眼科 60巻3号 (2018年3月発行)

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特集　原発閉塞隅角症/緑内障─その対処法─

序論富田　剛司 60巻3号 , 2018年3月 , pp.203-203

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今回の特集は「原発閉塞隅角」である。“隅角が閉塞している＝緑内障！”という時代は，“眼圧が高い＝緑内障！”という認識と同じく過去のものとなった。現在，緑内障は緑内障性視神経症が主要な病態として認知されており，日本緑内障学会による緑内障ガイドライン第4 版においては，原発閉塞隅角緑内障は，「他の要因なく，遺伝的背景や加齢による前眼部形態の変化などで惹起される（原発）隅角閉塞により眼圧上昇を来し，かつすでに緑内障性視神経症を生じている疾患である」と定義されており，閉塞隅角と緑内障性視神経症の存在が並列的に述べられている。また同ガイドラインでは，原発閉塞隅角症は，「原発隅角閉塞によって，眼圧上昇を来しているか，もしくは周辺虹彩前癒着を生じているが，緑内障性視神経症を生じていない状態である」と記載されている。したがって，隅角閉塞を認めた場合，緑内障（性視神経症）を発症している場合もあるが，必ずしもすべてがイコールではないこと，さらには，最初はいわゆる正常眼圧緑内障として発症し，その後年齢ととともに隅角閉塞を生じる事例があることも臨床の場ではときに経験する。また，原発閉塞隅角緑内障は，閉塞隅角に伴う高眼圧によって生じた続発緑内障であるとの見解も存在する。しかしながら，隅角が閉塞し眼圧が高いという状態は眼科医にとって（もちろん患者にとっても）やっかいな事態であることは，今も昔も変わりはない。

1．閉塞隅角のメカニズム広瀬　文隆 60巻3号 , 2018年3月 , pp.205-211

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原発閉塞隅角とは一般的に，原因となる他の要因がなく構造的に隅角部が狭小化し，房水流出路である線維柱帯が虹彩根部により塞がれた状態とされる。しかし「原発」閉塞隅角にも原因となる閉塞隅角のメカニズムがあるため，厳密に言えば純粋な「原発」性の疾患とは言い難い。通常は，閉塞隅角を認める症例のなかで膨隆水晶体，水晶体脱臼，真性小眼球，原田病による脈絡膜剥離など特徴的な要因が特定できれば続発閉塞隅角に分類され，その他の症例は原発閉塞隅角に分類される。

2．レーザー虹彩切開術の適応山本　哲也 , 澤田　明 60巻3号 , 2018年3月 , pp.213-218

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原発閉塞隅角症/原発閉塞隅角緑内障に対してレーザー虹彩切開術が一般化したのはAbrahamによりレーザー虹彩切開術専用コンタクトレンズが開発（AAO ポスター，1979）されて以降である1）。日本における報告は白土ら（1982）2）を嚆矢とする。その後，日本人の厚みのある茶褐色の虹彩に対してもアルゴンレーザーによりほぼ100％の穿孔を可能とする照射条件の検討が進められた。さらに，Nd：YAG レーザーの普及により現在のNd：YAG レーザーを用いたレーザー虹彩切開術，あるいはそれに熱レーザーの予備照射を加える術式が標準とされている。本年刊行された緑内障診療ガイドライン第4 版3）においてもレーザー虹彩切開術は原発閉塞隅角症/原発閉塞隅角緑内障に対するエビデンスが高く，また，強く推奨される治療法と記載されている。

3．Clear lens extraction の有用性と安全性栗本　康夫 60巻3号 , 2018年3月 , pp.219-224

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原発閉塞隅角症/緑内障（以下，原発閉塞隅角症疑いを含めてPACD：Primary Angle ClosureDisease と称する）は房水の流出路が位置する前房隅角が閉塞して眼圧が上昇する緑内障病型である。したがって，治療の第一義は隅角の閉塞を解除，ないしは予防することにある。前房隅角が閉塞するには閉塞しやすい解剖学的背景があり，一般に，外科的な治療介入によって解剖学的問題を解決することが求められる。外科的治療手段としては観血的手術とレーザー治療があるが，隅角閉塞を解消する治療選択肢のなかで水晶体摘出術（白内障）は最も汎用性が高く，最強の治療手段である。したがって，症候性の白内障が存在しない眼に対しても白内障手術，いわゆるclear lensextraction が閉塞隅角の治療として選択される場合がある。ただし，PACD 症例の水晶体摘出術では通常の白内障症例における手術に比べて合併症のリスクが高く，合併症に対して適切に対応できなければ重篤な結果を招く術式でもあるので，特に症候性白内障を有さないclear lens 症例においてはその適応には慎重な検討が必要となる。

