手術 76巻11号 (2022年10月発行)

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特集　最先端の画像支援技術を用いた肝胆膵外科手術

肝胆膵外科におけるComputer Aided Surgeryの現状と展望篠原　一彦 76巻11号 , 2022年10月 , pp.1645-1650

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CAS（Computer Aided Surgery）は20世紀後半に出現した新しい学際領域である。その発展には内視鏡外科手術をはじめとする低侵襲治療支援技術の開発要請もあった。本特集では肝胆膵外科領域のCASに通暁された専門医からの報告が掲載されるので，本稿ではCASの歴史と基礎的事項について，発足以来，日本コンピュータ外科学会（Japan Society of Computer Aided Surgery；JSCAS）に関わってきた外科医として概説する。

肝胆膵外科における画像支援技術の現状と展望風見　由祐 , 金子　順一 , 福田　開人 , 宮田　明典 , 三原　裕一郎 , 長谷川　潔 76巻11号 , 2022年10月 , pp.1651-1657

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安全で適切な肝胆膵領域の外科手術を完遂するためには，画像支援技術を用いて複雑な解剖や切除領域を認識する必要がある。画像支援技術を「Ⅰ．術前シミュレーション」と「Ⅱ．術中ナビゲーション」に分けると，肝切除の分野ではすでに1990年代からCT（computed tomography）による画像データを用いて肝血管と腫瘍を3次元（3D）化した術前シミュレーションが試みられ，それより少し前の1980年代から術中超音波検査（intraoperative ultrasonography；IOUS）を用いた，いわゆる術中ナビゲーションが始まり，そして2000年代にはICG（indocyanine green）蛍光法が注目された。

AI手術支援システムを利用した腹腔鏡下胆嚢摘出術藤永　淳郎 , 遠藤　裕一 , 河村　昌寛 , 中沼　寛明 , 衛藤　剛 , 猪股　雅史 76巻11号 , 2022年10月 , pp.1659-1666

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1990年，山川らにより，わが国で初めて腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy；LC）が実施され，30年以上が経過した1）。LCは急速に普及し，日本内視鏡外科学会（Japan Society for Endoscopic Surgery；JSES）のアンケート調査によると，1990～2019年の期間で累計65万2,457件のLCが実施されている2）。現在では年間3万8,000件が施行され，わが国で最も普及している内視鏡外科手術の1術式となった。また，手術手技の向上に伴って，近年ではその適応も拡大されており，従来は開腹手術が選択されることが多かった急性胆嚢炎に対しても87％の症例でLCが実施されている。一方で，LCにおける重篤な合併症である術中胆道損傷（bile duct injury；BDI）は0.4～0.6％で推移しており，BDIは必ずしも減少していないのが現状である（図1）。

ICG蛍光ナビゲーションを利用した肝切除西野　裕人 , 瀬尾　智 , 波多野　悦朗 76巻11号 , 2022年10月 , pp.1667-1676

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肝切除術において術前シミュレーションはすでに必須となり，術中ナビゲーションはここ数年で着々と進歩してきている。術中ナビゲーションの手段として仮想現実（virtual reality；VR），拡張現実（augmented reality；AR），複合現実（mixed reality；MR）などのXR（extended reality）と呼ばれる技術や人工知能（artificial intelligence；AI）技術などが期待されている1）。しかし，現時点でXRは術中の肝臓の動きや変形には対応できず2），また，AIは術野の情報のみしか利用できない。現在，術中ナビゲーションに最も頻用されているのは肝区域可視化や肝腫瘍同定に有用で，リアルタイムの情報を提供し得るインドシアニングリーン（indocyanine green；ICG）蛍光法である。ハンドヘルドカメラを用いた従来法では持続的なICG蛍光の描出は非現実的であったが，われわれが開発したMIPS（Medical Imaging Projection System）や，各社により開発されたICG蛍光標識対応の腹腔鏡システムにより，ICG蛍光画像が患者臓器に直接表示されることで術中リアルタイムナビゲーション実現の可能性が広がってきている。

リアルタイムナビゲーションを利用した肝切除鈴木　修司 , 大城　幸雄 , 島崎　二郎 , 下田　貢 76巻11号 , 2022年10月 , pp.1677-1682

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以前は，肝臓の脈管や腫瘍の位置などの関係をみる際には2D-CTを撮影し，この画像から専門医が脳でイメージした3D画像を構築し，さらに肝切除シミュレーションを行っていた。実際の肝切除の際に必要となる脈管解剖の把握には，経験と時間を要していた。しかし，近年の著しいIT技術の進歩により，患者個人の医用画像をSYNAPSE VINCENT（富士フイルムメディカル），ZAIOstation（ZAIO），AZE Virtualplace（AZE）をはじめとする3Dワークステーションを利用して画像構築を行い，術前外科手術シミュレーションが飛躍的に改善した。とくに消化器外科領域では，2012年に「肝切除手術における画像支援ナビゲーション」が保険収載となって以来，各施設での術前3Dシミュレーションのために画像支援ツールが導入され，解剖の理解とともに術前肝予備能検査にも利用されるようになった1）。今後の技術革新により，術前画像3Dシミュレーションを利用して，術中にカーナビゲーションのような手術支援ができるリアルタイムナビゲーションが期待されており，その現状について概説する。

