The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine 59巻12号 (2022年12月発行)

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巻頭言

脳幹梗塞になったリハビリテーション科医師の奮闘青柳　陽一郎 59巻12号 , 2022年12月 , pp.1186

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　患者になってはじめてわかることがある．60歳代半ばの回復期リハビリテーション病棟専従医（K先生）が右橋腹側に広範囲に及ぶアテローム型梗塞で倒れた．発症10日後に自身の勤務先である回復期リハビリテーション病棟に移った段階では，SIAS運動機能は1レベルであった．私は事務長や技師長から「どのくらいの治療期間が必要なのか，歩けるようになるのか，復職できるのか」と質問された．1週間で端座位が取れたため，歩行自立すると確信できた．しかし重度の左片麻痺に加えて，構音障害，摂食嚥下障害もある．復職に関しては正直，確信がもてなかったが，リハビリテーション科医師として復職してほしいという願望が確信を上回ったのか，「2カ月半で退院，3カ月で復職できます」と言い切った．

　K先生に落ち込んでいる暇はなかった．自主トレーニングとして，スクワット（1日400回），起き上がり訓練，体幹筋トレーニング，運動イメージを行った．理学療法では，トレッドミル型の歩行支援ロボットを重点的に使用した．最初はアシストレベルを調整したうえで30〜40mの連続歩行がやっとだったが，カフが当たる左大腿内側部の擦過傷が褥瘡一歩手前になるまで歩き込み，5週時に1,000mを超えたとき，歩行支援ロボットは必要なくなった．左手関節伸展機能改善を目的に随意収縮介助型電気刺激も日々行った．電気刺激に頼りすぎると指伸展の分離がしにくくなるという，専門家でないと気づけないであろう現象を教えていただいた．上下肢ともある程度まではロボットや電気刺激が有用だが，‘離脱’のタイミングの見きわめも重要だと改めて教えられた．退院時（発症後2カ月半）に左第1指に軽度の痙縮がみられたが，自宅で洗髪動作を始めると左第1指IP関節伸展の分離動作が可能になり，痙縮も消退した．必要に迫られた（?）use-dependent plasticityといえよう．SIASは3〜4レベルまで回復し，3カ月で見事復職を果たされた．

特集　糖尿病のリハビリテーション医療—合併症対策と最新治療—

扉 59巻12号 , 2022年12月 , pp.1187

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　2016（平成28）年国民健康・栄養調査では，糖尿病患者数が1,000万人，予備軍（糖尿病が強く疑われる者）が1,000万人と推計されている．糖尿病患者はリハビリテーション医療の現場でも多く遭遇するが，糖尿病合併症のための留意点や血糖変動など，リハビリテーション医療の際に慎重に対応しなければならない点が多い．一方，ユニークな作用機序を有する新しい糖尿病治療薬の出現や，高齢者・障害者・認知症患者に対する糖尿病の治療目標値が別個に定められた．本企画では，糖尿病患者のリハビリテーション医療に役立つ最新の知識と技術を紹介した．

▷ 担当：上月正博，企画：国内誌編集委員会

1 糖尿病とリハビリテーション医療総論—糖尿病が及ぼす障害とリハビリテーション医療への影響上月　正博 59巻12号 , 2022年12月 , pp.1188-1194

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要旨　糖尿病がもたらす障害の基本は血管障害であり，糖尿病性大血管病（脳卒中，冠動脈疾患，末梢血管疾患），糖尿病細小血管病（網膜症，神経障害，腎症），足病変など多様かつ全身に及ぶ．糖尿病は，障害者の機能予後や生命予後に大きな影響を及ぼす．例えば，低血糖，足病変，視力障害，四肢末端の異常感覚，起立性低血圧などは，患者のADLやQOLを大きく損なわせるとともに，リハビリテーション医療の障害になる．また，糖尿病は脳血管障害・虚血性心疾患・腎不全などの初発・再発の重要な危険因子でもある．このように，糖尿病患者では内部障害や運動機能障害に配慮したリハビリテーション医療の実践が求められている．

