循環器ジャーナル 66巻1号 (2018年1月)

　心臓はやはりポンプであり，拍出し臓器に酸素と栄養を届けることが最も重要な任務である．よって，心臓病治療にはデバイスの活躍が大きな地位を占めてきた．経皮的冠動脈インターベンション，ペースメーカー，心臓再同期治療，植込み型補助人工心臓はもちろんのこと，近年structural heart disease（SHD）の分野にまで新しいデバイスが開発され，経皮的に大動脈弁置換，さらに僧帽弁治療も行えるようになっている．しかし，一部の急性疾患を除くと慢性的に病状が進行した後に行われるものであり，予防的な効果，また増悪を防ぐ効果にはやはり各種薬物治療が現在でも必要である．よって，薬物治療のテクニックを学ぶことは，車の両輪としてデバイス治療を習得することと同様引き続き重要である．

　この特集では，それぞれの病態を診療するときに現場で聞こえてくるクリニカルクエスチョンを集め，エキスパートに回答いただくという形式をとっている．心不全では心筋保護薬の使い方のみならず，難しいとされる強心薬，利尿薬の使い方に言及している．これからの循環器医は，このような予後を改善しないと考えられている治療薬をいかに「かっこよく」使えるかが求められているのである．高血圧治療において，近年新薬が発売されていないことは，必ずしも病態が解決されたことを意味しない．むしろ循環器医全体が広く精密な降圧治療を行う時代が来たと考えるべきである．虚血性心疾患について，デバイス治療はかなり完成度が高くなっているが，その時代の新しいデバイスに応じて抗血栓療法の強弱，期間を検証し続けなければいけない．またSHD治療は日本における薬物治療サポートは現在進行形である．この分野は今後多くの日本でのエビデンスを必要とするであろう．不整脈治療において，現在最も多くの症例が積み重ねられているのは心房細動アブレーションである．この新しいデバイスに応じた抗凝固療法の薬剤選択，強弱，期間も日本におけるエビデンスが待たれている．しかし，抗不整脈薬も決して不要ではなく，患者さんに合わせたオーダーメイド投薬が行われれば今でも役に立つことはあるであろう．そして，現在新しい薬剤が最も多く世に出てきている肺高血圧治療については，早期診断・治療の枠組みのなかでコストを意識した投薬戦略が求められている．

Point

・うっ血所見を呈するすべての急性心不全患者に対し，利尿薬の静脈投与はクラス1の適応である．

・“Door-to-Furosemide”の短縮が良好な院内予後に関連する．

・初期治療ではフロセミド20mg静脈投与がスタンダードだが，慢性心不全患者の急性増悪時には，治療歴や利尿薬内服量を勘案して初期投与量を決定する．

・フロセミドのボーラス投与と持続投与の効果や安全性は，ほぼ同等とされている．

・選択的バソプレシンV₂受容体拮抗薬であるトルバプタンの有用性に関する知見も多く積み上げられ，治療選択の幅が広がった．

Point

・低心拍出・低灌流をしっかり評価し，不確定な場合は確実な血行動態評価法により評価を行う．

・必要と判断したらすぐに開始する．

・低用量から開始し時間単位で効果判定して増減する．

Point

・HFrEFの心筋保護薬，ACE阻害薬とβ遮断薬，どちらから始めてもよい，2剤とも導入しよう．

・導入は少量から，副作用，うっ血と低心拍出に注意して，可能な限り増量を試みよう．

・患者と家族へ，薬が増えることは悪いことではありません，長生きのためと伝えよう．

Point

・左室駆出率の低下した心不全では，ACE阻害薬・ARB，β遮断薬，ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬といった心筋保護薬の有用性が確立している．

・心不全の急性増悪入院では，可能な限り，心筋保護薬を中止しない．

・左室駆出率が改善した心不全においても心筋保護薬継続が望ましいとされるが，心臓原疾患によって要否が異なる可能性がある．

Point

・DPP-4阻害薬は，心不全の発症リスクについては定まった見解は出ていない．

・SGLT2阻害薬は，EMPA-REG OUTCOME試験とCANVAS試験の結果から，心不全および腎機能進行のリスクを低減することが示された．

Point

・現在の日本人においても高血圧は生命予後，ADL，QOLを規定する最大のリスク因子の一つである．

・高血圧の診療にはガイドライン（JSH2014）の利用が有用で，個々の病態を踏まえた治療・管理が必要となる．

・高血圧治療では確実な降圧が達成できなければ，予後改善効果は得られない．忍容性を考慮して確実な降圧を得ること．

Point

・早朝高血圧は脳・臓器合併症や心血管リスクと有意に関連することが示されている．

・一方でその認識は十分とは言えず，また治療に難渋するケースも少なくない．

・本稿では，早朝高血圧の病態や意義，治療につき考察する．

Point

・拡張期血圧は心臓からの断続的拍出血流を，弾性血管と抵抗血管の連携により連続的血流に変換することで維持される，冠動脈血流や末梢血管に血液を送り込む重要な駆動圧である．

・拡張期高血圧は比較的若い方にみられ，肥満や生活習慣に関連があり，近年の報告では収縮期高血圧と同様に予後や心血管イベントの発症とも関連している．

・拡張期高血圧のコントロールには血管拡張薬だけでなく，降圧利尿薬の併用なども効果が高い．

Point

・ACE阻害薬・ARB投与による腎予後の改善は，輸出細動脈拡張により糸球体内圧を下げ，糸球体過剰濾過を改善することによると考えられている．

・ACE阻害薬・ARB投与開始初期（概ね3カ月以内）の30%以内のクレアチニンの上昇は，むしろその後の腎予後の改善を示しており，継続投与すべきである．また，同様の現象は，心保護作用にも報告されている．

