定型化されている施設が多い。上行結腸癌・肝彎曲部癌あるいは炎症性腸疾患に対して結腸右半切除術を行うことが多いが，結腸右半切除術は授動範囲が広範囲に及ぶこと，十二指腸と結腸間膜が癒合していることから授動の際に間膜内に転移リンパ節浸潤が見られる場合では十二指腸や膵臓を損傷する可能性がある。また，右半結腸切除のリンパ節郭清は上腸間膜静脈（superior mesenteric vein；SMV）に沿って行い，Henle静脈幹からの結腸枝を確実に処理する必要がある。動脈と比較し静脈は血管壁が薄く止血に難渋することがあり，出血のコントロールができない場合には開腹へ移行し直視下に止血する必要もある。

腹腔鏡下S状結腸切除術：術中トラブル対応と開腹移行大塚　幸喜 , 廣　純一郎 , 稲熊　岳 , 辻村　和紀 , 須田　康一 , 宇山　一朗 77巻11号 , 2023年10月 , pp.1589-1596

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1992年に国内ではじめて大腸癌に対する腹腔鏡手術が導入され，先駆者たちの技術の伝承や新規腹腔鏡デバイスの進歩などにより，今や腹腔鏡下大腸癌手術（LAP）は国内の全大腸癌手術の約6割以上に行われるようになっている。また，国内で行われた大規模ランダム化比較試験JCOG0404試験においては，主要評価項目である開腹大腸癌手術に対するLAPの5年全生存率の非劣性は証明されなかったものの，両群ともに90％を超える同等の長期成績1）であったことから，進行結腸癌に対するLAPは外科治療の1つの選択肢となった。さらに，同試験においてLAPの開腹移行率が5％（29 / 529）であり，また，術後合併症に関しても良好な成績が報告されLAPの安全性も証明された。

開腹手術を選択すべき結腸癌症例と手技のポイント髙雄　美里 , 川合　一茂 77巻11号 , 2023年10月 , pp.1597-1604

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大腸癌手術において腹腔鏡手術が開腹手術と同等の腫瘍学的根治性を得られるか否かについてはいまだ結論が出ていない。日本のJCOG0404試験1）をはじめ，欧米のCOST trial2），COLOR trial3），CLASICC trial4）など，いくつかの腹腔鏡下大腸手術と開腹手術を比較する第Ⅲ層試験がこれまで行われたが，いずれも短期成績では腹腔鏡手術が優れるものの，長期成績では腹腔鏡と開腹の同等性がほとんどの試験で証明されていない。ただ，術後の創痛の低減や在院日数の短縮に腹腔鏡手術がきわめて有用であることから，わが国における腹腔鏡手術は近年急速に普及し，日本内視鏡外科学会によるアンケート調査によれば，2019年には大腸癌症例の約80％が腹腔鏡で行われているのが現状である。しかし，癌治療において最も重要なのは長期予後であることは論をまたず，腹腔鏡手術では断端陽性になる可能性が高いケースなど，腫瘍学的安全性が保てないと考えられる場合には腹腔鏡手術にこだわらず開腹手術を選択すべきである。

腹腔鏡下低位前方切除術：術中トラブル対応と開腹移行山本　聖一郎 , 茅野　新 , 宮北　寛士 , 大宜見　崇 , 亀井　佑太郎 , 間室　奈々 77巻11号 , 2023年10月 , pp.1605-1611

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日本内視鏡外科学会の第16回アンケート調査（2020年，2021年）の結果が公表されており，2018年以降は小腸，大腸疾患に対しての内視鏡外科手術症例数は若干の増減はあるがほぼ横ばいで，良性疾患1.9～2.1万件／年，悪性疾患3.5～3.8万件／年となっている1）。そのなかで偶発症，術中トラブルとして，開腹止血を有した出血，腸管損傷，他臓器損傷，高度の癒着，器械の不具合が集計されている。これらはいずれも術中に適切に対応する必要があることはいうまでもないが，トラブルシューティングをあらかじめトレーニングすることは難しく，手術に対応しているチームの手術経験，チーム力で対処するしかない。

ロボット支援下低位前方切除術：術中トラブル対応と開腹移行野口　竜剛 , 山口　智弘 , 向井　俊貴 , 日吉　幸晴 , 長嵜　寿矢 , 秋吉　高志 77巻11号 , 2023年10月 , pp.1613-1619