2 糖尿病薬物治療の目標と注意点長澤　幹 , 石垣　泰 59巻12号 , 2022年12月 , pp.1195-1201

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要旨　高齢者糖尿病は増加の一途を辿っており，すでに種々の障害や合併症を抱えている患者も少なくない．高齢者糖尿病は個人差が著しく大きいことが特徴であり，たとえ年齢が同じであっても罹病期間や合併症の状態によりその状況は異なる．そのため，個々の背景と患者本人およびその介護者の希望をよく考慮したうえで，柔軟に治療目標を設定する．また糖尿病薬物治療を行う際の注意点として，①重症低血糖を避けること，②アドヒアランスを向上させること，③高齢者特有の副作用に注意することが挙げられる．そのため，各薬剤の特徴を十分に理解したうえで薬剤選択を行うことが重要である．

3 糖尿病の運動療法—有酸素運動かレジスタンス運動か細井　雅之 , 薬師寺　洋介 , 元山　宏華 59巻12号 , 2022年12月 , pp.1202-1208

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要旨　糖尿病の運動療法としては，まず，「身体不活動」を減らすこと，「立ち上がる」といった身体活動量を増やすことから始めることが基本である．次に，バランス運動，ストレッチング，柔軟体操から始めることも勧められる．特に，高齢者や日常の身体活動量に少ないものに勧められる．家事，庭いじりから，ヨガ，太極拳，ダンス，そして歩行，水泳，インターバルトレーニングといった有酸素運動が勧められる．同時にレジスタンス運動も軽負荷のものから勧められる．スロージョギング，スロースクワットといったものから，マシーンを使うような高負荷のものもある．できれば，有酸素運動とレジスタンス運動は併用するほうが望ましい．ただし，併発症を有する患者はメディカルチェックを受けておくことが必要である．使用薬剤も確認しておくとよい．

4 糖尿病網膜症とリハビリテーション医療高橋　珠緒 59巻12号 , 2022年12月 , pp.1209-1214

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要旨　糖尿病網膜症は糖尿病に起因した特徴的な眼底所見を呈する病態で，進行すると視力障害に陥る．糖尿病罹病期間，高血糖，高血圧がリスク因子となり，網膜症の発症・進展を抑止するうえで血糖コントロールや血圧コントロールが重要となる．糖尿病網膜症を有する患者は，運動療法を行う際，網膜症の程度および可能な運動の程度を評価する必要がある．

視覚障害のリハビリテーション医療（ロービジョンケア）では，個々のニーズに合わせ，視覚補助具の活用，歩行訓練，日常生活訓練，環境調整，就業支援などが行われる．視力が低下した糖尿病患者の血糖管理において，音声付きの血糖測定器や，視力障害者向けのインスリン注射機器が活用できる．

5 糖尿病性腎臓病のリハビリテーション医療三浦　平寛 , 伊藤　修 59巻12号 , 2022年12月 , pp.1215-1221

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要旨　糖尿病性腎臓病（DKD）は，典型的な糖尿病性腎症（DN）に加えて，顕性アルブミン尿を伴わないまま糸球体濾過量（GFR）が低下する非典型的な糖尿病関連腎疾患を含む概念である．治療戦略としては血糖コントロールを主軸に血圧や脂質異常のコントロール，食事・運動などの生活習慣改善というようにDNと変わりはない．本邦では，人口の高齢化，糖尿病罹患率の上昇，透析療法の進歩や合併症治療の進歩による延命効果によって，DKD患者は年々増加すると考えられる．糖尿病患者では，心肺機能，運動耐容能，血管内皮機能などの低下をきたしており，慢性腎臓病（CKD）患者では，体液異常，貧血，血行動態異常などの合併によって心機能が低下し，長期間の安静による廃用やタンパクエネルギーの低下とあいまってサルコペニアが進行し，運動耐容能が低下している．そのため糖尿病とCKDの合併は，さらなる心血管系合併症を増加させ，QOL（quality of life）や生命予後の悪化を招くと考えられる．DKD治療においてはその進行を防ぎ透析導入への進展を遅らせることが重要であり，その治療の1つとして運動療法の効果が期待される．

