手術 73巻10号 (2019年9月発行)

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特集　ICG蛍光法を用いた肝胆道外科手術

Ⅰ．総論　肝胆道外科における蛍光イメージングの現状と展望渡邉　元己 , 石沢　武彰 , 長谷川　潔 73巻10号 , 2019年9月 , pp.1399-1404

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ICG蛍光法は，インドシアニングリーン（indocyanine green；ICG）の蛍光特性，つまり「近赤外光を照射すると840 nm前後の波長をピークとする蛍光を発する」という性質を利用した術中イメージング法である。ICGの蛍光は水やヘモグロビンによる吸光を受けにくいため，組織の奥にある生体構造を描出するための手段として手術中に用いられてきた。

Ⅱ．各論　1）ICG蛍光法を用いた腹腔鏡下肝亜区域切除術青木　武士 , 村上　雅彦 , 古泉　友丈 , 藤森　聡 , 草野　智一 , 松田　和広 73巻10号 , 2019年9月 , pp.1405-1415

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肝悪性腫瘍に対し，標準術式である系統的区域・亜区域切除を安全かつ正確に完遂するためには，各症例の肝局所解剖と血管・胆道走行のバリエーションを正確に把握することが重要である。系統的切除はCouinaud1）による門脈枝の解剖的走行に基づく肝切除であるが，1985年，幕内らは術中エコー（intraoperative ultrasound；IOUS）を肝臓外科に導入し，肝臓の内部構造をリアルタイムに把握することが可能なこと，また，IOUS下に切除予定肝区域の担癌門脈枝へ色素（インジゴカルミン）を注入し，肝表面に出現する染色域に基づく正確な区域同定が可能となることを報告した2）。同法によって肝癌に対する解剖学的系統切除が可能となり，出血量の低減や胆汁瘻の防止など，肝切除の安全性・術後成績が飛躍的に向上した3）。

Ⅱ．各論　2）ICG蛍光法を用いた腹腔鏡下肝葉切除術入江　彰一 , 井上　陽介 , 小野　嘉大 , 佐藤　崇文 , 伊藤　寛倫 , 髙橋　祐 73巻10号 , 2019年9月 , pp.1417-1421

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系統的肝切除は近年の肝悪性腫瘍治療において重要な役割を果たしている。古典的な肝区域の同定として，開腹下では，blue dyeを用いた染色が，シンプルかつ有用な方法であるが，腹腔鏡下で同様の手技を行うことは技術的に困難であり，新たな方法論の確立が必要である。

Ⅱ．各論　3）ICG蛍光ナビゲーションシステムを用いた腹腔鏡下再肝切除術吉岡　正人 , 清水　哲也 , 近藤　亮太 , 金谷　洋平 , 青木　悠人 , 吉田　寛 73巻10号 , 2019年9月 , pp.1423-1429

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今日，腹腔鏡下肝切除術はさまざまな術式で保険収載され，その症例数は各施設において増加傾向にあり，術前の画像診断やシミュレーションの進歩によってさらに発展しつつある。また，肝細胞癌や転移性肝癌の再発例に対する再肝切除術の安全性も確立され，最近では，腹腔鏡下再肝切除術（laparoscopic repeat hepatectomy；LRH）の報告が増加してきた1，2）。われわれも初回肝切除術が開腹であっても腹腔鏡であっても，積極的にLRHを行ってきた。LRHは肝の変形と変異，術中超音波の操作制限，腹腔内の癒着など，さまざまな要素が加わるため，腫瘍の局在や術式によって手術難度は異なる。

Ⅱ．各論　4）ICG蛍光法を用いた腹腔鏡下ドナー肝切除術真壁　健二 , 新田　浩幸 , 高原　武志 , 長谷川　康 , 佐々木　章 73巻10号 , 2019年9月 , pp.1431-1435

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生体肝移植ドナー肝切除におけるICG蛍光法は，肝区域や胆管の同定に用いられる。術中胆道造影を省略できることから手術時間の短縮，肝庇護の点で有利であるが，正確な胆管切離にはまだ課題が多い。

Ⅱ．各論　5）ICG蛍光法を用いた腹腔鏡下胆嚢摘出術北村　祥貴 , 﨑村　祐介 , 杉田　浩章 , 山本　大輔 , 角谷　慎一 , 伴登　宏行 73巻10号 , 2019年9月 , pp.1437-1443

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腹腔鏡下胆嚢摘出術は標準的な術式として広く普及している。しかし，日本内視鏡外科学会のアンケート調査によると，2017年の1年間で胆管損傷の頻度は0.45％（145例）といまだ一定数が報告されている1）。急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン2018においても胆管損傷を回避するための項目が記載され2），それらに則った手技が求められる。