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わが国におけるロボット支援手術（以下，ロボット手術）は，2018年4月に直腸切除・切断術に対して，2022年4月に結腸悪性腫瘍に対して保険適用となり，実施件数が増加した。ダビンチXiサージカルシステム（インテュイティブサージカル）を用いたロボット手術（ダビンチ手術）は，3DHD（三次元高解像度）画像を約10倍に拡大したカメラを使用し，モーションスケーリング機能や手振れ補正機能を有した多関節鉗子を使用する，などの利点を有する。開腹手術や従来型の腹腔鏡手術より手術部位の細かな解剖まで見やすくなり，正確で繊細な手術が行えるとして期待されている。

開腹手術を選択すべき直腸癌症例と手技のポイント金光　幸秀 , 塚本　俊輔 , 森谷　弘乃介 , 高見澤　康之 77巻11号 , 2023年10月 , pp.1621-1631

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直腸癌手術ではTME（total mesorectal excision）の質が最も重要な予後因子の1つであるが，TMEに関する海外のランダム化比較試験（randomized controlled trial；RCT）では，開腹手術，腹腔鏡手術の優劣はcontroversialである。MRC-CLASSIC1），COLOR Ⅱ2），COREAN試験3）では差は認められなかった。

手術手技

ロボット支援下噴門側胃切除術における再建法─食道残胃手縫い吻合（背枕法）の手技と利点齋藤　正樹 , 佐川　弘之 , 藤田　康平 , 伊藤　直 , 小川　了 , 瀧口　修司 77巻11号 , 2023年10月 , pp.1633-1641

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噴門側胃切除術は多くの施設でその適応範囲を拡げて実施され，その有効性が見直されてきた。しかし，術後の逆流性食道炎と体重減少が問題の1つとして挙げられてきた。これまでに観音開き法（上川法）1），modified SOFY法2）に代表される逆流防止機構を兼ね備えた食道残胃吻合法が考案され，広く実施されてきた。その反面，同吻合手技は複雑な面や多くのpitfallも存在する。

挟み撃ち法による腹腔鏡下横行結腸切除術の定型化と有効性について神田　修平 , 森　友彦 , 山崎　伸悟 , 塩見　慶 , 加藤　滋 , 松尾　宏一 77巻11号 , 2023年10月 , pp.1643-1649

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近年，低侵襲手術として腹腔鏡手術，ロボット支援手術が広まっている。しかし，2022年版の大腸癌治療ガイドラインによると，横行結腸癌に対する腹腔鏡手術の有効性は十分に確立されていない1）。その理由としては，解剖学的特性による支配血管根部周囲の郭清手技の難度が高いとされるからである。とくに，安全な膵前面の剥離，血管分岐バリエーションへの対応には，術者の習熟度が必要である。

下部直腸腫瘍に対する肛門温存プルスルー変法盛　真一郎 , 田辺　寛 , 和田　真澄 , 黒島　直樹 , 馬場　研二 , 大塚　隆生 77巻11号 , 2023年10月 , pp.1651-1656

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下部直腸腫瘍に対する内肛門括約筋切除術や超低位前方切除術などの肛門温存手術では，吻合部保護のためにしばしば一時的人工肛門造設を行うことがある。しかし，この際に人工肛門造設関連合併症が加わり，全術後合併症率が高くなることが報告されている1-4）。

同部位でのストーマ再造設の工夫吉松　和彦 , 田中　宏典 , 伊藤　嘉智 , 荒木　しのぶ , 藤原　由規 , 上野　富雄 77巻11号 , 2023年10月 , pp.1657-1662

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直腸癌に対する術前治療や腸閉塞解除目的に造設された双孔式ストーマを閉鎖し，二期的に単孔式ストーマを再造設することがある。双孔式ストーマが横行結腸や回腸で造設されていた場合には，永久ストーマとして造設するS状結腸を用いた単孔式ストーマは，双孔式ストーマの造設部位と異なることが多いため，新しい部位に造設可能である。しかし，最初の双孔式ストーマが左下腹部のマーキング位置に造設されていた場合，再造設後のストーマ合併症軽減を目的に腹膜外経路を用いて同部位への再造設を検討する必要がある1）。その場合，ストーマ経路となっている腹壁や皮膚はある程度の容量が欠損することになり，同部位へのストーマ再造設には工夫が必要となる。

