手術 73巻6号 (2019年5月発行)

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特集　食道癌手術の最前線─合併症ゼロを目指した私の秘訣

頸部食道癌に対する喉頭温存手術岩間　密 , 安田　卓司 , 白石　治 , 加藤　寛章 , 新海　政幸 , 木村　豊 73巻6号 , 2019年5月 , pp.811-825

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頸部食道癌は，重要血管や神経・気管が密集する領域での切除を要し，さらに再建においても術野に代用可能な消化管はなく，腹部消化管の一部を挙上あるいは遊離移植する非常に難度の高い手術である。加えて，頸部食道癌治療においては口側断端および気管剥離面の根治性の問題と術後嚥下障害による肺炎の危険性から咽喉頭頸部食道切除術が施行されることが一般的である。

左側臥位アプローチによる胸腔鏡下食道癌根治術村上　雅彦 , 大塚　耕司 , 五藤　哲 , 有吉　朋丈 , 山下　剛史 , 斎藤　祥 73巻6号 , 2019年5月 , pp.827-836

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当科では1996年に頭側one monitorによる左側臥位胸腔鏡下食道癌根治術を開始した。手技の標準化・教育的観点から，一貫してこのアプローチ法を選択し1,000例以上の経験を積んだ。その結果として，3名の食道癌領域の日本内視鏡外科学会技術認定医が育ち，手術術者としては7名の食道外科医で手術を行っている。

腹臥位アプローチによる胸腔鏡下食道癌根治術─上縦隔郭清手技を中心に押切　太郎 , 瀧口　豪介 , 三浦　晋 , 中村　哲 , 掛地　吉弘 73巻6号 , 2019年5月 , pp.837-848

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わが国における食道癌に対するMIE（minimally invasive esophagectomy）の導入はこの10年で進み，NCD（National Clinical Database）登録データによれば，現在，わが国では全体の約半数の食道癌症例に対してMIEが行われ，今後その傾向はさらに顕著になると考えられる1）。しかし，現時点では低侵襲性においてMIEが開胸手術を大きく凌駕することを示すevidenceに乏しく2），成績の安定には一定のlearning curve期間も要する3）。一方，肺炎をはじめとする術後合併症が腫瘍学的な予後因子となることが報告されており4），MIEの低侵襲性の担保にはより効率的に手技を定型化し，反回神経麻痺の回避をはじめとする呼吸器合併症riskの低減が求められる。

手術支援ロボットを用いた胸腔鏡下食道癌根治術本山　悟 , 佐藤　雄亮 , 脇田　晃行 , 川北　雄太 , 長岐　雄志 73巻6号 , 2019年5月 , pp.849-855

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2018年度の診療報酬改定により，ロボット支援胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術を含む12術式が新たに保険適用となった。このことは本術式を含めたロボット支援手術が，もはや通常の医療となったことを国民に知らしめる結果となった。しかし，食道領域を含めたほとんどの領域で，従来の胸腔鏡手術に対するロボット支援手術の優位性，とくに患者が享受する優位性はいまだ明確に示されておらず，われわれには早急にエビデンスを構築していく責務がある。

縦隔鏡を用いた食道切除リンパ節郭清藤原　斉 , 塩﨑　敦 , 小西　博貴 , 大辻　英吾 73巻6号 , 2019年5月 , pp.857-867

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単孔式縦隔鏡テクニックをはじめとする内視鏡外科技術の導入により，縦隔鏡下食道癌根治術が可能となり，2018年4月の診療報酬改定により，「縦隔鏡下食道悪性腫瘍手術」として新たに承認された。当科では，2014年の単孔テクニックの臨床導入1）を契機として食道癌根治術としての縦隔鏡手術の症例経験を積み重ねてきた。現在では，頸部から気管分岐下リンパ節を含めた上中縦隔郭清，経裂孔から下縦隔郭清を行う手順2，3）を基本として，切除可能食道癌に対して幅広く適応している4）。2019年2月現在，180例を超える縦隔鏡下食道切除術を経験している。本稿では，術後反回神経麻痺の低減に配慮した最新の左頸部アプローチによる縦隔リンパ節郭清手技について概説する。

食道胃接合部癌に対する胸腔鏡併用腹腔鏡下下部食道噴門側胃切除術，縦隔内観音開き法再建川久保　博文 , 真柳　修平 , 入野　誠之 , 北川　雄光 73巻6号 , 2019年5月 , pp.869-876

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欧米諸国同様，わが国でも食道胃接合部癌が増加傾向にあり，学会においてもその治療戦略，手術のアプローチ法，手術術式，リンパ節郭清範囲に関しての議論が多くなされている。食道胃接合部癌の定義については海外ではSiewert分類が使用されているが，わが国では日本胃癌学会，日本食道学会ともに西分類を採用している。食道癌取り扱い規約第11版1）では，「食道胃接合部の上下2 cmを食道胃接合部領域とし，この領域内に癌腫の中心があるものを食道胃接合部癌」と定義している。食道胃接合部癌は頸部，縦隔，腹部の広範囲にリンパ節転移を認め，至適リンパ節郭清範囲についての一定の見解はない。したがって，手術のアプローチ法，手術術式，リンパ節郭清範囲は施設によってさまざまであるのが現状となっている。

