日本腎不全看護学会誌 17巻1号 (2015年4月発行)

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第17回日本腎不全看護学会・学術集会記録　【会長講演】

高齢社会における腎不全患者の療養支援—透析患者とともに歩んだ30余年小手田　紀子 17巻1号 , 2015年4月 , pp.4-9

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はじめに

　第17回日本腎不全看護学会学術集会・総会を千葉にて開催した．千葉での学会は10年ぶりで2回目である．今回のテーマは『高齢化社会における腎不全患者の療養支援』とした．超高齢社会を迎える現状で，特に千葉，埼玉，神奈川県は全国的にもさらに高齢社会になるといわれている．高齢透析患者へのケアのあり方，安全な透析治療を受け，最後に安らかな死を迎えるためにわれわれ看護師はどのようにして患者と接し，信頼感を得たらいいのかを改めて考え直したいと思う．

　2013年12月末現在，図説わが国の慢性透析療法の現況（日本透析医学会）によると，慢性透析患者数は31万人を超え，透析導入患者の平均年齢は68.68歳になった．またCKD患者は1,330万人に達している．この高齢社会で，腎不全看護も患者を取り巻く環境とともに変化してきた．認知症の患者や独居老人，老老介護の増加，介護保険を利用した通院などがあり，それぞれに対応してきた．

　私は腎不全看護と出会って30余年になる．今まで培った経験をもとに報告したいと思う．

第17回日本腎不全看護学会・学術集会記録　【特別講演】

自分らしく生きることを支えるエンド・オブ・ライフケア長江　弘子 17巻1号 , 2015年4月 , pp.10-15

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Ⅰ．地域でこそ推進するエンド・オブ・ライフケアの重要性

1．わが国の医療政策とエンド・オブ・ライフケア

　わが国では，2004年に高齢化率世界1位となり，この高齢化率は2050年まで首位を維持することが推計されている¹⁾．世界で最も急進する高齢社会を地域全体で支えるために，在宅医療・在宅看取りの推進が進められている．現状のままでは，2025年の推定死亡者数 160万人に対し，医療機関における病床数の現状維持，介護施設は現在の2倍に整備，自宅死亡1.5倍が見込めたとしても47万人の終末期ケアの提供が困難であると推計され，地域格差も問題とされている²⁾．そのため，在宅療養を支えるためには地域医療完結型の医療が重要であることの認識が高まり，2012年，①高度急性期への医療資源集中投入などの入院医療機能分化の強化，②地域包括ケアシステムの構築，③在宅医療の充実により，どこに住んでいてもその人にとって適切な医療・介護サービスが受けられる社会へ，医療と介護が協働する在宅医療推進へとわが国は大きく舵を切った．次いで，重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう，住まい・医療・介護・予防・生活支援が一体的に提供される地域包括ケアシステム構築の実現を大きく掲げた．さらに地域差を失くすために，地域の自主性や主体性に基づき，地域の特性に応じた地域包括ケアシステムをつくり上げていくために，市町村単位で構築が進められていくことが提示されている．これらの方向性は，介護を中心とした生活支援と医療とが共存し，統合的ケアサービスとして地域ケアシステムに組み込み，地域に看取りの場を確保しようとする戦略である．

　このように，わが国におけるエンド・オブ・ライフケアは，今後の在宅看取り対策として，医療と介護の連携を強化し，地域全体での看取り体制の構築が必要不可欠であるという文脈で進められている．これは病院中心の医療から地域医療への重点化，プライマリケアの充実へとシフトする生活を中心とした医療システムへの変革である．同様に，国民の生や死に対する意識変革や，医療の受け方に存在する価値観の意識化とパラダイムシフトを意味している．しかも，地域包括ケアシステムの構築は介護保険事業計画と医療計画とが融合し，都道府県と市区町村単位で進められる．ゆえに，地域格差の是正とその格差あっての地域性や生活文化の尊重といえるだろう．このことは，エンド・オブ・ライフケアのあり方を当事者の目線で主体的に模索する必要性が求められていると考える．老いや病いをかかえながら地域社会で生活し続ける人々が，その暮らし方，家族との関係性や生と死に関する価値観を国民1人ひとりが自ら深く問い，社会とのかかわりのなかで新たな生き方の探求をすることが重要である．それゆえ，専門家のみならず，すべての国民への意識改革が必要とされる．その一方で，地域医療や病院医療文化のなかでわが国の生活文化に即した患者・家族の意思決定支援のあり方，法整備や制度づくりは未整備な状態であり，今後の仕組みづくりが急務であると考える．

