慢性腎不全患者の高度ケースマネジメントに必要な能力の検討

【目的】慢性腎不全患者が住み慣れた地域で最期を過ごせるよう，患者のQOL向上，エンドオブライフ支援，医療・介護費の適正化を目指したケースマネジメントを展開し，その介入事例の分析から実践能力を抽出した．

【方法】事例研究を行った．対象者は，広島県呉市の国民健康保険または後期高齢者医療制度に加入する20歳以上の者，かつ腎疾患の診断名をもつ者とした．さらに，次のいずれかに該当する者とした；高額な医療・介護費利用，高度救命救急医療利用，長期入院，頻回受診・入院，多剤服用．経時的に記録した介入内容を分析し，カテゴリーを抽出した．

【結果】13人の対象者に介入し，彼らの病期は慢性疾患の急性増悪から終末期に至るものであった．介入記録を分析した結果，高度ケースマネジメントを実施するための能力として，対象者の心身状態・家族や住まいを含む環境等に対するヘルスアセスメント，患者や家族・かかわる保健医療介護職とのコミュニケーションなどを含む8つの能力が抽出された．

【考察】本研究において抽出された能力は，患者や患者を取り巻く家族や医療，介護システムなど環境の包括的アセスメント，それらへの介入にかかわるものであった．そのため実践者は，広く保健，医療，介護制度，サービスに関する知識を有していることが望ましいと考えられる．