手術 73巻11号 (2019年10月発行)

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特集　腹腔鏡下大腸癌手術におけるメインデバイスの選択─電気メスvs.超音波凝固切開装置

Ⅰ．総論　1．電気メスの原理と起こり得る有害事象渡邊　祐介 , 平野　聡 73巻11号 , 2019年10月 , pp.1515-1522

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超音波凝固切開装置やベッセルシーリングシステムの普及した今日においても，電気メスは手術に欠かせない基本デバイスである。電気メスの誕生から100年以上が経つが，その原理について学習する機会は少なく，標準的な外科関連の教科書においても情報は限られている。このような背景から，外科医は実際の手術を通じて電気メスの操作方法を体得しているのが現状であろう。

Ⅰ．総論　2．超音波凝固切開装置の原理と起こり得る有害事象渡邉　純 , 武井　将伍 , 諏訪　雄亮 , 石部　敦士 , 國崎　主税 , 遠藤　格 73巻11号 , 2019年10月 , pp.1523-1527

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近年の内視鏡外科手術の発展は，エネルギーデバイスの進歩によるところが大きい。現在，腹腔鏡下大腸癌手術は広く普及し，超音波凝固切開装置は電気メスと同様，メインデバイスとして広く使用されている。使用頻度の高いデバイスであるにもかかわらず，超音波凝固切開装置の原理について詳しく学ぶ機会は少ない。また，起こり得る有害事象に関する知識の習得は，腹腔鏡下大腸癌手術を安全に施行するために必須である。

Ⅱ．各論　1．腹腔鏡下結腸右半切除術　1）電気メス主体の立場から中西　良太 , 上野　雅資 , 長嵜　寿矢 , 秋吉　高志 , 福長　洋介 73巻11号 , 2019年10月 , pp.1529-1535

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腹腔鏡下結腸右半切除術は，虫垂，盲腸，上行結腸，横行結腸中間くらいまでを主座とする大腸癌に対する定型術式である。本術式は定型化し，マスターするべき大腸外科手術の1つである。Surgical trunkまでの郭清で，2，3群リンパ節転移症例においても長期予後が得られる1）。結腸右半切除術を安全にかつ十分な郭清範囲を保って行うには，特有の術野展開や手術手技のコツがある。とくに上行結腸中部から横行結腸の進行癌であれば，中結腸動脈（middle colic artery；MCA）の根部処理，またはMCA根部周囲の郭清から右枝の切離，といった操作が必要となってくる。

Ⅱ．各論　1．腹腔鏡下結腸右半切除術　2）超音波凝固切開装置主体の立場から大塚　幸喜 , 木村　聡元 , 松尾　鉄平 , 藤井　仁志 , 高清水　清治 , 佐々木　章 73巻11号 , 2019年10月 , pp.1537-1545

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2005年から始まった日本内視鏡外科学会技術認定医試験は，安全な手技の確立と均てん化に大きな貢献を果たしており，大腸領域においては，その試験課題となっているS状結腸癌に対する腹腔鏡手技は，ほぼ定型化されたと言って過言ではない。しかし，一般的にはS状結腸癌手術と同レベルの難度とされている右側結腸癌に対しては，学会や研究会レベルの報告から，いまだ定型化されているとは言い難い。

Ⅱ．各論　2．腹腔鏡下横行結腸切除術　1）電気メス主体の立場から岡崎　直人 , 平松　康輔 , 藤井　能嗣 , 戸田　重夫 , 的場　周一郎 , 黒柳　洋弥 73巻11号 , 2019年10月 , pp.1547-1552

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腹腔鏡下横行結腸切除の難度が高い理由として，横行結腸の立体構造が理解しにくいこと，膵および十二指腸，上腸間膜動静脈などの注意すべき構造物が近接していること，血管系のバリエーションが多いこと，があげられる。そのため，さまざまな腹腔鏡下大腸癌手術のランダム化比較試験から，横行結腸は除外されている1-3）。

Ⅱ．各論　2．腹腔鏡下横行結腸切除術　2）超音波凝固切開装置主体の立場から里吉　哲太 , 沖田　憲司 , 西舘　敏彦 , 奥谷　浩一 , 浜部　敦史 , 竹政　伊知朗 73巻11号 , 2019年10月 , pp.1553-1562