第17回日本腎不全看護学会・学術集会記録　【教育講演】

1．腎臓リハビリテーションで若返る！—その効果と実際上月　正博 17巻1号 , 2015年4月 , pp.16-22

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　透析患者では，腎性貧血，MIA（低栄養・炎症・動脈硬化複合）症候群，骨格筋減少・筋力低下，骨格筋機能異常，運動耐容能低下，易疲労，活動量減少，QOL低下などが認められる．さらに，透析合併症や超高齢化に伴う併存疾患や透析合併症による重複障害により安静を保つことで，運動耐容能はさらに低下し，廃用症候群に陥ってしまう．実際，透析患者の運動耐容能は心不全患者や慢性閉塞性肺疾患患者のものと同レベルまで低下している．

　腎臓リハビリテーション（以下，リハビリ）は，腎疾患や透析医療に基づく身体的・精神的影響を軽減させ，症状を調整し，生命予後を改善し，心理社会的ならびに職業的な状況を改善することを目的として，運動療法，食事療法と水分管理，薬物療法，教育，精神・心理的サポートなどを行う，長期にわたる包括的なプログラムである．腎臓リハビリの中核をなす運動療法は，透析患者の運動耐容能改善，MIA症候群改善，蛋白質異化抑制，QOL改善などをもたらす．定期的な運動習慣のある透析患者では明らかに生命予後がよいこと，週あたりの運動回数が多いほど生命予後がよいことが明らかになっている．さらに，定期的な運動習慣をもつ透析患者の割合が多い施設ほど，施設あたりの患者死亡率が低いことも報告されている．透析患者の心血管疾患に対するK/DOQI臨床ガイドライン2005年版には，「医療関係者は透析患者の運動機能評価と運動の奨励を積極的に行う必要がある」と明記されている．

　透析中の運動療法を行う施設も増加してきた．週3回の透析の際に運動療法を行ってしまうことで，透析以外の時間帯に改めて長い運動時間を設定しなくてよいので，退屈な透析時間をどう過ごすか悩んでいる透析患者にとっては，非常な朗報であるといえる．

　さらに，保存期CKD肥満患者や保存期CKD冠動脈疾患患者で，運動によってeGFRが改善することが明らかになってきた．このように，腎臓リハビリで透析患者はもちろん，保存期CKD患者も若返ることが可能である．

　2011年に職種を超えた学術団体である「日本腎臓リハビリテーション学会」が設立され，2012年にわが国のみならず，世界初の腎臓リハビリの成書である『腎臓リハビリテーション』（医歯薬出版）が発刊された．今後，さまざまなCKDにおける長期的運動の有効性の検討やその機序に関する検討，至適強度や期間に関する検討が慎重に進められ，早期に十分な科学的根拠に基づいた腎臓機能障害者に対する運動指針が作成されていくものと期待される．皆様の積極的な参画をお願いする次第である．

2．何歳まで腎移植できるの？—高齢ドナー・レシピエントの現状丸山　通広 , 西郷　健一 , 圷　尚武 , 大月　和宣 , 長谷川　正行 , 青山　博道 , 松本　育子 , 浅野　武秀 , 橋詰　亮 17巻1号 , 2015年4月 , pp.23-27

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　Ⅰ．はじめに

　透析導入年齢の高齢化に伴い，生体腎移植においても高齢レシピエントの割合は増加傾向にあり，また生体ドナーにおいても同様である．ここでは，まず日本における腎移植の概略を紹介し，当院におけるドナー，レシピエントの適応，高齢レシピエントの特徴を述べる．

