日本腎不全看護学会誌 15巻2号 (2013年11月発行)

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【原著】

血液透析施設に勤務する看護職者の死生観と関連要因阿部　利恵 15巻2号 , 2013年11月 , pp.66-74

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　本研究の目的は，血液透析施設に勤務する看護職者の死生観および関連要因を記述相関的に明らかにし，透析患者の終末期支援を検討するうえでの基礎的な知見を得ることである．A県の病院以外の全透析施設に勤務している754名の看護師を対象に，平井ら¹³⁾が開発した死生観尺度と独自に作成した自記式質問紙で無記名調査を行い郵送にて回収した．死生観尺度と属性との分析には，2群間ではt検定，3群以上では一元配置分散分析，死生観尺度と質問項目間の関連はスピアマンの順位相関を用いて分析を行った．回収数485（回収率64.3％）のうち有効回答478を分析した結果，対象者の死生観は死について考えることを避けず，死をこの世の苦しみなどからの解放だとは考えない傾向にあり，死への関心と死に対する恐怖や不安に高低はない結果であった．死生観尺度の「死への恐怖・不安」（t=-2.04，p＜0.05），「死からの回避」（t=-2.61，p＜0.01）の2因子と看護職免許との間で差を認め，准看護師は看護師より死に対する恐怖や不安を感じ，死について考えることを回避したいと感じていることが明らかになった．さらに，死に関する語り（ρ=0.198～0.247，p＜0.01）は死への関心と正の相関関係にあった．今後，透析患者の終末期看護に向けて准看護師への支援とともに，死について語り合える看護職者どうしのピア・サポートの必要性が示唆された．

【研究報告】

保存期糖尿病腎症女性患者の食事療法継続のための意欲にかかわる要因須森　未枝子 , 松下　由美子 , 籏持　知恵子 15巻2号 , 2013年11月 , pp.75-83

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　Ⅰ．緒言

　糖尿病腎症は重症化すると腎不全を起こし透析導入に至り，患者のQOLに多大な影響を与える．一方，現在の透析医療費は33億円であり，国民医療費のおよそ5％に相当し，医療経済上の大きな負担となっている¹⁾．糖尿病患者は診断時には5～10％が糖尿病腎症を認め，さらに糖尿病歴20年間の糖尿病腎症の発症率は25％で，その20％が10年後に末期腎不全となっている²⁾．近年の糖尿病腎症の臨床研究において，顕性腎症期患者においても適切な血糖と血圧のコントロールによって末期腎不全への移行の抑制が可能であるとされている³⁾．しかし，わが国の糖尿病腎症による透析療法導入患者数は年々増加の一途をたどり，2011年では43.5％と半数を占めている⁴⁾．そのため，2012年度の診療報酬の改定では医師や看護師，栄養士による糖尿病透析予防指導管理料が新たに設定されるなど，食事療法をはじめとする支援の充実が求められている．糖尿病腎症の末期腎不全への移行を抑制するためには，薬物療法に加え病期分類に応じて求められる食事療法⁵⁾の実行と継続が欠かせない．しかし，臨床現場において腎臓病食の食事療法について説明を受けた患者が，「なんだかとても難しい」，「計ったり計算したり，今はできているが続けるのは大変」，「糖尿病は量を減らせばいいけど，また違っていてよくわからない」などの食事療法を実行し続ける困難性について話されることが多くあった．

　糖尿病患者の食事療法に関する先行研究では，食事療法の実行度は時間の経過とともに低下することや⁶⁾，食事自己管理を継続することのつらさ⁷⁾が明らかにされている．保存期腎不全期に続く透析療法導入後の食事療法も，治療が長期になると食事療法がおろそかになるとされている⁸⁾．いずれも時間の経過とともに食事療法の継続が困難となることを示している．ただし，これらの報告は糖尿病患者と糖尿病腎症透析患者に関するものであり，保存期糖尿病腎症患者の食事療法の継続に関する研究は見当たらない．また，いずれの先行研究も食事療法継続の困難性に着目しており，患者が意欲的に食事療法に取り組んでいくことにかかわる要因についての研究は行われていない．