6 糖尿病性神経障害とリハビリテーション治療上野　博司 , 垣田　真里 , 天谷　文昌 , 三上　靖夫 59巻12号 , 2022年12月 , pp.1222-1230

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要旨　糖尿病性神経障害は糖尿病の3大合併症の1つであり，国内で300万人以上が罹患していると推定されている．高血糖による解糖系の代謝障害が原因で神経障害が惹起され，痛みやしびれなどの感覚神経障害が生じ，進行すると運動神経や自律神経にも障害が及び，QOLの低下を招く．痛みを伴う有痛性糖尿病性神経障害に対しては，神経障害性疼痛に対する薬物療法，神経ブロックや脊髄刺激療法などのインターベンショナル治療，光線療法などの物理療法といった非薬物療法による症状緩和を行う．また，感覚障害，運動障害，自律神経障害による身体機能障害の回復とQOLの維持にリハビリテーション治療が効果的であり，重要な役割を担う．

7 糖尿病性大血管病とリハビリテーション医療安　隆則 59巻12号 , 2022年12月 , pp.1231-1236

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要旨　アメリカスポーツ医学会は，「Exercise is Medicine」を提唱しており，このコンセプトは糖尿病性大血管合併症の重症化予防にも適応される．運動療法に伴うリスクを十分に理解したうえで，日常生活の中に運動を組み入れていただきたい．特に，シックデイのときには，運動を休み，こまめに水分補給をし，絶食しないようにしながら，中断すべき薬（SGLT2阻害薬など）を休薬し，中断してはいけない薬（インスリン製剤）を継続するように日頃から患者に指示しておかなければならない．運動療法の進め方については，ガイドラインに従って患者ごとにエビデンスに基づいた運動処方をし，フォローする必要がある．

教育講座

リハビリテーション医学関連国際誌の出版動向とProgress in Rehabilitation Medicineの将来展望—Impact Factor獲得を念頭に置いて百崎　良 59巻12号 , 2022年12月 , pp.1237-1242

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はじめに

　国際学術誌にて論文を出版することは公益性の高い行為である．論文を出版するということは情報共有に他ならない．臨床的に有益な情報を，より多くの人と情報共有することで，患者がよりよいリハビリテーション治療を受ける機会を増やすことができる．世界的には英語が最も使用人口が多く，日本語で論文を出版するというのは情報共有という点から考えると非常に効率が悪い．重要な知見が得られた場合には，英語で論文を出版する責任があると考える．本稿では，リハビリテーション医学関連国際誌の出版動向を俯瞰し，本学会の国際学術誌であるProgress in Rehabilitation Medicine（PRM）の将来展望について記す．なお，本稿の内容は本学会の見解ではなく，筆者の意見を多分に含むものである．

連載　リハビリテーション医学研究のこれから

リハビリテーション医学におけるVR技術の応用岩佐　沙弥 , 道免　和久 59巻12号 , 2022年12月 , pp.1243-1245

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　リハビリテーション医学では，従来から医工連携によりさまざまな機器が開発され，最近では多くのリハビリテーション練習支援ロボットやvirtual reality（VR）を利用した機器（VR機器）が多く利用されている．ロボットについて研究が行われ，エビデンスが蓄積されつつある結果として，診療報酬に運動量増加機器加算が新設されたことは記憶に新しい．当院では，上肢リハビリテーション支援ロボットや歩行練習支援ロボットなどの研究を以前より行っており，成果を発信してきた．一方，VRについては，多くの研究報告が存在するが十分なエビデンスはまだ蓄積されていない．われわれはVRを用いたリハビリテーション治療の効果や適応についての研究を積極的に行っており，本稿ではVRについての紹介とともに，現在行っている研究について紹介をする．