4．プラトー虹彩：診断と対処法酒井　寛 60巻3号 , 2018年3月 , pp.225-228

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プラトー虹彩は1958 年にTornquist により，正常前房深度の急性狭隅角緑内障（現在の病名で急性原発閉塞隅角症/緑内障）の一例として報告された1）。1977 年にWand らは，周辺虹彩切除術後にも眼圧上昇が持続した急性または亜急性の原発閉塞隅角緑内障8 症例のうちの6 例がプラトー虹彩であったと報告している2）。このように，歴史的にはプラトー虹彩は瞳孔ブロック解除後の隅角閉塞として認識されていた。Ritch とLowe は，プラトー虹彩の定義を提唱し，プラトー虹彩形状，プラトー虹彩症候群，完全プラトー虹彩症候群に分類した。プラトー虹彩症候群はレーザー虹彩切開術または周辺虹彩切除術により瞳孔ブロックが解除された後の自然，または散瞳による隅角の閉塞と定義されている。眼圧上昇はプラトー虹彩症候群の必要条件ではなく，眼圧上昇をきたす場合完全型とした3）（表1）。

5．原発閉塞隅角緑内障の手術治療木内　良明 60巻3号 , 2018年3月 , pp.229-235

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原発開放隅角緑内障を無治療で経過観察すると11〜27％の症例の少なくとも1 眼が失明する。一方，閉塞隅角緑内障の場合は33〜75％が失明する。このことから閉塞隅角緑内障は開放隅角緑内障より失明に至りやすい病型であることがわかる1）。そのため閉塞隅角緑内障に対する適切な治療が重要といえる。原発閉塞隅角緑内障の隅角閉塞機序として，①相対的瞳孔ブロック，②プラトー虹彩形状，③水晶体因子，④毛様体因子の4つがあると考えられている1）。相対的瞳孔ブロックは虹彩─水晶体間の房水の流れが妨げられて後房に房水が貯留し，虹彩が前方に膨隆する状態である。プラトー虹彩形状は虹彩根部が前方に屈曲するために，虹彩根部が線維柱帯を閉塞して眼圧が上昇する。加齢や白内障の進行で水晶体が厚みを増すこと，あるいはチン小帯の脆弱性のために水晶体が前方に変位することなど，水晶体の形態や位置異常を原因として眼圧が上昇することを水晶体因子による閉塞隅角緑内障と考える。毛様体と硝子体および水晶体カプセルが微妙に絡み合って，後房から前房への房水の流れが妨げられることがある。房水が後房から前房に流れずに硝子体腔のほうに流れるために，虹彩が後方から押されて浅前房になる。この機序を毛様体因子と呼ぶ。悪性緑内障あるいはmisdirection syndrome とも呼ばれる。いずれの眼圧上昇機序であっても形態的な異常が閉塞隅角緑内障の原因となっているため，閉塞隅角緑内障の治療は形態の異常を正すことにある。薬物で形態の異常を正常化することは不可能であるため手術的治療が第1 選択とされる。慢性閉塞隅角緑内障をピロカルピンで治療してもその47％は眼圧が上昇し，7％に緑内障発作を生じる2）。薬物による治療は手術前に少しでも眼圧を下げる，あるいは手術後に残った高眼圧に対して使われるべきである。隅角閉塞機序ごとに正しい術式を適応し，最小限の侵襲で最大の効果を上げることが重要である。しかし，いまだにエビデンスが不足しているために確たる治療方針が統一できていない。本稿では混迷の中における統一へ向けた動きを捉えたい。