　糖尿病は自己管理の病気であるとされ，よい血糖コントロールを得るために，必要な治療法を患者自身が実行し，日々の生活に合わせ調整していくことが必須である．そのため，糖尿病自己管理は，指示を守るのではなく，患者が能動的・自発的に治療に参加することが必要である⁹⁾．つまり，糖尿病における食事療法の継続には，患者の「意欲」とも言い換えられる能動的な意思活動が欠かせないということである．糖尿病腎症を発症した患者では，糖尿病治療食のカロリー制限に加えて腎症治療のための蛋白や塩分の制限が加わった，より困難な食事療法の実行を余儀なくされる．保存期糖尿病腎症患者では，困難な食事療法を実行し続けるための強い意欲が欠かせない状態におかれているのである．意欲は気持ちや動機，構えを表しており，時間の経過や心理状態，社会的状況などの要因で変化するものである¹⁰⁾．保存期糖尿病腎症患者が食事療法を継続するための意欲にかかわる要因を明らかにすることは，長期的に困難な食事療法を継続しなければならない患者の意欲の維持や増進，逆に意欲減退にかかわる要因の把握を容易にして，看護支援の手がかりとすることができる．看護支援の充実によって保存期糖尿病腎症患者が食事療法を継続することができれば，透析療法導入の予防，患者のQOLの維持，透析療法にかかる医療費の抑制などに資することができる．

　ところで，糖尿病患者の食事療法の実行には性差があり，男性より女性患者のほうが食事実行度が低いことが明らかにされている⁶⁾．それは女性患者では糖尿病の治療より家族役割を優先すること¹¹⁾，調理を担当している女性患者にとって，自分だけのための食事の支度は面倒¹²⁾，家族の支援が得られにくい^6,13)などの理由によることが明らかにされている．さらに女性は食事で気晴らしをする頻度が高く，血糖コントロールを悪化させる¹⁴⁾ことも報告されている．これらの理由から，女性患者が食事療法への意欲をもち続けるには男性以上の困難が伴うことが予測されるため，本研究では，保存期糖尿病腎症女性患者が食事療法を継続するための意欲にかかわる要因を明らかにすることを目的とした．

【実践報告】

透析時間の違いによる透析生活の変化―3時間透析後5時間，6時間透析を選択した一患者の語りより守屋　洋子 , 荒木　環 , 下山　節子 , 江藤　節代 15巻2号 , 2013年11月 , pp.84-90

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　Ⅰ．はじめに

　わが国の慢性透析療法の現況（2011年12月31日現在）¹⁾によると，全国の透析時間の主流は週3回4時間で，5時間未満が全体の93.3％，5時間以上は6.7％である．4時間透析が標準と考えられる理由は，2007年に日本透析医学会と日本透析医会が厚生労働省に向けた見解によると，透析技術の発達により短時間透析が可能となったことと，1985年に4時間以上・未満による診療報酬が設定され，これを機に平均的な透析時間が限りなく4時間に収斂され，透析を提供するスタッフ配置を含む診療体制もこの4時間が基本となったことが挙げられている．

　しかしながらAクリニックでは，合併症を予防し，よりよい透析を行うための基本は十分な透析量の確保であり，その透析量を規定する最大の因子は透析時間にあると考え，1974年の開院当時から5時間以上の透析を継続している．大規模前向き研究であるDOPPSによれば，透析時間の長さが死亡リスク低下に対する独立的因子であることを示し²⁾，日本透析医学会の統計報告では，透析時間が長くなるに従い死亡のリスクは有意に低下すること，透析時間そのものが生命予後にかかわる独立した因子であることなどが明らかになっている³⁾．また，2009年に実施したAクリニックの外来維持透析患者132名に対するKDQOLの調査結果をみても，J-DOPPSの成績と比べ，AクリニックのKDQOLは高い得点（認知機能88.2，人との付き合い86.3，症状82.6，腎疾患の日常生活への影響76.5，日常役割機能/精神71.7，心の健康73.6）を示していた．

　このように，透析時間に関係した透析効率や血液データ，QOL調査などの量的データからは，長時間透析が優れているという結果は出ているが，実際に，透析時間の違いは患者にどのような影響を与えているのであろうか．春木⁴⁾は，透析時間が5.5時間を超えると身体（感覚）が軽くなると自らの実感を語っている．患者の固有の状況によって透析時間の長短によるメリット，デメリットは規定されるであろうが，1人ひとりの患者の最善の生き方を支援する看護の立場から，透析時間の違いが患者の透析生活に及ぼす影響について，もっと深く患者の体験世界を知る必要があるのではないだろうか．しかし，先行研究にはこのような透析患者の体験に迫るような質的研究はほとんどみられない．

　そこで本研究は，3時間透析を2年経験し，自ら選択して5時間透析を1年間経験し，さらに6時間透析を選択して5年経過する一患者の語りから，患者が体験した透析時間の違いによる透析生活の変化について明らかにすることを目的に取り組んだ．この研究の結果は，看護の視点から透析患者の個別ケアを深化させるための重要な情報の1つとなると考える．

