手術 77巻10号 (2023年9月発行)

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特集　ラパコレを再考する―腹腔鏡下胆嚢摘出術をマスターするために

安全な腹腔鏡下胆囊摘出術を目指して─問題となる破格と認識すべきランドマーク大澤　高陽 , 小松　俊一郎 , 倉橋　真太郎 , 松村　卓樹 , 深見　保之 , 佐野　力 77巻10号 , 2023年9月 , pp.1445-1449

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腹腔鏡下胆囊摘出術（laparoscopic cholecystectomy；LC）は消化器外科手術のなかで最も広く施行されている術式の1つであり，胆囊結石症や胆囊炎などの標準術式として定着している。しかし，日本内視鏡外科学会のアンケート調査をみると，LCにおける胆管損傷の割合は黎明期に比べると減少傾向ではあるものの，2021年でも約0.4％と例年同様の数値であり，明らかな改善はみられなかった。

急性胆囊炎に対する胆囊ドレナージ平川　徳之 , 山本　健治郎 , 土屋　貴愛 , 向井　俊太郎 , 祖父尼　淳 , 糸井　隆夫 77巻10号 , 2023年9月 , pp.1451-1456

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急性胆囊炎は「胆囊に生じた急性の炎症性疾患」と定義され，日常診療で比較的頻繁に遭遇する緊急性の高い消化器系疾患の1つである1）。原因の多くは胆石に起因するが，そのほかとして，胆囊の血行障害，化学的な傷害，細菌，原虫，寄生虫などの感染，膠原病，アレルギー反応など多彩な要因が発症に関与する1）。

腹腔鏡下胆囊摘出術における術中イメージング江口　真平 , 山本　匠 , 宮下　正寛 , 上西　崇弘 , 石沢　武彰 77巻10号 , 2023年9月 , pp.1457-1462

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内視鏡外科手術手技の進歩に伴い，高度炎症を伴う胆嚢炎や総胆管結石合併症例などでも腹腔鏡下胆嚢摘出術が選択されるようになった。しかし，それらの症例では胆嚢周囲の解剖学的位置関係の同定が困難な場合も多く，胆道損傷を含めた合併症の報告も散見される1）。胆嚢管と誤認して総胆管や総肝管を切断してしまい，損傷を修復したとしても術後胆管狭窄をきたした場合には患者に繰り返す胆管炎などの苦痛を強いることもある2）。そこで，安全に手術を完遂するために術中胆道造影は解剖学的位置関係の把握に加え，術中胆管損傷の回避に有用とされている。われわれの経験をもとに術中イメージについて述べる。

はじめての腹腔鏡下胆囊摘出術にあたっての留意点─指導者の立場から黒木　保 , 岡本　辰哉 , 福井　彩恵子 , 池田　貴裕 , 北里　周 77巻10号 , 2023年9月 , pp.1463-1467

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腹腔鏡下胆囊摘出術（laparoscopic cholecystectomy；LC）は消化器外科領域において若手外科医が初めての術者として臨む術式の1つである。研修医を含めた若手外科医の術者としての経験は重要な教育の一環であるが，手術の質を担保することは指導者にとって当然の責務である。

定型的腹腔鏡下胆囊摘出術─基本手技のコツと工夫上野　義智 , 武原　悠花子 , 徳田　和憲 , 花岡　潤 , 渡邊　常太 , 大谷　広美 77巻10号 , 2023年9月 , pp.1469-1475

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腹腔鏡下胆囊摘出術は消化器外科医にとっては一般的な手術であり，各施設によって小さな違いはあるもののその手技はおおむね標準化されていると思われる。本稿では，定型的な腹腔鏡下胆囊摘出術の基本手技について，当院で行っている工夫やコツを交えながら解説する。

層を意識した緊急腹腔鏡下胆囊摘出術高橋　崇真 , 金岡　祐次 , 前田　敦行 , 高山　祐一 , 青山　広希 , 細井　敬泰 77巻10号 , 2023年9月 , pp.1477-1484

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急性胆囊炎は腹部救急疾患のなかで最も多い疾患の1つであり，適切な治療（手術）を迅速に行うことが非常に重要である。当院では急性胆管炎・胆囊炎診療ガイドラン2018（以下TG18）1）により分類される軽症急性胆囊炎（GradeⅠ），中等症急性胆囊炎（GradeⅡ）に対しては，パフォーマンスステータスが0か1の患者全症例に診断翌日までに緊急腹腔鏡下胆囊摘出術（emergent laparoscopic cholecystectomy；Emergent LC）を施行している。