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低侵襲で患者の負担が少なく，術後早期の離床が可能となる腹腔鏡下大腸癌手術の割合は年々増加傾向にある1）。結腸癌を対象とした国内のJCOG0404試験では，主評価項目の5年OSは腹腔鏡手術群で91.8％（開腹手術群で90.4％）と腹腔鏡群の非劣性を示せなかったものの，海外の報告と比較しても良好な成績が示された2）。一方で，横行結腸癌はこの大規模な腹腔鏡手術の臨床試験には含まれなかった。腹腔鏡下横行結腸切除術は難度が高い手術と考えられており，現在より安全で確実な手技の定型化が望まれる手術である。

Ⅱ．各論　3．腹腔鏡下S状結腸切除術　1）電気メス主体の立場から西川　武司 , 石原　聡一郎 73巻11号 , 2019年10月 , pp.1563-1568

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腹腔鏡下S状結腸切除術は，日本内視鏡外科学会の技術認定医制度の大腸領域における課題術式となっている。その工程は，剥離授動，中枢側リンパ節郭清，腸切離と吻合と腹腔鏡下大腸手術の基本手技から成っている。

Ⅱ．各論　3．腹腔鏡下S状結腸切除術　2）超音波凝固切開装置主体の立場から山口　茂樹 , 近藤　宏佳 , 原　聖佳 , 鈴木　麻未 , 石井　利昌 , 平能　康充 73巻11号 , 2019年10月 , pp.1569-1573

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超音波凝固切開装置か，電気メスか？最近は学会でのディベートセッションでも取り上げられるようになった。電気メスは緊張をかけた組織にピンポイントで先端を当てて操作を進めるが，超音波凝固切開装置は組織を挟んで切離していく特徴がある。それは挟んだもの以外には，熱損傷が及ばないことを意味する。術者は扱いやすいと感じるものを選択するであろうし，部位によって使い分けることも多い。

Ⅱ．各論　4．腹腔鏡下低位前方切除術　1）電気メス主体の立場から塩見　明生 73巻11号 , 2019年10月 , pp.1575-1580

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手術器械の進歩に伴い，直腸癌手術にもさまざまなエネルギーデバイスを用いることができるようになった。1つの術式のなかでも，局面に応じて使い分けることができる。

Ⅱ．各論　4．腹腔鏡下低位前方切除術　2）超音波凝固切開装置主体の立場から堀田　司 , 山上　裕機 73巻11号 , 2019年10月 , pp.1581-1589

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近年，直腸癌に対する腹腔鏡下低位前方切除術は世界的にみても手技が安定してきた。これは，エネルギーデバイスの進歩によるところが大きいと思われる。腹腔鏡下大腸癌手術では，電気メス，超音波凝固切開装置（ultrasonically activated device；USAD），ベッセルシーリングシステムなど，各種エネルギーデバイスを適性と思われる判断により使い分けしながら使用しているのが現状である。基本的には，いずれのデバイスにおいても，十分なカウンタートラクションを適正に保ちながら，良好な視野のもとに手技を行う必要がある。

手術手技

膵癌の腹腔鏡下膵体尾部切除術における左腎静脈露出の際，知っておくべき血管構造とsafe zone 西野　仁惠 , 永川　裕一 , 土田　明彦 73巻11号 , 2019年10月 , pp.1591-1596

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膵体尾癌は膵後方に進展することが多いため，R0切除を行ううえで適切な層での膵後方郭清が重要である。Strasbergらが提唱したRAMPS（radical antegrade modular pancreatosplenectomy）は，膵リンパ流と膵後方剥離面の確実な癌陰性化を考慮したアプローチ法であり1），左腎静脈が膵後方郭清の良いランドマークとなると述べている。開腹手術におけるRAMPSは現在，左側膵癌に対する標準術式であり，腹腔鏡下RAMPS（L-RAMPS）も普及しつつある。しかし，L-RAMPSにおいて，膵後方郭清のランドマークとして左腎静脈を常に安全確実に露出するのは技術的難度が高く，解剖学的なpitfallも存在する。L-RAMPSにおいて左腎静脈を安全確実に露出し，適切な層を保った膵後方郭清を行うのに必要な左腎・副腎血管の解剖学的知識と，われわれが行っているL-RAMPSにおける左腎静脈露出のアプローチ法について述べる。