下右肝静脈を温存した右肝静脈切離を伴う肝前区域＋S7切除術志智　俊介 , 折茂　達也 , 武冨　紹信 77巻11号 , 2023年10月 , pp.1663-1666

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肝前区域を中心とした大型腫瘍に対する切除において右肝静脈（right hepatic vein；RHV）の切除が必要な場合，通常は肝右葉切除術が選択される。しかし，肝予備能や残肝容量の関係で肝右葉切除が困難な場合がある。そのような症例の場合，肝予備能が許せば通常は門脈塞栓術後の肝右葉切除が適応されるが，下右肝静脈（inferior right hepatic vein；IRHV）が発達する症例では，IRHVの灌流領域を温存する肝前区域＋S7切除も選択肢となり得る。肝前区域＋S7切除術について実際の症例を提示し，概説する。

手術症例報告

術前3D-CTにより肺静脈亜型を有する食道癌に対して縦隔鏡下に気管分岐部郭清を安全に完遂した2例井上　博之 , 藤原　斉 , 塩﨑　敦 , 小西　博貴 , 大辻　英吾 77巻11号 , 2023年10月 , pp.1667-1672

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肺静脈亜型は多岐にわたり，食道癌の手術において気管分岐部リンパ節郭清時に大出血の危険性がある。今回，術前3D-CTでのシミュレーションにより，肺静脈亜型を有する食道癌症例に対して，縦隔鏡下に気管分岐部リンパ節郭清を安全に完遂した2例を経験したので報告する。

腹腔鏡下噴門側胃切除における食道残胃吻合トラブルを腹腔鏡下に修復した1例松下　大輔 , 有上　貴明 , 下之薗　将貴 , 鶴田　祐介 , 佐々木　健 , 大塚　隆生 77巻11号 , 2023年10月 , pp.1673-1676

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これまで胃上部の早期胃癌に対する噴門側胃切除術は，条件付きの縮小手術の位置付けであったが，現行の胃癌治療ガイドライン第6版（2021年7月改訂）では体上部早期胃癌に対する定型手術として取扱われており，リンパ節郭清範囲明記もなされている。腹腔鏡手術が普及した現在では腹腔鏡下噴門側胃切除（laparoscopic proximal gastrectomy；LPG）も条件付き推奨を得ている。

外腸骨血管浸潤を伴う側方リンパ節転移の直腸NETに対して計画的に二期的な低侵襲手術を行った1例渡邉　武大 , 髙橋　玄 , 市川　亮介 , 横山　泰孝 , 田端　実 , 坂本　一博 77巻11号 , 2023年10月 , pp.1677-1682

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消化管NET（neuroendocrine tumor）は直腸に好発し，その発生率は55.7％と報告されている。そのなかでも80％の症例は歯状線より10 cm以内の下部直腸に発生すると言われている1）。直腸NETの病変の発育は緩徐である一方で，早期よりリンパ節転移や肝転移をきたすことが知られている1）。しかし，側方リンパ節転移を認める直腸NETは比較的まれである。

腹腔動脈起始部狭窄を有する膵頭部領域癌に対して膵頭十二指腸切除を行った2例竹内　琢朗 , 友國　晃 , 小松　久晃 , 本告　正明 77巻11号 , 2023年10月 , pp.1683-1687

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腹腔動脈起始部の狭窄や閉塞をきたしている症例では，肝血流が上腸間膜動脈から膵十二指腸アーケードを介して供給されている場合がある。こうしたケースに対して膵頭十二指腸切除（pancreaticoduodenectomy；PD）を行う場合，肝血流を確保するために適切な術式を検討することが肝要となる。今回，腹腔動脈起始部狭窄を伴った膵頭部領域癌の切除において異なる術中対応をした2症例を経験したので報告する。

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目次 77巻11号 , 2023年10月

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読者アンケート 77巻11号 , 2023年10月 , pp.1620-1620

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正誤表 77巻11号 , 2023年10月 , pp.1632-1632

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投稿規定 77巻11号 , 2023年10月 , pp.1642-1642

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次号予告 77巻11号 , 2023年10月 , pp.1650-1650

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バックナンバーのご案内 77巻11号 , 2023年10月 , pp.1688-1688

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特集企画「公募」のお知らせ 77巻11号 , 2023年10月 , pp.1688-1688

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手術
77巻11号
(2023年10月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0037-4423 金原出版

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