綜説

ぶどう膜炎における全身検査の意義竹内　大 60巻3号 , 2018年3月 , pp.237-241

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ぶどう膜炎のなかには，特発性虹彩毛様体炎のように点眼治療により数週間で治癒するものもあるが，日本の3 大ぶどう膜炎であるBehçet 病，サルコイドーシス，Vogt-小柳-原田病（以下，原田病）をはじめ，全身疾患に合併して発症するぶどう膜炎，後眼部，汎ぶどう膜炎の多くは，増悪，寛解を繰り返し，眼局所での治療に加え，全身炎症の活動性をコントロールしなければならない。また，眼内炎を含め感染性ぶどう膜炎であれば，その原因微生物を同定し，適切な治療を施さなければ一過性に悪化し，失明に至ることも少なくない。ぶどう膜炎の原因疾患は，約半数が同定不能であり，「ぶどう膜炎で全身検査を行ってもわかるのはサルコイドーシスぐらいじゃないか」と思われているかもしれないが，ぶどう膜炎で全身検査を行うのは診断のためだけではなく，炎症の活動性，検査，治療の適否を知るためにも必要であり，本項ではその意義について述べていきたい。眼内浸潤細胞は炎症ではなくとも網膜血管の破綻，新生血管をきたす疾患，悪性リンパ腫や白血病などの腫瘍性疾患などの非炎症性疾患でもみられ，まずは炎症性であるのか非炎症性であるのかを知る必要がある。

加齢黄斑変性症（AMD）感受性遺伝子本田　茂 60巻3号 , 2018年3月 , pp.243-249

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現在，多くの疾患は遺伝要因と環境要因によって発症および進行すると考えられている。このうち遺伝要因においては遺伝子多型（polymorphism）を代表とする遺伝子の個人差が関与していることが広く認められており，成人型糖尿病，がん，脳卒中や虚血性心疾患などの病態やリスクを説明することに用いられている。遺伝子多型とは母集団において1％以上の頻度で存在する遺伝子構造（塩基配列）の違いと定義され，SNP（singlenucleotide polymorphism，一塩基多型），挿入/欠失多型，コピー数多型などを含む概念である。つまり，遺伝子多型とは“遺伝子の個人差”であり，同じ“ヒト”であっても身長や顔貌が違うこと，また人種が存在することにも関連する。この遺伝子多型が特定の遺伝子の発現量や構造または性質に影響を与え，それがある疾患と有意に関連することが証明される場合，その遺伝子を疾患の感受性遺伝子と呼ぶ。これは単一遺伝子の異常による遺伝疾患の責任遺伝子を原因遺伝子と呼ぶのに対して，多因子疾患では必ずしもひとつの遺伝子異常だけでは発症せず，病気へのなりやすさを規定するに留まることによる。

機器・薬剤紹介

24．CASIA2 上野　勇太 60巻3号 , 2018年3月 , pp.251-256

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CASIA2（トーメーコーポレーション，図1）は前眼部3 次元光干渉断層計（optical coherencetomography：OCT）であるCASIA（SS-1000，トーメーコーポレーション）の後継機として，2015 年12 月に発売された1）。前眼部に特化した3 次元OCT であること，Fourier domain 方式のうちのswept-source OCT であること，波長1,310 nm の赤外光を使用していることなどはCASIA と共通しており，角膜や結膜，強膜，虹彩といった前眼部組織の観察を非接触式かつ簡便に行うことができる点も同様である。ただし，CASIA2 は前後方向の測定範囲や焦点深度が改良されたため，より広範囲の撮影や深い位置にある構造物の観察が可能となった。特に角膜前面から水晶体後面までを同一画像に収めることにより，水晶体の画像化や形態計測が可能となったのが最大の特徴であり，それに伴い白内障手術前後における汎用性が一気に向上した。本項ではCASIA2を用いた白内障手術前後の解析方法を中心に，機器の紹介を行う。