3．病気になる前の状態に戻れるわけではない—疾患を有する患者と家族の健康を考える市来　真彦 17巻1号 , 2015年4月 , pp.28-36

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　医療への期待と病気が「治る」という概念

　筆者は以前から，病院内外で精神科治療の場面において，統合失調症，感情（気分）障害，認知症などの精神疾患を有する患者本人およびその家族に対して疾病や治療についての心理教育を行うかたわら，会社員や役所職員，学校の生徒や教職員，高齢者，子育て中の母親などの一般住民に対して，精神保健を切り口にした健康教育の講演を行っている．このときに出会う参加者に対して，「人は何を求めて病院に来るのだろうか？」という質問を投げかけると，表1のように，「病気を治してほしいから」という回答が圧倒的に多い．ほかに「薬をもらいに行く」，「悪いところがないか検査に行って安心したい」，「人工透析やリハビリなどを受けに行く」といった回答も毎回出てくるものの，その数はわずかであり，病気の有無にかかわらず，一般的に病院は「病気を治してもらう所」という認識のようである．

　さらに「病気が治るとはどのようなことか？」という質問を投げかけると，たいていの人は表2のように，「病気になる前の状態に戻ること」と回答することが多い．そして具体的には，①（数日で）もとどおりに戻ることを期待し，いずれは②薬を服用しなくてもすむようになり，そのため③「病院に通わなくてもよくなる」と考え，さらには④後遺症が残らず，⑤再発しない，ということを「病気が治る」ことと考えている人がきわめて多いのである．では，あらゆる病気は本当にこれらの①〜⑤を満たす状態になるのであろうか．まずは筆者の専門領域である精神疾患をみてみよう．

4．長寿時代のエンドオブライフ・ケア—フレイルの知見を臨床に活かす会田　薫子 17巻1号 , 2015年4月 , pp.37-44

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　超高齢社会におけるエンドオブライフ・ケアのあり方を考える際に，高齢者の身体的な加齢変性に関する理解を深めるうえで，フレイルの知見は重要である．フレイルのスクリーニング法が開発され，適切な判断と介入が重要であると指摘されている．フレイルのスクリーニングは介護予防の観点だけでなく，高齢者の人生の最終段階における適切な医療とケアのためにも必要である．フレイルな高齢者においてはストレッサーに対する脆弱性が増しており，投薬や治療行為もストレッサーとなって機能低下を誘発することが示されている．侵襲性が高い医療行為は有害な場合もある．フレイルを緩和ケア開始の指標とすることや，重度のフレイルの場合は緩和ケアのアプローチを基本としたエンドオブライフ・ケアを行うことの意義も報告されている．透析療法が患者に与える身体的な負担を考慮すると，フレイルな高齢者における透析療法の意味がより明らかになると考える．高齢患者の尊厳を損なわず，本人らしい人生の集大成を支援するために，重度のフレイルの高齢者において透析療法を見合わせることは，現在では適切な臨床上の選択肢といえる．

【DLN事例報告】

1（看護実践）足病変に対しセルフケアができない糖尿病透析患者へのかかわり髙橋　妙子 17巻1号 , 2015年4月 , pp.45-47

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　Ⅰ．はじめに

　糖尿病透析患者の足病変は，易感染性や神経障害，血行障害などを起こしやすく，難治性であることから大きな問題となっている．しかし，初期のうちは自覚症状がないことやセルフケア知識がないため放置する患者が多い．今回，爪白癬のため足趾全体が黒黄色に変化している事例を経験した．この事例から足病変を予防することの大切さとセルフケア支援のあり方を学んだので報告する．

　なお，公表にあたっては個人が特定されないように配慮し，本人からの同意を得た．

2（看護実践）進行性胃がんの終末期のため，自宅での最期を希望した維持血液透析患者・家族への支援藪崎　さつき 17巻1号 , 2015年4月 , pp.48-50

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　Ⅰ．はじめに

　維持血液透析施行中の老年期の男性が，進行性胃がんを発症し，自宅での最期を希望した．今回，自宅で穏やかな最期を迎えるための支援を透析室看護師として経験した．この事例から，患者，家族の希望に沿うことの大切さと，多職種との退院調整カンファレンスを開催することにより，家族の不安が軽減し，患者・家族が満足した看取りができることを学んだので報告する．

　なお，公表にあたっては個人が特定されないよう配慮した．また，本人の死去により，同意を得ることができなかったため，家族の同意を得るとともに，院内の倫理審査において公表の承認を得た．