困難症例（difficult gallbladder）に対する腹腔鏡下胆囊摘出術砂川　宏樹 , 照屋　妹奈 , 林　圭吾 , 小倉　加奈子 , 石野　信一郎 , 卸川　智文 77巻10号 , 2023年9月 , pp.1485-1493

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腹腔鏡下胆囊摘出術（以下，ラパコレ）は消化器外科領域で最も多い手術の1つであり，かつ多くの腹腔鏡手術の基本となっている。対象疾患として胆石症が主であるが基本的に症候性の場合に手術適応となる。手術適応症例は低難度から高難度までさまざまな炎症性変化を伴っており，周囲との癒着，胆囊壁の脆弱または硬化，膿瘍形成など困難な状況がつくりだされる。また，急性炎症から浮腫・線維化・瘢痕化に移行した場合はさらに手術の難度があがり，胆管や血管との境界が不明瞭になり重大な合併症を引き起こす場合がある。さらに胆囊の炎症以外でも手術既往，高度肥満，全身状態などでも困難性が上昇する。そのためラパコレと言っても難度はさまざまで基本手技からアドバンスの手技まで幅広く存在する。

非定型的腹腔鏡下胆囊摘出術─Bailout procedure 梅澤　昭子 , 春田　英律 , 上野　知尭 77巻10号 , 2023年9月 , pp.1495-1503

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腹腔鏡下胆囊摘出術（laparoscopic cholecystectomy；LapC）は，腹腔鏡手術のなかでも基本の手技と位置付けられる一方で，炎症性変化や解剖学的な破格により手技の完遂が困難な症例も少なくない。LapCでは胆管損傷を回避するため，CVS（critical view of safety），至適剝離層（ss-inner；ss-i）などが啓蒙されてきた1）。しかし，胆囊炎に伴って炎症性変化が進行すると，組織は線維化瘢痕化によって剝離層が失われ，手技の完遂が困難になる。

Reduced port surgeryによる胆囊摘出術高木　剛 , 古家　裕貴 , 小林　博喜 , 福本　兼久 77巻10号 , 2023年9月 , pp.1505-1511

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RPS（reduced port surgery）がわが国で広まりはじめたのは2009年頃であるが，近年はRPSへの関心が減少している印象がある。その大きな理由は，RPSは術者に負担のかかる特殊な手術と現在でも認識されていることにあるのではないかと考える。確かに，RPSは創部の大きさや数を減少させることで，患者の整容性というメリットを重視した手術であるため，その代償として術者には負担がかかる。しかし，その負担と思われているものは，デバイスや手技の工夫，術者の感覚を変換することで軽減や解消することが可能と考える。

胆囊癌疑診例に対する腹腔鏡手術と胆囊癌と判明した場合の対応後藤　邦仁 , 酒井　健司 , 俊山　礼志 , 竹野　淳 , 加藤　健志 , 平尾　素宏 77巻10号 , 2023年9月 , pp.1513-1517

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胆囊癌と胆囊良性疾患の鑑別診断は画像技術の向上した現在においても困難であるため，胆囊癌疑診例として手術をすることも少なくない。わが国の胆道癌診療ガイドライン（改訂第3版）1）では，「胆囊癌を疑う症例には腹腔鏡下手術ではなく開腹手術を行うべきか？」とのクリニカルクエスチョンに対して，「原則として開腹手術を行うことを提案する（推奨度2，レベルC）」と記載されている。

胆道損傷が発生した場合のリカバリーショット高野　公徳 , 藤崎　洋人 , 室井　貴子 , 大谷　理紗 , 渡部　希美 , 中川　基人 77巻10号 , 2023年9月 , pp.1519-1526

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腹腔鏡下胆囊摘出術（laparoscopic cholecystectomy；LC）はわが国では1990年から導入され，消化器疾患領域では腹腔鏡手術の登竜門的な術式の1つであり，若手外科医の修練に当てられることも多い。しかし，その難度はさまざまで，熟練した肝胆膵外科医でも苦戦を強いられる症例や術中偶発症に対するリカバリーショットを要求される症例も少なからず経験する。