縫合不全ゼロを目指す亜全胃を用いた再建術今井　健晴 , 吉田　和弘 , 田中　善宏 , 末次　智成 , 深田　真宏 , 山口　和也 73巻6号 , 2019年5月 , pp.877-884

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食道癌の術後合併症のなかでも縫合不全の発症頻度は10％ほどといわれている1）。発症すると周術期管理の延長だけでなく，術後のQOL（quality of life）の低下にも影響するため，いかに回避するかが重要になる。食道癌切除後の再建に胃を用いる場合，細径胃管や半切胃管，亜全胃など，各施設によって工夫がなされている。これまで当科では，亜全胃を用いた再建を継続して行い，良好な成績を得てきた2）。

血流・組織酸素飽和度評価に基づく胃管再建術中島　雄一郎 , 佐伯　浩司 , 春田　泰宏 , 安藤　幸滋 , 沖　英次 , 森　正樹 73巻6号 , 2019年5月 , pp.885-890

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縫合不全は食道癌術後の主要な合併症の1つであり，術後の経口摂取開始の遅延や術後在院日数の延長をもたらすのみならず，重篤化した場合には縦隔炎や敗血症をきたして致命的となり得る。縫合不全はこれらの術後短期成績に直結するのみならず，食道癌術後の全死亡率や疾患特異的生存率などの長期予後にも悪影響を及ぼす1）。縫合不全の原因として，基礎疾患や栄養状態，術前の放射線照射などの患者側の因子に加え，縫合手技や組織の血流障害などに起因する手術因子が考えられる。

回結腸を用いた食道再建術吉田　和弘 , 山辻　知樹 , 髙岡　宗徳 , 林　次郎 , 羽井佐　実 , 猶本　良夫 73巻6号 , 2019年5月 , pp.891-897

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食道切除後の再建臓器としては胃管が用いられることが多いが，胃切除後患者や胃癌などの重複病変のため同時に胃切除を行う必要がある場合には，空腸あるいは結腸による再建が選択されてきた1-3）。最近の日本食道学会全国登録（Comprehensive Registry of Esophageal Cancer in Japan, 2012）によれば，わが国における食道再建臓器の85％が胃であり，空腸は6.0％，結腸は3.3％と報告されている。

手術手技

右開胸開腹連続切開アプローチによる下部食道噴門切除前田　詠理 , 西村　透 , 上月　章史 , 田中　智浩 , 髙松　学 , 金田　邦彦 73巻6号 , 2019年5月 , pp.899-903

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近年，食道胃接合部癌は増加傾向にあるといわれるが，そのアプローチ法は胸部食道癌に準じて右開胸による上縦隔を含めた郭清および胃管を用いた再建，左開胸開腹による下部食道噴門側胃切除，あるいは開胸を行わず経食道裂孔に下縦隔を郭清する方法とさまざまである。長径4 cm以下の食道胃接合部癌に関しては，胃癌治療ガイドライン1）で暫定的基準としてリンパ節郭清のアルゴリズムが提示されているが，郭清意義に関しては評価が定まっておらず，個々の症例のリンパ節転移の範囲，深達度，食道浸潤距離，組織型などによって術式を選択しているのが現状である。

Uncut Roux-en-Y法を用いた腹腔鏡下食道空腸吻合東　大輔 , 永仮　邦彦 , 稲木　紀幸 , 大内　昌和 , 福永　正氣 , 石崎　陽一 73巻6号 , 2019年5月 , pp.905-911

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消化器外科領域の消化管吻合における吻合器や縫合器の普及は目覚ましく，その安全性は高まりつつあるが，吻合の安全性や確実性の追求が課題である。われわれは1998年から腹腔鏡下胃全摘術を導入し，完全体腔内での胃全摘，吻合再建を行っている。導入初期はサーキュラーステープラーを用いた端々吻合（OrVil法含む）を行っていたが，2009年から食道空腸吻合をより安全・正確かつ迅速に行う目的で自動線状縫合器（リニアステープラー）を用いた機能的端々吻合法（Functional end-to-end anastomosis；FEEA）を施行し，食道切離を最後に行うUncut Roux-en-Y法を導入してきたので，その手術手技と有用性について紹介する。

右側結腸授動による側方アプローチを重視した腹腔鏡下横行結腸切除術梶原　由規 , 神藤　英二 , 岡本　耕一 , 上野　秀樹 73巻6号 , 2019年5月 , pp.913-921

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横行結腸癌は，開腹手術と腹腔鏡手術を比較する国内外の大規模ランダム化比較試験の対象より除外されており1-4），わが国の大腸癌治療ガイドラインにおいても，ほかの結腸癌に比較して難度が高いことに留意すべきとされている5）。横行結腸切除が高難度である理由の1つとして，横行結腸の解剖学的特性が挙げられる。すなわち，副右結腸静脈や副中結腸動脈の有無をはじめとする動静脈系のバリエーションの多さと，これに伴う横行結腸間膜基部の構造の特異性が，横行結腸間膜の解剖理解を困難としている。一般的に横行結腸癌に対する腹腔鏡手術は間膜の頭側または尾側からアプローチする術式が議論されるが，横行結腸間膜はほかの結腸間膜のような単純な膜様の構造ではなく，その基部では頭尾側に厚みのある構造を呈しており（図1），一方向からのアプローチでは間膜内の血管構造の把握が困難である。