　VR技術は，熱傷，認知症，パーキンソン病，脳卒中などさまざまな疾患に対して臨床応用されてきた．コクランレビューでは脳卒中患者に対するVRリハビリテーション治療について，歩行能力や上肢機能の改善において通常のリハビリテーション治療を上回る明確な効果は示されていないと結論づけている¹⁾．しかし，このレビューにおけるVRは，非没入型VRと没入型VRを利用した報告が混在しており，特に，非没入型VRを使用した報告が多い．同じVRという名前がついてはいるが，それぞれのVRシステムは大きく異なり，リハビリテーション治療に与える効果は異なってくると考えられる．没入型VRとは，ヘッドマウントディスプレイを装着し，VR空間に没入することができる技術である．没入型VRがリハビリテーション治療に用いられるようになったのはここ数年であり，その効果はまだ検討の余地がある．最新の報告では，運動能力の向上にかかわっているのは，自分が身体を動かしていると感じる運動主体感であるとされている²⁾．その点で，非没入型VRよりも没入型VRのほうがより効果が得られると筆者は考えている．しかし，いずれのシステムのVRであっても，効率よく運動学習ができる仕組みになっている．課題の難易度が調整しやすく，機器によっては現実の世界では実現しにくい課題も再現することができる．また，ゲーム性が高いものが多く，報酬効果も通常の訓練よりも得られると考えられる³⁾．ただし，リハビリテーション練習支援ロボットと同様に，十分な効果を出すためには使用する臨床家の能力が必要になることは認識しておく必要がある．

感動を研究に田島　文博 59巻12号 , 2022年12月 , pp.1246-1247

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　医師は目の前の患者に最良の治療を施すことが使命であり，そのためには診療そのものを科学的に解析し，結果を検証する必要がある．したがって，医師は研究者としての素養が要求され，日々の診療行為そのものが科学的行為だといえる．リハビリテーション医学は活動を育む医学であるため，患者をwhole bodyで捉えての研究が，他の臓器別分野に比べて特徴的である．特に，障がい者においては健常者の医学がそのまま応用できない側面が多いため，障がい者の病態生理学的研究も必要である．未来を担う若手リハビリテーション科医がリハビリテーション医学研究を進めるために，僭越ながら私の経験を参考にして患者の診療と研究に役立ててもらえれば幸いである．

　まず，私が私見として未来へ向けてのリハビリテーション研究について語るために，私自身の研究者としての歩みを説明したい．表1にまとめてみた．また，私の英文原著論文業績はhttps://wakayama-med-reha.comを参照していただきたい．表1を解説すると，障がい者スポーツ医科学研究は一貫しているが，その他の分野は脈絡がないようにみえる．しかし，「活動性に関する実態調査」「活動性改善方法とメカニズム解明」「障がい者の病態生理解明」という面でどの研究も根底は同じである．リハビリテーション医学の研究においては研究手法や目的は自由で，どのような研究であろうが，方法論に制限や束縛を受けることはない．研究分野も自由であり，分子生物学的，社会医学的，工学的，心理学的，そして応用生理学的分野であろうが，リハビリテーション医学の発展に寄与しない研究分野はないといえる．

原著

支援機器開発における多分野多職種連携の課題と専門医がリハビリテーション科医師に求める能力—リハビリテーション科専門医に施行したアンケート結果から中尾　真理 , 大西　秀明 , 浅川　育世 , 田上　未来 , 出江　紳一 59巻12号 , 2022年12月 , pp.1248-1258

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要旨

リハビリテーション科専門医を対象として，支援機器開発現場の課題と，機器開発において専門医がリハビリテーション科医師に求める能力についてのアンケート調査を実施し366名より回答を得た．支援機器開発に関与経験をもつ専門医の8割が課題を感じていた．課題とは，医工の共通言語の欠如と現場での使用方法や使用者の障害像の共有の困難さであった．支援機器開発に求める医師の能力は，「患者にとっての機器の必要性（ニーズ）を深く洞察する力」および「コミュニケーション力」であった．他分野との考え方の違いを乗り越えるための意思疎通や伝える能力，チームワークの要件としての情報・目的・知識の共有，患者を含めた協働が重要であると考えられていた．このような開発方法に，デザイン思考やバイオデザインは親和性が高いが，残念ながら7割以上の回答者はその知識を持ち合わせていなかった．リハビリテーション科専門医がバイオデザイン的開発手法を体得できるような機会の提供が必要である．