腹腔鏡下噴門側胃切除における工夫─食道残胃吻合・His角形成伊達　博三 , 村上　雅彦 , 大塚　耕司 , 山崎　公靖 , 五藤　哲 , 青木　武士 73巻11号 , 2019年10月 , pp.1597-1602

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噴門側胃切除術（proximal gastrectomy；PG）は胃上部癌に対する機能温存手術であり，主に早期癌を対象として行われる縮小手術である。噴門側胃切除後の再建法に関しては，逆流性食道炎の予防を意識したさまざまな術式が実施されているが，いまだ定型化には至っていない。

人工肛門閉鎖創を利用した減孔式腹腔鏡下大腸切除術の工夫黒田　宏昭 , 永田　直幹 , 伊波　悠吾 , 本田　晋策 , 村山　良太 , 日暮　愛一郎 73巻11号 , 2019年10月 , pp.1603-1608

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減圧困難な大腸癌イレウスや限局した大腸穿孔に対し，一時的双孔式人工肛門造設を行い，病態改善後に二期的に人工肛門閉鎖および原発巣に対しての手術を行う場合がある。その際，人工肛門は病変と同側にあることが多いため，人工肛門創を閉鎖し，ほかの部位にマルチポートを挿入するか，人工肛門創にマルチチャンネルデバイスを装着し，ほかの部位にマルチポートを挿入する場合が多く，有効利用とは言い難い（図1）。

手術症例報告

急性腹症で発症した胃癌穿孔例に対する二期的胃切除戦略塩澤　敏光 , 若林　哲司 , 関根　隆一 , 木川　岳 , 内田　恒之 , 田中　邦哉 73巻11号 , 2019年10月 , pp.1609-1614

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胃癌穿孔の急性腹症全体に対する頻度は1％以下1）と低率であるが，胃穿孔のうち原疾患が胃癌である割合は26～32％2）と報告されており，胃穿孔例では常に胃癌の併存を念頭に置く必要がある。胃癌穿孔に対して手術治療を選択する場合，可及的早期に侵襲度の低い術式選択が必須であることに加え，癌に対する根治性の担保を考慮する必要がある。今回，われわれは胃癌穿孔例に対する二期的アプローチとして，初回手術に大網被覆術を行い，二期的に根治術を施行した症例を経験した。本検討では胃癌穿孔に対する二期的アプローチの妥当性を若干の文献的考察を加え検証することを目的とした。

腹腔鏡下肝尾状葉部分切除を施行した肝細胞癌10症例梶原　正俊 , 森　章 , 中島　研郎 , 有本　明 , 金谷　誠一郎 73巻11号 , 2019年10月 , pp.1615-1619

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腹腔鏡手術における独特な尾側からのカメラアプローチは，肝背側に位置する尾状葉の描出に優れ，その拡大視効果と合わせて，尾状葉切除に適したアプローチ方法となり得る可能性があるが，手術適応となる症例の希少性から，これまでまとまった報告は少ない1，2）。

腹腔鏡下に整復し，一期的に単孔式TEP法で治療した閉鎖孔ヘルニア嵌頓の2例三賀森　学 , 鈴木　陽三 , 大塚　正久 , 古川　健太 , 浅岡　忠史 , 赤松　大樹 73巻11号 , 2019年10月 , pp.1621-1626

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閉鎖孔ヘルニアの治療においては鼠径ヘルニアに準じた手術加療が行われる。近年，閉鎖孔ヘルニアに対する腹腔鏡手術の有用性の報告が多くなされているが，手術方法などは一定せず，その治療方針についてはいまだ統一された選択基準はない1）。また，腸管嵌頓の際の整復法や，メッシュ留置の是非などは鼠径ヘルニアと同様に閉鎖孔ヘルニアにおいても問題となる。

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投稿規定 73巻11号 , 2019年10月 , pp.1627-1627

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バックナンバーのご案内 73巻11号 , 2019年10月 , pp.1629-1629

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次号予告 73巻11号 , 2019年10月 , pp.1630-1630

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目次 73巻11号 , 2019年10月

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基本情報

手術
73巻11号
(2019年10月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0037-4423 金原出版

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