Frontiers in Glaucoma 1巻58号 (2019年8月発行)

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目でみるシリーズ　画像でみる緑内障の病態

第13回　緑内障の新しい網膜内構造変化小川　俊平 1巻58号 , 2019年8月 , pp.1-8

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近年の眼科分野における画像検査の発展は著しい．特に光干渉断層計（optical coherence tomography：OCT）の発展は，高速化による高解像度化や広角化，血管造影（angiography）など，枚挙にいとまがない．加えて画像技術と人工知能（AI）を組み合わせた自動診断や診断補助が今まさに現実のものとなってきており，これからの診療はこれらの新しい技術により確実に変化していく．これに反して緑内障の根本的な病因や原因に対する理解はいまだに十分とはいえない．近年のOCTの進歩から緑内障に特有もしくは正常と比べて高頻度で認められる，PRS（peripapillary retinoschisis），hypodense of of the RNFL，paravascular defect，microcystic macular edema（inner nuclear layer microcyst）などの新しい網膜内構造変化が発見されている．新たな構造変化を観察することは，緑内障の病因や進行様式などに新たな知見が提供される可能性がある．本稿ではPRSを中心に，これらの新しい構造変化をご紹介したい．

Glaucoma Expert Discussion

Glaucoma Diagnosis and Treatment in Asia―アジアにおける緑内障の診断と治療― 1巻58号 , 2019年8月 , pp.19-29

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Green Club 座談会

診断力向上のために谷原　秀信 , 亀田　隆範 , 栂野　哲哉 , 野本　裕貴 1巻58号 , 2019年8月 , pp.31-39

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緑内障の視神経障害および視野障害は進行性かつ非可逆的であり，患者さんの自覚なしに徐々に進行するため，早期発見による障害の進行阻止・抑制はいまだ大きな課題として存在する．一方，医療技術の進歩に伴い，緑内障領域においても新たな診断手段の導入が相次いでおり，多様な手段を駆使した診療レベルの向上が期待される．今回は，早期発見のために不可欠な診断力をいかに向上させるかをテーマに，2018年に改訂された緑内障診療ガイドライン（第4版）の内容や最新の知見を踏まえ，討論いただいた．

Summing Up

緑内障の薬物治療澤田　明 1巻58号 , 2019年8月 , pp.40-46

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近年多くの緑内障点眼薬が上市され，さまざまなコンビネーションで使用されるようになってきている（図1）．しかしながら臨床現場で緑内障患者さんと接していると，さまざまな緑内障治療薬の臨床治験結果あるいは海外論文と比較して眼圧下降効果が乏しいと感じることはないだろうか？　わが国における治験（phase 2と3）は，主に対象が高眼圧症あるいは（狭義）（primary open angle glaucoma：POAG）である．しかしながら多治見スタディで明らかにされたように，わが国では（広義）原発開放隅角緑内障の占める頻度が最も多く，さらにそのうち9/10は正常眼圧緑内障（normal tension glaucoma：NTG）が占める1）．また，対象症例の眼圧は，右眼14.6±2.7mmHg（n＝3,003），左眼14.6±2.7mmHg（n＝3,000）と報告されている1）．したがって，治験結果と実臨床での実感の乖離が生じるのは当然のことである．本稿では，NTGにおける眼圧下降効果をreviewする．

Meeting Report

第30回　日本緑内障学会に向けて谷原　秀信 1巻58号 , 2019年8月 , pp.47-49

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2019年9月6日～8日の3日間，ホテル日航熊本にて，熊本大学理事・副学長・病院長の谷原秀信先生が学会長を務める第30回日本緑内障学会が開催される．本学会のテーマは，緑内障の謎に対する『センス・オブ・ワンダー』．「自然などからある種の不思議さや驚きを感じ取る感性に基づく学術的な好奇心を持って，学問を語り，議論する場にしたい」という谷原先生に，このテーマに込めた思いのほか，学会の見所や楽しみ方などをご紹介いただいた．