症例報告

早期の装具療法と作業療法が奏効したリウマチ性ボタン穴変形の1例鈴木　玄一郎 , 日比　新 , 笠原　優人 , 渡部　晃平 , 原　真里 , 森　圭市郎 59巻12号 , 2022年12月 , pp.1259-1265

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はじめに

　近年，生物学的製剤などの薬物療法の進歩や早期からの治療によって関節リウマチ（rheumatoid arthritis：RA）の疾患活動性の改善が得られるようになり¹⁾，その結果RA関連の手術，特に人工股関節全置換術や人工膝関節全置換術は減少した．一方で手指や足趾の手術は減少しておらず²⁾，RAの治療を考えるうえで手指などの小関節の機能維持にも配慮が必要であることが報告されている³⁾．手指変形をきたしても疼痛は比較的少ないため治療がなされないことも多く^{4, 5)}，変形や機能障害が不可逆的に進行してしまうため，早期からの治療が肝要である^{5, 6)}．今回，われわれは手術を希望しなかったRAのボタン穴変形に対して早期から装具および作業療法を行い症状が改善した1例を経験したので報告する．

Secondary Publication

二次出版：外傷性頚髄損傷の嚥下障害合併と頚椎前方軟部組織厚増大の関連三石　敬之 , 石原　禎人 59巻12号 , 2022年12月 , pp.1266-1274

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要旨

目的：本研究の目的は，頚椎前方軟部組織（prevertebral soft tissue：PVST）肥厚が嚥下障害のリスクを高めるかを明らかにし，どの椎体レベルのPVST肥厚計測が有用かを確認し，さらに，そのカットオフ値を決定することである．

方法：対象は頚髄損傷の専門診療を行う単一施設において43カ月間に治療を受けた外傷性頚髄損傷の患者である．除外基準は，頚椎前方手術，外傷性脳損傷合併，椎骨動脈損傷合併，脳血管障害の既往，神経変性疾患の合併，受傷後30日目の気管内挿管，受傷後24時間以内の神経症状消失，ハローベスト使用とした．受傷日のCTにおけるC1，C2，C3，C6，C7前方のPVST厚と，外傷性頚髄損傷受傷後30日および60日の嚥下障害の有無（Food Intake LEVEL Scaleスコア＜8）との関連をROC曲線で解析し，最も大きいAUCとなる椎体高位を同定し，さらにPVST厚のカットオフ値を算出した．PVST厚を含むさまざまな危険因子と発症後30日目および60日目の嚥下障害との関連を単変量解析および多変量解析で検討した．

結果：対象は受傷後30日で80名，受傷後60日で79名となった．C3高位のPVST厚増加（受傷後30日：≧8.3mm，受傷後60日：≧9.4mm）と気管切開に，嚥下障害との独立した関連が認められた．

結論：PVST厚増加は嚥下障害の独立した危険因子であることが示された．受傷時のPVSTを計測することにより，急性期でも嚥下障害の重症度を推定することが可能であると考えた．

JARM NEWS【Topics】

令和4年度診療報酬改定におけるリハビリテーション診療に関連するアンケート調査結果報告書日本リハビリテーション医学会社会保険委員会 59巻12号 , 2022年12月 , pp.1275-1280

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はじめに

　令和4（2022）年度，2年ごとの診療報酬改定が行われた．改定についてのアンケート調査を実施したので，その結果について報告する．

JARM NEWS【新任教授インタビュー】

—埼玉医科大学医学部リハビリテーション科—篠田裕介先生広報委員会 59巻12号 , 2022年12月 , pp.1281

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　埼玉医科大学には，埼玉医科大学病院（965床），埼玉医科大学国際医療センター（600床），埼玉医科大学総合医療センター（1,063床）の3つの大きな総合病院があります．「国際医療センターはがん，心臓，脳卒中を，大学病院はその他の急性期医療全般を担っており，2つで1つの病院として機能しています．私は大学病院の緩和医療科，国際医療センターのリハビリテーション科にも所属し，両方の病院でがん診療にかかわっています．」と説明する篠田裕介先生．篠田先生が担当している埼玉医科大学病院リハビリテーション科には，常勤医師4名，非常勤医師4名（専門医計7名），理学療法士25名，作業療法士13名，言語聴覚士2名が所属しています．