眼科臨床研究における統計学のQ&A

Q1．そもそもなぜ多変量解析が良く使われるのでしょう？川崎　良 60巻3号 , 2018年3月 , pp.259-265

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さまざまな疾患や症状，治療に対して多くの医学研究が行われていますが，その目的にはどのようなものがあるのでしょうか？　「ある病気を引き起こす人の特徴は何だろうか？」，また「どのような治療が有効なのだろうか？」あるいは「こういった検査所見を持つ人はより治療が効きやすいのではないか？」などがよくある研究の目的かと思います。これらの研究の目的を突き詰めていくと，「ある結果を引き起こす原因を明らかにする」といえると思います。すなわち多くの研究は「原因と結果」という真の因果関係を明らかにするのが目的と言い換えることができます。

臨床報告

9-cis-β-carotene を摂取し視野が改善した網膜色素変性症の1 例山賀　郁木 , 石子　智士 , 菅原　一博 , 山田　邦彦 , 吉田　晃敏 60巻3号 , 2018年3月 , pp.267-273

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網膜色素変性は，夜盲や羞明，周辺視野の狭窄をきたし，最終的には失明に至る遺伝性進行性疾患である。本邦における失明原因の上位を占めるが，有効な治療法は確立されていない。この網膜色素変性の原因のひとつとして，視細胞外節と網膜色素上皮（以下RPE）細胞間に存在するビタミンA 代謝回路であるレチノイドサイクルの異常によって11-cis-retinal をRPE 内に誘導できないことが挙げられる1）2）。この11-cis-retinal の働きを代替する物質として9-cis-retinal が注目されているが，9-cis-β-carotene を摂取することにより9-cis-retinal が網膜内で作られる。近年，9-cis-β-carotene を高濃度に含有する食品の摂取による網膜色素変性患者の視機能の改善が報告されている3）。今回我々は，網膜色素変性のため徐々に視野が悪化していたが，9-cis-β-carotene含有食品の摂取により一時的に明らかな視野の悪化が認められなくなり，その中止により視野の悪化傾向が再開した網膜色素変性の1 症例を経験したので報告する。

治療経過の評価に前眼部光干渉断層計を併用した粘膜関連リンパ組織型節外性辺縁帯リンパ腫（MALTリンパ腫）の3例河本　晋平 , 橋田　徳康 , 丸山　和一 , 西田　幸二 60巻3号 , 2018年3月 , pp.275-284

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結膜に発生する悪性腫瘍のうち頻度の高い疾患としては，たとえば海外の報告で，ocular surfacesquamous neoplasia（OSSN）（上皮内癌＋扁平上皮癌）（29.2％），悪性黒色腫（25.0％），悪性リンパ腫（14.9％）などがあり，結膜悪性リンパ腫の68％とその大部分を占めるのが粘膜関連リンパ組織型節外性辺縁帯リンパ腫〔extranodalmarginal zone lymphoma of mucosa associatedlymphoid tissue（MALT）リンパ腫〕である1）。

画像検索が有用であった上強膜骨性分離腫の1例小澤　憲司 , 管野　宏昭 , 高木　向寿江 , 石澤　聡子 , 望月　清文 , 齊郷　智恵美 , 川島　啓祐 , 川上　秀昭 60巻3号 , 2018年3月 , pp.285-289

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頭部あるいは眼窩部コンピュータ断層撮影（CT）上，眼窩内に高吸収（石灰化）陰影をきたす疾患として網膜芽細胞腫，脈絡膜骨腫，星状膠細胞過誤腫，calcified scleral plaque，外傷，カルシウム代謝異常，drusen あるいはepibulbar osseouschoristoma（上強膜骨性分離腫）などが報告されている1）〜3）。なかでも上強膜骨性分離腫は，比較的まれな疾患で上耳側にみられることが多い小結節性腫瘤で，骨組織からなる分離腫である4）〜7）。

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目次 60巻3号 , 2018年3月

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次号目次 60巻3号 , 2018年3月 , pp.212-212

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学会告知板 60巻3号 , 2018年3月 , pp.291-295

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投稿規程 60巻3号 , 2018年3月 , pp.296-297

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著作権譲渡同意書 60巻3号 , 2018年3月 , pp.298-298

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タイトルページ作成要項 60巻3号 , 2018年3月 , pp.299-299

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編集後記 60巻3号 , 2018年3月 , pp.300-300

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基本情報

眼科
60巻3号
(2018年3月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0016-4488 金原出版

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