【その他】

1．「透析療法ボランティア派遣活動」と防災マニュアルの策定佐藤　久光 15巻2号 , 2013年11月 , pp.91-96

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　Ⅰ．はじめに

　2011年3月11日，14時46分，千年に1度という未曽有の大災害がわが国を襲った．東日本大震災である．マグニチュード9.0という大規模な地震は「想定外」であったが，地震による揺れよりも，その後に襲った津波と原発事故により，被害は甚大なものとなった．

　こうした大災害に対して，われわれは改めて「災害対策」を練り直す必要性に迫られている．また，今日，天災と人災との境界は不鮮明となってきている．「大地震はまた起こる．しかし，その被害の程度を左右するのは人である」ことを忘れてはならない．「福島原発事故」は，「天災は人災により災難となる」ことを如実に示した．

2．透析患者の終末期医療と看護を考える内田　明子 15巻2号 , 2013年11月 , pp.97-102

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　Ⅰ．はじめに

　2012年，日本透析医学会は，「慢性血液透析療法の非導入/継続中止（見合わせ）」に関する血液透析療法ガイドラインワーキンググループから『慢性血液透析療法の導入と終末期患者に対する見合わせに関する提言（案）』を発表した¹⁾．日本透析医学会がこの提言（案）を策定することに至った経緯については，2010年に慢性血液透析療法ガイドライン委員会が発足し，討議のなかで，臨床の現場でしばしば遭遇する病態である，体外循環としての透析療法が実施困難な患者，透析療法を実施することでかえって生命予後を悪化させる懸念がある患者，慢性透析療法を継続してきたけれど多彩かつ重大な合併症を併発し，透析療法の継続が困難な患者などが増え続けている現状を看過できないという意見があった．これらの終末期患者への対応を示すべきではないかという点で委員会内の意見が一致した．また，2011年の第56回透析医学会学術集会におけるアンケート調査の結果，「討議すべきである」，「学会としてなんらかの指針を提示してほしい」という意見が圧倒的多数であり，会員の支持を得て委員会において継続討議がなされた．そして，2012年の第57回日本透析医学会学術集会の場でアンケート調査の結果報告ならびに提言（案）を示し，広く意見を求めることとなった．

　この提言（案）の発表は，透析医療領域だけではなく，一般紙による新聞掲載などの反響があり，多くの国民の目にふれることとなった．某紙は「人工透析中止も選択肢学会が提言案終末期本人側希望で」というタイトルで，「人工透析が必要な患者が，回復の見込みがない終末期を迎えた場合，本人や家族が透析を望まなければ，中止も選択肢とする提言案を日本透析医学会がまとめた．終末期医療を巡っては日本救急医学会が2007年条件付きで人工呼吸器の中止ができる提言をまとめている」²⁾と報道している．

　2013年2月，本ワーキンググループに看護師の参加を求められ，日本透析医学会委員会委員の委嘱を受け，日本腎不全看護学会から1名の看護師が議論に加わることとなった．

　まずは，提言（案）を示す．

3．第33回Annual Dialysis Conference（透析学会）参加報告平松　美紀 15巻2号 , 2013年11月 , pp.103-105

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　Ⅰ．はじめに

　2013年3月9日よりアメリカワシントン州シアトルにて開催されたADC（Annual Dialysis Conference：透析学会）に参加した．シアトルはピュージェット・サウンド，レイク・ワシントン，レイク・ユニオンなどの海や湖，カスケード山脈やマウント・レーニエ，オリンピック半島など豊かな自然に囲まれ，“エメラルド・シティ”とも呼ばれている美しい街である．また，全米最古の市場「パイクプレースマーケット」や，スターバックス1号店などでも知られ，世界中からやって来る多くの観光客でにぎわっている．北海道よりもはるか北に位置しながら，近海を流れる暖流のおかげで穏やかな気候に恵まれている．しかし，やはり3月のシアトルは寒かった．学会参加者たちは，ラージサイズのコーヒーを片手に会場に向かっていた．

　今回も例年どおり，世界中から多くの透析医療関係者が集まった．今年のプログラムがどのようなものであったのか，また定例で参加しているISPD（国際腹膜透析学会）リエゾンナースミーティングについての概要を報告する．

【DLN事例報告】

DLNの事例報告の掲載にあたって認定委員会 15巻2号 , 2013年11月 , pp.106

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　日本腎不全看護学会は，学会認定の資格制度を設けております．これが6学会合同認定透析療法指導看護師（DLN）です．2013年6月現在，会員数は3,790名，DLNは1,017名，DLN更新者が344名となりました．慢性腎臓病（CKD）看護の質向上に向けては，DLNを中心とした看護活動が今後ますます期待されていくと思います．DLN受験やDLN更新にあたっては事例報告を課題としておりますが，看護実践者が提示する事例報告は，多くの情報を満載した実践知であり，埋もれさせてはいけない宝の山だと思っております．また，実践知は看護実践事例の積み重ねのなかで表現され，共有されるものにしなければならないと思います．