　篠田先生は整形外科医として医師のキャリアをスタートし，腫瘍を専門とする整形外科医へと進みました．「2012年に東大病院で骨転移キャンサーボードを立ち上げ，がん患者の運動器管理や骨転移診療を行う中で，リハビリテーション医療に興味をもちました．」と説明する篠田先生．「骨転移診療では，がん治療の主科やリハビリテーション科だけでなく，さまざまな科が連携して治療にあたることが重要で，他科の先生と治療方針について討議する時間はとても充実しています．最近，少しずつですが骨転移キャンサーボードの取り組みが全国に広がり，知識と経験をもつ医療者が増えてきています．」（篠田先生）

JARM NEWS【REPORT】

リハビリテーション市民公開講座—脳卒中の治療と仕事の両立支援田島　浩之 , 松嶋　康之 , 佐伯　覚 59巻12号 , 2022年12月 , pp.1282

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　2022年9月1日（木）〜9月30日（金）の期間で日本リハビリテーション医学会九州地区実行委員会主催の「日本リハビリテーション医学会市民公開講座—脳卒中の治療と仕事の両立支援—」を開催いたしました．今回は，コロナ禍でもありオンラインでの開催となりましたが，アクセス数364回，視聴者数105人と多くの方にご視聴いただきました．

　講演は四部に分け，第一部では産業医科大学医学部リハビリテーション医学講座の堀諒子先生より「脳卒中になっても働けるの？」と題し，発症時期にあわせた脳卒中治療の概要や就労世代の脳卒中後の復職率など，実際のデータを用いながら説明していただきました．働く世代の方が脳卒中になったら一般的にどうなるかをイメージいただけたと思います．

第28回日本心臓リハビリテーション学会学術集会／第23回日本言語聴覚学会伊藤　修 , 稲本　陽子 59巻12号 , 2022年12月 , pp.1283

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　第28回日本心臓リハビリテーション学会学術集会が2022年6月11日（土）〜12日（日）に沖縄コンベンションセンターにおいて，大屋祐輔会長（琉球大学循環器・腎臓・神経内科）により「共創（ゆいまーる）する心臓リハビリテーション〜すべての場所で，だれ一人取り残さない〜」のテーマのもと開催された．COVID-19の影響で2年延期された沖縄開催であったが，第6波の感染拡大の中ハイブリッド形式で実施され，参加登録は約5,500名，現地参加は約1,000名であった．

　2021年に『心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン』改訂版が発表され，この改訂の内容，疾病管理プログラムとしての包括的リハビリテーション，地域連携，医療と介護連携の推進，遠隔医療の活用について企画が多く組まれた．また，2022年度診療報酬改定で回復期リハビリテーション病棟の対象に急性発症の心大血管疾患や手術後状態が追加されたのに合わせ，本医学会との合同セッション「回復期リハビリテーション病院での心臓リハビリテーション：普及のカギは？」も開催された．学会理事長の牧田茂先生（埼玉医科大学国際医療センター），木庭新治先生（昭和大学循環器内科），小幡裕明先生（新潟南病院），近藤国嗣先生（東京湾岸リハビリテーション病院）から診療の紹介や意見が述べられ，多くの参加者から注目を集めた．

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目次 59巻12号 , 2022年12月 , pp.1185

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お知らせ 59巻12号 , 2022年12月 , pp.1284-1285

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査読協力者一覧 59巻12号 , 2022年12月 , pp.1286

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『The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine』投稿ならびに執筆規定 59巻12号 , 2022年12月 , pp.1287-1289

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変更届 59巻12号 , 2022年12月 , pp.1290

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投稿承諾書 59巻12号 , 2022年12月 , pp.1291

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自己申告によるCOI報告書 59巻12号 , 2022年12月 , pp.1292

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次号予告 59巻12号 , 2022年12月 , pp.1294

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基本情報

The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine
59巻12号
(2022年12月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：1881-3526 日本リハビリテーション医学会

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特集 糖尿病のリハビリテーション医療—合併症対策と最新治療—

教育講座

連載 リハビリテーション医学研究のこれから

原著

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