New Information of Glaucoma

緑内障におけるAI活用柏木　賢治 1巻58号 , 2019年8月 , pp.50-55

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医師は，患者からの症状の聴取や所見，さまざまな検査データを参考に，自身のもつ知識と経験を基に診断および治療方針を決定する．さらに診療の適性を判断しながら必要に応じて治療内容を変更し，患者に合った最適な治療を選択している．そこには長年にわたる教育と知識，経験の集積が必要である．人工知能（AI）はかつて人工頭脳ともいわれ，その明確な定義はないが，これまで2度のAIブームが到来し，徐々に現実社会への実装が進んできた．しかしながら，医療への応用は取り扱う画像を含む情報の解析に非常に複雑な計算を要するためその処理能力が十分でないことやデータ収集に多大な労力を必要とし，収集のためのインフラが整っていなかったことなどから，現実的な成果を挙げるまでには至らなかった．このような状況のなかで，2012年頃から第3次AIブームが始まり，現在大きなブレークスルーが到来している．コンピュータ技術の急速な発展による演算の高速化と情報通信技術（ICT）の進歩によるデータ収集能力の向上，さらに機械学習であるニューラルネットワーク，特に深層学習の登場と関連するさまざまなアルゴリズムの開発がその推進力となっている．ここではこの第3次AIブーム以降の医学へのAIの活用について記述する．AI技術のこのような進歩の結果，近年ではゲームなど特定の分野ではAIが人間の能力を凌駕することが明らかとなり，AIの現実社会への実装が急激に進んできた．この傾向は医療分野にも及び，現在ではAIがさまざまな医療分野に進出してきている．眼科領域でのAI活用の大きなブレークスルーは2016年に発表された糖尿病網膜症（DMR）の画像診断に関するものである1）．この研究では，約7,500人の15万枚の眼底写真を用いて深層学習を行い，DMRの鑑別能を検討した．その結果，AUC0.99程度の高い鑑別能をもってDMRを識別できることが呈示され，眼科領域でのAIの有用性が明らかとなり，緑内障や加齢黄斑変性症など他の眼科疾患への応用も始まっている．AIの得意分野は画像や数値情報などのデジタル化しやすいデータを用いた解析であり，今後は緑内障を含む眼科分野においてさらに進出することが考えられる．本稿では，緑内障におけるAIの活用について現状と近未来の活用，さらにその課題について記述する．

これからの緑内障診療のために「緑内障診療ガイドライン（第4版）」

④緑内障病型を踏まえた治療谷原　秀信 1巻58号 , 2019年8月 , pp.56-58

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緑内障診療ガイドライン（第4版）では，①原発開放隅角緑内障，②正常眼圧緑内障，③原発閉塞隅角緑内障と前駆病変，④続発緑内障，⑤小児緑内障に分類されている．これらの病態を理解し，診断を正確に行うことが適切で合理的な治療方針を決定する大前提となる．また緑内障病型を踏まえた治療方針の決定にあたっては，「各治療法の効果と副作用（合併症）を理解し，効果が患者の視機能，全身状態，生活の質（quality of life：QOL）に与える負の効果を上回る治療法を選択しなければならない」ことを明記している．要するに，眼科医として，リスク・ベネフィットのバランスに対して冷静な判断を常に下すことが極めて重要である．

これからの緑内障診療のために「緑内障と遺伝子」

①原発開放隅角緑内障の原因遺伝子志賀　由己浩 1巻58号 , 2019年8月 , pp.59-61

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緑内障の主要病型である原発開放隅角緑内障（primary open angle glaucoma：POAG）は遺伝要因が発症に関与することが知られており，遺伝要因の解明は病態理解や治療法の開発に貢献すると期待されます．POAGの遺伝背景には2つのパターンがあります（図1）．1つ目は，ある1つの遺伝子（原因遺伝子）の変異によりPOAGを発症するタイプで，頻度が１％未満の稀な変異（希少変異）によって引き起こされます．若年発症のPOAGと診断されるものが多く，メンデル遺伝形式に従う家族内集積がみられます．2つ目は，POAGの大部分のタイプであり，遺伝的影響度が少ない多数の一塩基多型（single nucleotide polymorphism：SNP）が累積して疾患リスクを高めていると考えられているものです．近年ゲノムワイド関連解析（Genome-wide association study：GWAS）という手法が用いられ，POAGに関連するSNPが次々と明らかとなってきました．本稿では全2回にわたって，遺伝背景のパターン別に緑内障における分子遺伝学研究の代表報告をまとめ，それぞれの臨床的意義について考えてみたいと思います．今回は代表的なPOAG原因遺伝子であるミオシリン遺伝子，オプティニューリン遺伝子およびTBK1遺伝子に関する最新の知見を紹介したいと思います．