人工知能支援下3Dシミュレーション・ナビゲーションによる小範囲解剖学的肝切除高本　健史 , 奈良　聡 , 伴　大輔 , 水井　崇浩 , 江﨑　稔 , 島田　和明 76巻11号 , 2022年10月 , pp.1683-1688

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近年の科学技術の進歩は，小型化された高画素数カメラなどを代表とした画像技術が牽引しており，人間の目で見て認識する以上の情報を含む高画質の画像が瞬時に大量に取得できるようになった。そして，得られた膨大な画像情報の解釈・活用を人工知能に担わせる方向での技術展開がみられている。肝臓外科の分野においても，日常診療におけるゴールドスタンダードの画像検査であるCT，MRI，超音波の改良が進み，短時間で高精細な画像が取得できるようになった。

3Dシミュレーション・ナビゲーションと肝臓模型を利用した生体肝移植手術黒田　慎太郎 , 小林　剛 , 大段　秀樹 76巻11号 , 2022年10月 , pp.1689-1698

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肝胆膵外科手術は，従来，外科医の経験に頼るところが大きく，とくに肝臓や肝門部の解剖の理解や手術手技の習得には長い年月を要するものであった。しかし，近年の画像解析システムの進歩による術前シミュレーションの普及やさまざまな術中ナビゲーション手法により，安全で正確な手術が可能となり，これらはいまや必要不可欠な手法である。

3Dシミュレーション・ナビゲーションを利用した転移性肝癌手術加藤　透 , 永山　稔 , 今村　将史 , 木村　康利 , 原田　耕平 , 竹政　伊知朗 76巻11号 , 2022年10月 , pp.1699-1706

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転移性肝癌に対する治療方針はその原発巣によって異なる。日常臨床で最も肝切除症例を経験することが多い大腸癌肝転移では，『大腸癌治療ガイドライン医師用2022年版』において，根治切除が可能であれば肝切除の実施が推奨されており，肝切除は根治を期待できる唯一の治療法である1）。実質臓器である肝臓では，術前の切除可能性診断において，造影CT撮像による予測肝切除容量の推定は不可欠であり，さらに腫瘍の局在とGlisson・肝静脈との関係を3Dシミュレーションにより詳細に把握しておくことが安全な肝切除を実施するうえできわめて重要である。

肝門部領域胆管癌の術前シミュレーションにおける3D画像解析の有用性青木　修一 , 中川　圭 , 伊関　雅裕 , 森川　孝則 , 海野　倫明 76巻11号 , 2022年10月 , pp.1707-1713

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肝門部領域胆管癌はR0手術が治癒を期待できる唯一の治療法である。R0切除を安全に施行するには，術前の正確な解剖把握と進展度診断は必須である。局所進行肝門部領域胆管癌に対しては，血管合併切除を併施した肝片葉・尾状葉切除の安全性および良好な予後が報告され1-3），また，化学療法後のconversion手術の有効性を示す報告も蓄積されている4-6）。適切な症例選択により拡大手術の恩恵を受ける症例は必ず存在し，その際に，手術の安全性および確実性において術者に課される責務は大きい。肝門部や肝内の脈管解剖の把握は，術中のresectabiltyの判断や血管合併切除の判断，血管グラフトの選択などすべての手術手順の基本である。

3Dシミュレーションを利用した膵切除阿部　俊也 , 仲田　興平 , 井手野　昇 , 池永　直樹 , 中村　雅史 76巻11号 , 2022年10月 , pp.1715-1721

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近年，画像診断および画像解析技術の進歩により3D画像を用いた術前画像シミュレーションが普及している。一方，膵臓外科領域においては膵臓自体のセグメンテーションの困難さから普及が遅れていたが，造影CTの撮像タイミングの工夫や3D解析ソフトウエアの進歩により膵臓外科領域においても急速に発展している。

手術手技

下大静脈右縁での肝挙上操作を用いた前方アプローチによる腹腔鏡下肝右葉切除術片桐　弘勝 , 新田　浩幸 , 菅野　将史 , 梅邑　晃 , 武田　大樹 , 佐々木　章 76巻11号 , 2022年10月 , pp.1723-1728

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肝右葉切除術には右葉授動先行と前方アプローチとがある。肝右葉切除術の適応となる腫瘍の条件は大きな腫瘍であることが多く，前方アプローチの有用性が示されている。前方アプローチの適応は，①右葉を占居するような巨大肝腫瘍の場合，②腫瘍が右横隔膜や胸腹壁に強固癒着または浸潤している場合，③右葉切除を計画するが，肝障害のために肝予備能の点で不安がある場合である。これら適応にない場合は，熟練の外科医であれば適応を考慮した上で授動先行，前方アプローチのいずれのアプローチでも安全に実行可能である。