直腸手術における端側器械吻合によるSingle Stapling Techniqueの方法と成績吉福　清二郎 , 笹原　孝太郎 , 幸本　達矢 , 亀山　亨 , 西田　保則 , 田内　克典 73巻6号 , 2019年5月 , pp.923-927

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直腸癌手術における重要な合併症である縫合不全は，患者の精神的・肉体的苦痛や入院期間の延長をきたすだけでなく，長期的には，術後排便機能の低下や1），患者の生命予後に影響をおよぼす2）ことが知られている。直腸前方切除術における縫合不全率は一般的に10％程度とされており，大腸疾患外科療法研究会のアンケート調査では中央値8.0％，平均8.7％との結果であった3）。その危険因子は，患者因子，手術因子に大別されており，男性，腫瘍の位置・大きさ，喫煙などが患者因子に挙げられる。手術因子としては，不完全な吻合，吻合部の緊張，血流障害などが挙げられている4）。

手術症例報告

術中神経モニタリングが有用であった非反回下喉頭神経を伴う胸部食道癌の1切除例熊谷　洋一 , 傍島　潤 , 幡野　哲 , 村松　俊輔 , 持木　彫人 , 石田　秀行 73巻6号 , 2019年5月 , pp.929-934

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胸部食道癌において上縦隔リンパ節転移の頻度は高率であり，右開胸手術における上縦隔，とくに反回神経周囲のリンパ節郭清は必須の手技である。反回神経は迷走神経本幹より分枝し，通常右では鎖骨下動脈，左は大動脈弓を反回して走行し喉頭に至る。この反回神経の同定は術者の技量によるところが大きく，時として反回神経麻痺が起こる。反回神経麻痺により生じる嗄声，誤嚥に引き続く肺炎などは短期，長期のQOLを大きく損なうことになる。近年，甲状腺，副甲状腺手術においてnerve integrity monitoring system®（以下，NIMシステム）を使用し，手術中に反回神経の確実な同定，麻痺の有無の判定が可能になった1）。このNIMシステムは反回神経をほぼ全長露出し，リンパ節郭清を行う食道癌手術で有用であることはいうまでもなく，実臨床に導入されつつある2）。

消化管術後の縫合不全に対しOver-The-Scope-Clipping （OTSC）® Systemによる瘻孔閉鎖を試みた3症例岡田　治彦 , 山田　正樹 , 齋藤　徹也 , 根上　直樹 , 石戸　保典 , 佐藤　雅彦 73巻6号 , 2019年5月 , pp.935-939

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消化管術後の縫合不全は腹膜炎や縦隔炎から敗血症，呼吸状態悪化などの重篤な転機をきたすため早期の適切な判断と治療が求められる。

急性上腸間膜動脈血栓症に対し上腸間膜動脈─上腸間膜動脈バイパス術を施行した1例髙田　直和 , 吉川　健太郎 , 窪田　忠夫 73巻6号 , 2019年5月 , pp.941-944

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急性上腸間膜動脈血栓症（superior mesenteric arterial thrombosis；SMAT）は急性腸間膜虚血症の一形態であり，治療が遅れて広範囲の腸管壊死となれば致死率がきわめて高い。そのような際には，仮に一時的な救命ができても短腸症候群となり，著しく患者のQOL低下をもたらす。このため，虚血の段階でいかに治療介入できるかが鍵といえる。血行再建法としては手術および血管内治療がある。手術では大動脈もしくは腸骨動脈と上腸間膜動脈（superior mesenteric artery；SMA）のバイパス術が一般的である。今回，SMA-SMAバイパス手術により良好な結果を得たが，SMATに対する術式としては本症例が初回報告である。

単孔式腹腔鏡下に整復し得たS状結腸間膜内ヘルニアの1例村瀬　芳樹 , 渡辺　雄一郎 , アディクリスナ　ラマ , 宇田川　勝 73巻6号 , 2019年5月 , pp.945-949

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S状結腸間膜内ヘルニアは，S状結腸間膜内の非貫通性欠損部に腸管が迷入する比較的まれな内ヘルニアであり1），近年では腹腔鏡下での治療の有用性も報告されている2）。今回，われわれはイレウスを呈したS状結腸間膜内ヘルニアに対して，術前CTで診断したうえで，単孔式腹腔鏡下に整復し得た1例を経験したので報告する。

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正誤表 73巻6号 , 2019年5月 , pp.898-898

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投稿規定 73巻6号 , 2019年5月 , pp.922-922

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バックナンバーのご案内 73巻6号 , 2019年5月 , pp.940-940

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次号予告 73巻6号 , 2019年5月 , pp.950-950

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目次 73巻6号 , 2019年5月

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基本情報

手術
73巻6号
(2019年5月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0037-4423 金原出版

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