Doctor Interview My Practice

グレース眼科クリニック内藤　知子 1巻58号 , 2019年8月 , pp.62-66

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岡山大学医学部卒業後，母校の眼科学教室に入局し，緑内障を専門に診てきたというグレース眼科クリニック院長の内藤知子先生．「緑内障患者さんと術後も永くつきあっていきたい」という思いから，2019年4月，岡山大学病院で一緒に治療に携わったメンバーとともにホスピタリティあふれる緑内障専門眼科クリニックを開業した．そこで，開業医として新たなスタートを切った内藤先生に，患者さんの心に寄り添いながら大学病院水準の高いレベルの緑内障診療を目指すための診療の体制や工夫，意気込みなどをお話しいただいた．

Glaucoma Q&A

Q1：眼圧と姿勢変動について教えてください／Q2：正常眼圧緑内障患者の夜間眼圧上昇と有効な眼圧下降薬について教えてください原　岳 1巻58号 , 2019年8月 , pp.68-75

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通常，眼圧はアプラネーションでもノンコンタクトでも，座位（座った姿勢）で測定します．しかし，眼圧は姿勢によって同一個人でも変動し，座位よりも仰臥位（仰向けに寝た姿勢）のほうが高く，さらに頭低位（胴体よりも頭の位置が低い姿勢）ではより高くなり，倒立位（逆立ちした姿勢）ではさらに高くなります（図1）．眼圧＝房水産生量×流出抵抗＋上強膜静脈圧という関係が成り立つので1），これらの要素の変動によって眼圧は変動します．姿勢によって眼圧が変動する理由は「眼と心臓の位置と重力との関係」に起因します．房水は心臓から頭部に送られてくる動脈血が毛様体で房水となり，前房に分泌されます．房水は前房を循環した後に主に隅角線維柱帯を通過し，シュレム管から上強膜静脈へ流れ静脈血となり，頚部を通過して心臓へ戻ります．座位の場合，眼は心臓よりも高い位置にあるため，眼から心臓へ流れる静脈は重力に従って川上の高い位置から川下の低い位置へ水が流れるように，スムーズに流れます．しかし，仰臥位になると眼と心臓の高さは同じになるので，座位に比べて静脈の流れは重力の恩恵を受けません．さらに頭低位になると，眼から心臓へ帰る静脈の流れは重力に逆らうため，流れが鬱滞します．そのため，上強膜静脈圧は座位＜仰臥位＜頭低位で高くなります（図2）．

Glaucoma 私のArchives

眼圧の変動は眼球にどのような変化をもたらすのか？富田　剛司 1巻58号 , 2019年8月 , pp.76-78

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眼圧が持続的に高いと緑内障性視神経障害が生じることは，臨床経験のみならず，実験緑内障によってもすでに証明されている1）．ただ，正常眼圧緑内障の存在も近年では一般的に認知されるようになったことから，緑内障性視神経障害の成因についてさまざまな仮説が提唱されているが2），一定の見解は得られていないのが現状と思われる．常に高い眼圧でも，常に低い（正常範囲）眼圧でも緑内障になる人はなるという現実をどう受け止めたらよいのだろうか．本稿では，筆者が経験した症例とその後の研究結果を軸にして，眼圧の変動が緑内障発症および進行に与える影響について考察してみたい．

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目次 1巻58号 , 2019年8月 , pp.10-11

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奥付 1巻58号 , 2019年8月 , pp.80-80

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基本情報

Frontiers in Glaucoma
1巻58号
(2019年8月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：1345-854X メディカルレビュー社

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