Ⅱ．各論　6）ICG蛍光法による胆嚢静脈灌流域を同定・切除するcT2胆嚢癌に対する拡大胆嚢摘出術河地　茂行 , 千葉　斉一 , 筒井　りな , 富田　晃一 , 佐野　達 , 島津　元秀 73巻10号 , 2019年9月 , pp.1445-1450

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胆嚢癌の手術は，病変の深達度により大きく異なる。粘膜や筋層までの病変では腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy；Lap-C）でも根治可能である可能性が高い一方で，肝床や肝十二指腸間膜浸潤を伴う高度進行胆嚢癌では，肝葉切除に加えて膵頭十二指腸切除が施行されることもあるが，その成績は満足できるものではない。漿膜下層（subserosal；SS）に浸潤したcT2胆嚢癌ではリンパ節転移や肝転移の可能性が生じ，胆摘だけでは根治できないが，肝床切除と肝十二指腸間膜のリンパ節郭清を加える拡大胆嚢摘出術により，比較的良好な予後が得られている1）。肝床切除は，肝転移が生じ得る範囲の肝臓を切除するというコンセプトで行われているが，その範囲は現在まで明確に規定することができず2），施設により胆嚢から2 cm程度の範囲で肝床切除したり，系統的にS4a＋S5切除を施行したり，さまざまな方針が取られているのが実情である。

Ⅱ．各論　7）大腸癌肝転移症例に対するICG蛍光法を用いた腹腔鏡下肝切除術瀬尾　智 , 上本　伸二 73巻10号 , 2019年9月 , pp.1451-1457

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肝転移を認める大腸癌はStageⅣの進行癌ではあるが，肝切除と化学療法を組み合わせた集学的治療により，長期生存が可能となってきた1）。肝切除において術前CT画像を用いたシミュレーションは急速に精緻になり，安全な手術に不可欠となってきたが，術中ナビゲーションの中心的な役割は現在も術中超音波である。腹腔鏡下肝切除は2010年に肝部分切除術と肝外側区域切除が保険収載され，2016年にはさらに大肝切除に適応が拡大されたことにより，一般診療として普及しつつある。しかし，腹腔鏡手術においては触診が使用できず，超音波検査もプローブに角度制限があるため開腹手術に比べて難度が上がると考えられており，新たな術中ナビゲーションの確立が急がれている。

Ⅱ．各論　8）肝細胞癌腹膜播種症例に対するICG蛍光法を用いた腹腔鏡手術和田　浩志 , 友國　晃 , 長谷川　慎一郎 , 飛鳥井　慶 , 山田　大作 , 高橋　秀典 73巻10号 , 2019年9月 , pp.1459-1463

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肝細胞癌の再発形式としては，肝内転移が大半であり，遠隔転移は少ない。とくに，腹膜播種はまれであり，全再発の1％未満とされている1）。腹膜播種の原因としては，腫瘍破裂の既往以外に経皮的針生検，穿刺焼灼療法，外科的切除などによる医原性の腫瘍細胞散布が報告されている2）。

Ⅱ．各論　9）ICG蛍光法を用いた肝切除後胆汁漏予防松島　英之 , 松井　康輔 , 石崎　守彦 , 海堀　昌樹 73巻10号 , 2019年9月 , pp.1465-1469

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近年，手術手技の発展と周術期管理の向上により肝切除術の安全性が高まりつつあり，周術期死亡率は低下している1，2）。しかしながら，術後合併症率が低下しているにもかかわらず，肝切除術後の最も多い合併症の1つである術後胆汁漏の発生率は改善されておらず，その発生率は3.6～33％と報告されている3-5）。胆汁漏は術後の敗血症や肝不全のリスクを高め，長期入院や死亡率を増加させる4）。したがって，これらの合併症の発生を最小限に抑えることが重要と考える。

手術手技

ICG蛍光法を活用した系統的肝切除での切離面ナビゲーション多田　正晴 , 波多野　悦朗 , 宮下　正寛 , 鳥口　寛 73巻10号 , 2019年9月 , pp.1471-1477

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系統的肝切除は，腫瘍の存在する門脈領域の肝実質を切除する手技であり，とくに肝細胞癌では経門脈的に腫瘍が進展するといわれ，系統的切除が望ましいとされてきた1）。また，大腸癌をはじめとする転移性肝腫瘍においても，腫瘍の位置や大きさにより系統的肝切除が必要な症例は少なくない。系統的肝切除施行のためには，門脈領域間の境界を認識することが必要である。従来，切除予定領域の近位側で流入脈管を処理する2），または切除予定域の門脈枝を穿刺しインジゴカルミンなどの色素を投与する3）ことで得られる周囲肝実質との間の色調変化を目視で確認し，その境界を認識してきた。