手術手技

膵頭十二指腸切除術における逆Kocher授動を先行したmodified intestinal derotation法によるartery-first approach 渡邉　元己 , 佐藤　彰一 , 長尾　厚樹 , 野家　環 77巻10号 , 2023年9月 , pp.1527-1534

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膵頭部癌に対する膵頭十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy；PD）において，上腸間膜動脈（superior mesenteric artery；SMA）に対するartery-first approachは，手術早期の切除可能性の判断，切除断端の確保，出血量軽減および手術時間短縮に有用であるとされる1, 2）。しかし，SMA背側の剝離は視野が取りづらく，SMAを挟んで左右の剝離層をつなげることは難度が高い。空腸から右側結腸を授動するintestinal derotation法3, 4）は，SMA周囲の構造を平面化することで脈管解剖が単純になり，膵頭部，十二指腸，近位空腸とSMAとの間の間膜，すなわちmesopancreasの離断を容易にする手技であるが，右側結腸まで授動することは時間を要し，とくに腹腔内に癒着を伴う場合，他臓器損傷を起こす可能性もある。

わかりやすい幽門下リンパ節郭清手技（2デバイス法）岡　伸一 , 陳　ジュン , 大塚　知博 , 東　大輔 , 福永　哲 , 石﨑　陽一 77巻10号 , 2023年9月 , pp.1535-1541

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幽門下リンパ節は幽門側胃切除術・胃全摘術において必ず郭清するリンパ節であるが，その郭清手技は比較的難度が高い。とくに若手外科医はここでとまどい，つまずく場面が多くみられる。幽門下リンパ節は，郭清すべきリンパ節の周囲に大網・横行結腸間膜・膵など，温存すべき臓器が密接に癒着していることが多い。また，その癒着形式は症例ごとに異なるうえ，層を間違えると結腸間膜や膵前筋膜に切り込むこともある。それが，郭清をわかりにくく難しくしている要因の1つである。

手術症例報告

先天性胆道拡張症術後の反復性出血および膵液瘻に対し緊急膵頭十二指腸切除術を施行した1例黒滝　航希 , 足立　智彦 , 今村　一歩 , 松島　肇 , 金高　賢悟 , 江口　晋 77巻10号 , 2023年9月 , pp.1543-1549

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先天性胆道拡張症（congenital biliary dilatation；CBD）は肝外胆管の限局性拡張と合併する膵・胆管合流異常で定義された先天性疾患である。胆道癌を高率に合併するため，早期手術が推奨されている。

術前シミュレーションで把握し得た特殊な門脈破格を有する肝腫瘍の1切除例杉谷　純 , 風見　由祐 , 河野　義春 , 田代　浄 , 森　和彦 , 川崎　誠治 77巻10号 , 2023年9月 , pp.1551-1557

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安全な肝切除を完遂するためには，術前に肝内脈管の走行を3次元（3D）的に把握し，予定肝切除容量を正確に算出しておく必要があり，現在では3D画像解析ソフトウエアを用いた術前シミュレーションを行うことが標準的になっている。

内外腸骨動脈に広範に近接した進行S状結腸癌に対する右側臥位腹腔鏡下での腫瘍背側先行アプローチを施行した1例森　彩 , 木口　剛造 , 浅生　義人 , 韓　秀炫 , 竹山　治 , 田中　満 77巻10号 , 2023年9月 , pp.1559-1565

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下部消化管領域の結腸・直腸癌に対する手術の際の体位は，砕石位・仰臥位で行うことが一般的である。また，近年，腹腔鏡手術が急速に普及してきている1-3）。

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目次 77巻10号 , 2023年9月

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正誤表 77巻10号 , 2023年9月 , pp.1550-1550

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読者アンケート 77巻10号 , 2023年9月 , pp.1558-1558

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投稿規定 77巻10号 , 2023年9月 , pp.1566-1566

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次号予告 77巻10号 , 2023年9月 , pp.1567-1567

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バックナンバーのご案内 77巻10号 , 2023年9月 , pp.1568-1568

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特集企画「公募」のお知らせ 77巻10号 , 2023年9月 , pp.1568-1568

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手術
77巻10号
(2023年9月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0037-4423 金原出版

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