・ACE阻害薬・ARB投与開始初期（概ね3カ月以内）の30%以上のクレアチニンの上昇は，腎動脈狭窄などを念頭に置き，いったん中止後精査が必要である．

Point

・第2世代以降の薬剤溶出性ステント（DES）では，抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）は6カ月，もしくは症例によっては3カ月で中止可能と考えられる．

・心血管イベントのハイリスク症例においては，出血リスクを鑑みつつ長期DAPTも検討すべきである．

・抗血栓薬3剤併用はできるだけ短期間とし，抗凝固薬は直接経口抗凝固薬（DOAC）の低用量を，抗血小板薬はクロピドグレルを中心としたレジメンを考慮する．

Point

・冠動脈ステント留置後の非心臓手術時抗血小板療法については，出血性合併症およびステント血栓症発症時の臨床転帰の両者を評価し対応する．

・ヘパリン置換はステント血栓症の予防に有効・無効いずれのエビデンスはなく，周術期の出血性合併症を増加させるリスクがある．

Point

・器質的冠動脈狭窄症のある狭心症症例においては，心負荷である血圧および心拍数を減少させることが可能なβ遮断薬が初めに優先して考慮される．

・冠血管拡張薬は冠動脈攣縮の機序を合併することが想定される場合考慮される．

Point

・TAVI後は抗血栓療法が必要不可欠とされており，現在は2剤併用療法（アスピリン＋クロピドグレル）が主流である．一方で，カテーテル生体弁留置後の至適抗血栓療法については未だエビデンスがないのが現状である．

・TAVI患者のほとんどが高血圧の既往を有しているが，降圧薬を選択する際には伝導障害および心室内圧較差の有無を確認してから使用することが重要である．

Point

・高齢者では血栓塞栓症リスクが高いため年齢のみを根拠として抗凝固療法を中止することは推奨されない．

・出血リスク因子の管理を厳密に行うことで出血のリスクを減らすことに注力する．

・高齢者においては，心房細動よりも，併存疾患と全身状態のほうが予後に与える影響が大きい．

・フレイル患者では抗凝固療法の有効性は確立しておらず，抗凝固療法の是非を症例ごとに考える．

Point

・心房細動の治療方針はそれぞれの患者の基礎疾患や臨床背景を十分考慮したうえで決定する．

・抗不整脈薬による治療は決して無理をせず一つの方針に固執しないことが大切である．

Point

・心房細動が心不全の基礎疾患になっているのか，それとも心機能障害に関連した合併症とした位置付けなのかを評価する必要がある．

・心房細動を合併した心不全の急性期においては，心不全管理とともにβ遮断薬を中心としたレートコントロールを行う．

・心房細動合併心不全の慢性期におけるβ遮断薬については洞調律患者以上に有効性を評価しながら使用する必要がある．

Point

・VTを認めた場合は，そのときの血行動態が安定しているか否かによって対応が異なる．意識障害のある例や血行動態の不安定な例では迷わず直流通電を行い，VTを停止させた後にVTの再発抑制目的で抗不整脈薬の投与を行う．

・抗不整脈薬の多くは，心臓に対する陰性変力作用と催不整脈作用を有するので注意が必要である．これらの作用が少ない薬剤として，アミオダロン，ニフェカラント，リドカイン，ランジオロールなどがある．

・各抗不整脈薬特有の副作用にも注意が必要である．特に，アミオダロンによる間質性肺炎や甲状腺機能障害，ニフェカラントによるQT延長などに注意する．

・基礎心疾患がないVTを特発性心室頻拍と呼ぶ．代表的な頻拍として，左脚後枝領域心室頻拍（一般にベラパミル感受性心室頻拍と呼ばれる）と右室流出路起源心室頻拍があり，それぞれCa拮抗薬やβ遮断薬が有効である．

Point

・肺高血圧症の原因，病態は多岐にわたるため，適切な治療を行うには，正確な確定診断，病型分類，重症度評価が必要である．

・肺高血圧症の各疾患は，同一疾患とは思えないほど多彩な臨床像を示すことがあるため，診断後は，早期に肺高血圧症診療の経験豊富な専門施設への紹介が望ましいと推奨されている．

・肺血管拡張薬は，3系統の薬剤が存在し，主にGroup 1である肺動脈性肺高血圧症に対して使用されている．

・肺血管拡張薬の使用に当たっては，各々の特性と副作用，薬剤間相互作用を十分に理解することが重要である．

Point

・重症度から，単剤で治療可能な症例かどうかを見極めることが最も重要である．

・各症例の基礎疾患や併存疾患，併用薬などを考慮して投与する薬剤を決定する．

・治療開始後はその効果や副作用を注意深く観察し，治療増強の必要性を検討する．

Point

・肺動脈性肺高血圧症（PAH）は本来進行性の疾患なので，基本的には安易に治療薬の減量・中止をするべきではない．

・一方で，慢性血栓塞栓性肺高血圧症であれば，肺動脈血栓内膜摘除術や肺動脈バルーン形成術を行った後に治療薬の減量・中止を行うことは考慮してもよい．

・PAHの場合でも，薬物誘発性など肺高血圧症の増悪因子がはっきりしていて，かつその原因が排除されている状態であれば治療薬の減量・中止を行うことが可能な場合もあるが，実際に行うかどうかは個々の症例に応じて慎重に判断する必要があるとともに，その後の増悪がないかどうか十分な経過観察が必要である．