術中ICG蛍光イメージングを用いた膵手術─とくに胃切除や膵切除既往のある患者での有用性砂原　正男 , 大島　隆宏 , 奥田　耕司 , 三澤　一仁 73巻10号 , 2019年9月 , pp.1479-1485

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胃切除や膵切除の既往のある患者に対する膵手術では，前回手術による癒着や消化管吻合のために，通常の膵手術よりも切除・再建とも困難なことが多い（図1）1）。膵手術の術中検査法としては，以前より，視触診，術中超音波（intraoperative ultrasonography；IOUS），術中迅速病理診断などが行われてきた。膵腫瘍の広がりを可視化し，画像化することができれば，手術合併症の低減や予後の向上が期待できる。

Lymphatic chainを意識した胸腔鏡下上縦隔リンパ節郭清佐伯　浩司 , 中島　雄一郎 , 安藤　幸滋 , 木村　和恵 , 沖　英次 , 森　正樹 73巻10号 , 2019年9月 , pp.1487-1493

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食道癌手術における上縦隔リンパ節郭清においては，徹底した郭清を行いつつも反回神経麻痺を予防するという，根治性と機能温存の両立が求められる1）。そのため，手術を安全に行うためには，手術技術の習得以外に，外科解剖や手術理論の理解が求められる。

右葉系肝切除後の経胸腔・経横隔膜アプローチによる体腔鏡下再肝切除山口　竜三 , 佐藤　文哉 , 渡邊　真哉 , 會津　恵司 , 藤枝　裕倫 , 山田　美保子 73巻10号 , 2019年9月 , pp.1495-1501

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肝切除の視野展開には古くからさまざまな方法があるが，開腹アプローチにメリットが少ない場合，右開胸のみの視野のもと，横隔膜を切開して肝切除を行うこともある。右葉系肝切除の既往があり，右葉と右横隔膜あるいは結腸・十二指腸などの周囲臓器との強固な癒着が予想される場合の右葉系再肝切除もこの経胸腔・経横隔膜アプローチによる肝切除の良い適応となろう。とくにS7，S8の肝表近くに位置する腫瘍へは腹腔内や横隔膜の癒着に関係なく最短経路で到達できるので非常に合理的と考える。さらには近年の腹腔鏡下肝切除の進歩により，症例を選べばこの経胸腔・経横隔膜アプローチによる肝切除を体腔鏡下で安全に行うことができる。この手術は胸腔鏡下に腫瘍の同定と横隔膜切開を行って，腹腔内の肝へ到達する方法であるので，厳密に表記して体腔鏡下肝切除と呼称する。

手術症例報告

食道裂孔ヘルニアの腹腔鏡下逆流防止手術後に発症した食道胃接合部癌に対し，腹腔鏡下にredo surgeryを施行した1例田辺　俊介 , 白川　靖博 , 黒田　新士 , 野間　和広 , 西﨑　正彦 , 藤原　俊義 73巻10号 , 2019年9月 , pp.1503-1507

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近年，高齢者を中心に食道裂孔ヘルニアに対して腹腔鏡下逆流防止手術（laparoscopic antireflux surgery；LARS）を行う症例が増加傾向にある。われわれは巨大食道裂孔ヘルニアに対してLARSを行い，その経過観察中に食道胃接合部に胃癌を発症し，腹腔鏡下噴門側胃切除観音開き再建を施行した症例を経験した。Toupet法と観音開き法再建という2つの逆流防止手術手技の効果を同一症例にて評価し得た。治療経過と手術手技について報告する。

術中ICG蛍光胆道造影を用いた重複胆嚢管の1切除例渡辺　祐記 , 佐藤　彰一 , 里舘　均 , 針原　康 73巻10号 , 2019年9月 , pp.1509-1513

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重複胆嚢管は胆嚢管走行異常の1つであり，胆嚢より2本の胆嚢管が連続し，その胆嚢管は肝区域を支配するいわゆる副肝管の走行異常には分類されないものとされ，きわめてまれである。重複胆嚢管は術中に偶発的に診断されることもあり，術前の診断は難しいとされているが，術中損傷した場合は術後胆汁漏の原因となる。本症例では術前に診断することが可能であったため，術中インドシアニングリーン（indocyanine green；ICG）蛍光胆道造影を併用した腹腔鏡下胆嚢摘出術を施行し，安全に胆嚢管を処理し得た。

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投稿規定 73巻10号 , 2019年9月 , pp.1494-1494

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バックナンバーのご案内 73巻10号 , 2019年9月 , pp.1508-1508

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次号予告 73巻10号 , 2019年9月 , pp.1514-1514

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目次 73巻10号 , 2019年9月

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基本情報

手術
73巻10号
(2019年9月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0037-4423 金原出版

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