3（業務改善）透析施設に併設した介護施設スタッフ育成への取り組み髙橋　妙子 17巻1号 , 2015年4月 , pp.51-52

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　Ⅰ．はじめに

　近年，透析医療は高齢化や合併症の増加から介護を必要とする高齢者が多く，A透析施設では2004 年にグループホーム，2008年と2012年に介護付有料老人ホームを開設した．しかし，施設に入職するほとんどの介護スタッフは透析に関する知識がなく，主に透析患者をケアする介護施設としては不安があった．そこで，一般介護知識に加え，透析治療に関する研修の必要性を感じ，介護施設スタッフ教育に取り組んだ．なお，公表にあたっては個人が特定されないよう配慮し，本人の同意を得た．また，実施したアンケート調査は無記名で行い，職場における評価とは無関係であることを説明し，同意を得た．

4（看護管理）災害対策の見直し改善による危機管理意識向上と安全対策強化宮本　紀子 17巻1号 , 2015年4月 , pp.53-56

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　Ⅰ．はじめに

　災害はいつ起こるかわからず，経験したことがない人には実際に起きた際のイメージを描くのは難しいと推察される．実際に災害が起きたときには，透析・非透析にかかわらず，いずれにしても早急な対応が必要とされる．

　東日本大震災を契機に，安全な透析医療の提供と災害拠点病院として地域に貢献できる施設を目標に，透析室での災害対策マニュアルを見直すよう働きかけ，取り組んだ結果，対策の強化およびスタッフの危機意識を高めることができたので報告する．

　本事例報告の公表に際して，対象となる当該部署のスタッフおよび施設長の承諾を得て，個人が特定できないように配慮した．

5（現任教育）腹膜透析患者指導のためのスタッフ教育宮本　紀子 17巻1号 , 2015年4月 , pp.57-60

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　Ⅰ．はじめに

　腎代替療法は，2012年の日本透析医学会統計調査における慢性透析治療の形態データでは，血液透析（以下，HDと略す）96.9％，腹膜透析（以下，PDと略す）3.1％と報告されている¹⁾．香川県の腹膜透析の割合は7.5％と報告されており，全国と比較し割合として多い傾向がある．A病院におけるPD導入数は，年度による多少の差はあるものの，1年間に10例程度である．

　しかし，他の疾患と比べ年間症例数が少ないため，かかわる看護師の苦手意識が払拭できない現状にある．施設によっては専任制を取り入れている所もあるが，現状の症例数では専任制に移行できる見込みは少ない．そのため，PD患者にかかわる病棟と透析室看護師の知識や技術，指導力のスキルを高める必要性を感じ，スタッフ教育に取り組んだので報告する．

　本事例報告の公表にあたり，対象となる看護師と施設長の承諾を得て，個人が特定されないよう配慮した．また，教育効果の評価のため使用したアンケートは無記名とし，職場評価などには一切関係ないことなどを対象者に説明し，同意を得た．

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第18回日本腎不全看護学会学術集会・総会のお知らせ 17巻1号 , 2015年4月 , pp.61

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6学会合同認定『透析療法指導看護師』第12回認定試験合格者一覧 17巻1号 , 2015年4月 , pp.62

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日本腎不全看護学会会則 17巻1号 , 2015年4月 , pp.63-65

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日本腎不全看護学会入会のご案内 17巻1号 , 2015年4月 , pp.66

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日本腎不全看護学会正会員（都道府県別）入会状況および透析療法指導看護師（DLN）全国分布 17巻1号 , 2015年4月 , pp.67

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日本腎不全看護学会誌投稿規定 17巻1号 , 2015年4月 , pp.68-69

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日本腎不全看護学会誌　投稿原稿表紙 17巻1号 , 2015年4月 , pp.70-71

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日本腎不全看護学会の研究に関する倫理的配慮 17巻1号 , 2015年4月 , pp.72

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投稿論文の確認シート 17巻1号 , 2015年4月 , pp.73

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日本腎不全看護学会第5期評議員名簿 17巻1号 , 2015年4月 , pp.74

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日本腎不全看護学会賛助会員 17巻1号 , 2015年4月 , pp.75

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編集委員／編集後記 17巻1号 , 2015年4月 , pp.76

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基本情報

日本腎不全看護学会誌
17巻1号
(2015年4月発行)

電子版ISSN：2758-8203 印刷版ISSN：1344-7327 日本腎不全看護学会

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