肝外胆管癌に対する肝門部胆管高位切除─肝切除を避けるために尾上　俊介 , 水野　隆史 , 渡辺　伸元 , 川勝　章司 , 伊神　剛 , 江畑　智希 76巻11号 , 2022年10月 , pp.1729-1734

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肝外胆管癌は，肝門部領域胆管癌と遠位胆管癌に大別される。上部胆管（Bismuth 1型）および中部胆管（Bm遠位胆管）を主座とする胆管癌に対する切除術式は，肝切除を伴う肝外胆管切除，肝膵同時切除（hepatopancreatoduodenectomy；HPD），膵頭十二指腸切除（pancreaticoduodenectomy；PD）が選択される。これら3つのうち前2者は高度侵襲を伴い，周術期合併症率・死亡率が高いことで知られている1，2）。

細径と破格を克服する小児先天性胆道拡張症の安全・確実な胆道再建─乳児から成人体格まで包含する手技の確立大西　峻 , 村上　雅一 , 春松　敏夫 , 山田　耕嗣 , 桝屋　隆太 , 家入　里志 76巻11号 , 2022年10月 , pp.1735-1742

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当科では先天性胆道拡張症に対し，2016年4月の保険収載後，腹腔鏡手術による肝外胆管切除・肝管空腸吻合術を導入している1）。小児患者では成人に比べ胆管が細いため，安全・確実な吻合には工夫を要する。また，患児の年齢や体格によっては術前に胆管や血管を詳細に検索することが難しいため，術中にインドシアニングリーン（indocyanine green；ICG）蛍光ナビゲーションによる脈管の可視化が有用である。乳児から成人の体格までカバーすることに加え，小児特有の細径胆管や破格を伴う症例に対する吻合の工夫について解説する。さらに当科では疾患型シミュレータを作成し，執刀医のトレーニングに使用しており，その有用性について客観的評価を行っているため，あわせて報告する。

逆流防止処置と空腸側流出路の半閉鎖を付加した腹腔鏡下噴門側胃切除後のダブルトラクト再建會澤　雅樹 , 藪崎　裕 , 番場　竹生 , 松木　淳 , 酒井　剛 , 中川　悟 76巻11号 , 2022年10月 , pp.1743-1750

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胃上部早期癌は増加傾向にあり，腹腔鏡下またはロボット支援下の噴門側胃切除（proximal gastrectomy；PG）施行数が増加している。日本内視鏡外科学会の第15回内視鏡外科手術に関するアンケート調査によると，2019年の胃癌に対する内視鏡下総手術件数は12,665件，うちPGは1,194件（9.4％），同期間中の開腹手術8,069件中，PGは321件（4.0％）であった1）。PG後の再建法は逆流防止処置を付加する食道残胃吻合（esophagogastrostomy；EG），ダブルトラクト（double tract；DT）再建が主流である。近年に全国の多施設共同研究として行われたPGSAS-NEXT試験の結果では，上部胃癌に対するPG：518例の再建法はEGが300例（57.9％），DT再建が172例（33.2％）であり2），食道胃接合部癌に対するPG：120例ではEGが56例（46.6％），DT再建が51例（42.5％）であった3）。当科では腹部食道を温存可能な場合はEG，食道切除を要する場合はDT再建を選択している。

手術症例報告

膵癌に対する膵体尾部切除後の局所再発に対して腹腔動脈幹切除＋左腎摘出術にてR0切除が得られた1例桜井　博仁 , 高見　一弘 , 近藤　典子 , 山本　久仁治 , 柴田　近 , 片寄　友 76巻11号 , 2022年10月 , pp.1751-1756

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膵癌の再発は肝転移などの遠隔転移が多く，切除の適応となることは少ない。しかし，膵癌治療の進歩により，再発形式によっては外科切除を行い，長期予後を得られているという報告も散見される。腹腔動脈や総肝動脈浸潤を伴う膵体尾部癌に対して腹腔動脈幹合併膵体尾部切除術（distal pancreatectomy with celiac axis en-bloc resection；DP-CAR）を初回手術として施行することはあるが，膵体尾部切除後の局所再発に対して，腹腔動脈幹切除を伴う術式を行い，R0切除が得られた貴重な症例を経験したので報告する。

複数科連携による高難度症例への手術アプローチ─巨大横隔膜腫瘍に対して複数科連携で肝，肺，下大静脈合併切除が安全に施行できた1例楊　知明 , 瀬尾　智 , 小木曾　聡 , 田浦　康二朗 , 波多野　悦朗 76巻11号 , 2022年10月 , pp.1757-1762

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多臓器が関与する複雑な病態では，複数科連携による手術協力が必要である。このような“科横断的”な高難度手術は，ハイレベルなチーム医療と手術手技が要求される。今回，綿密な術前プランニングのもと，巨大横隔膜腫瘍に対して複数科連携で，肝，肺，下大静脈合併切除が安全に施行できた1例を経験したので報告する。

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目次 76巻11号 , 2022年10月

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手術
76巻11号
(2022年10月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0037-4423 金原出版

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