　そこで今回，編集委員会の協力を得て，特別枠を設けてDLNの事例報告を紹介することに致しました．もちろん，この事例報告は研究としての位置づけにはありませんが，一事例の個別性をとらえ，実践知としてその事象をまとめることが，ひいては事例研究へとつながっていくと期待もしております．会員の皆様には，それぞれの立場で，この「DLNの事例報告」を活用していただければと思います．また，認定委員会といたしましては，この取り組みは継続していく予定です．

1．透析室看護師による腎臓病教育指導外来の開設二上　志帆子 15巻2号 , 2013年11月 , pp.107-108

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　Ⅰ．はじめに

　慢性腎臓病（以下，CKD）の予防・早期発見・治療への期待が高まりつつあるなかで，看護師が果たす役割においても，患者が腎臓病と診断された早期の段階からセルフマネジメントを支援する重要性が高まっている¹⁾．診療のなかで医師が患者指導にかけることができる時間は限られており，その補助として看護師が専門性をもって患者指導を行っていくことが必要となる．また，腎代替療法が必要になったときに患者が腎代替療法を理解し，導入後の生活をイメージしながら自ら選択できるように，医師と連携して看護介入を行っていく必要がある．そこで，透析室の看護師がCKD患者へ，透析導入前から導入まで継続的に支援することができるように，腎臓病教育指導外来を開設した．

　本事例報告に際して，個人が特定できないよいうに配慮し，施設長の承諾を得た．

2．老々介護における高齢者透析患者の家族ケア―下肢切断に至ったケースにおいてのかかわり板東　賀名 15巻2号 , 2013年11月 , pp.109-112

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　Ⅰ．はじめに

　透析患者の高齢化が進むなか¹⁾，老々介護による問題がみられる．今回，妻の介護によって在宅療養をしながら血液透析を行っている糖尿病性腎症の患者が，両足切断を余儀なくされた事例を経験した．切断に至るまで，入退院を繰り返しながら妻が献身的にかかわってはいたが，患者の対応やケア方法，介護に悩み葛藤していた期間に家族看護の視点でかかわったので報告する．

3．糖尿病性腎症から透析導入となった高齢患者の看護―血液透析導入を受け入れられず短時間透析を繰り返す患者とのかかわり円城寺　由加里 15巻2号 , 2013年11月 , pp.113-116

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　Ⅰ．はじめに

　透析を始めるということは患者にとって初めて限界を経験する究極の状況といえる．人は経験のない状況に立たされると，どのような行動をとってよいかわからなくなる．先の見通しが立たないことへの不安感やあせりが出現し，精神的ストレスが生じる．透析導入後の患者は一生涯透析治療が続くため，患者自身の治療への参加が求められる．

　今回，透析に否定的な感情をもったまま透析導入となった患者を受け持った．拒否的な言動が強く，透析治療が行えない患者が，透析治療を少しでも受け入れることができるよう，患者の背景にあるものを理解し支援する必要があると考えた．この糖尿病を原疾患にもった高齢の患者とのかかわりを報告する．

　なお，今回の公表にあたっては個人が特定されないよう配慮し，本人の同意を得た．

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第17回日本腎不全看護学会学術集会・総会のお知らせ 15巻2号 , 2013年11月 , pp.117

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5学会合同認定『透析療法指導看護師』第5回認定更新者一覧 15巻2号 , 2013年11月 , pp.118

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日本腎不全看護学会会則 15巻2号 , 2013年11月 , pp.119-121

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日本腎不全看護学会正会員（都道府県別）入会状況および透析療法指導看護師（DLN）全国分布 15巻2号 , 2013年11月 , pp.122

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日本腎不全看護学会誌投稿規定 15巻2号 , 2013年11月 , pp.123-124

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日本腎不全看護学会誌　投稿原稿表紙 15巻2号 , 2013年11月 , pp.125-126

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日本腎不全看護学会の研究に関する倫理的配慮 15巻2号 , 2013年11月 , pp.127

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投稿論文の確認シート 15巻2号 , 2013年11月 , pp.128

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日本腎不全看護学会第4期評議員名簿 15巻2号 , 2013年11月 , pp.129

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日本腎不全看護学会賛助会員 15巻2号 , 2013年11月 , pp.130

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編集委員／査読者一覧 15巻2号 , 2013年11月 , pp.131

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編集後記 15巻2号 , 2013年11月 , pp.132

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基本情報

日本腎不全看護学会誌
15巻2号
(2013年11月発行)

電子版ISSN：2758-8203 印刷版ISSN：1344-7327 日本腎不全看護学会

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