訪問看護と介護 13巻2号 (2008年2月発行)

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特集　収支からマネジメントを読む

扉 13巻2号 , 2008年2月 , pp.97

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立ち上げたステーションや事業所で，働くスタッフの１人ひとりが能力を発揮し，気持ちよくケアが実践できるようにしたい。上手に収支バランスをとりながら，設備も，待遇もアップしていきたい。シニアビジネスに多くの起業家が参入するなか，訪問看護・介護の専門職がいかにすれば収支面のマネジメントにつよくなれるかを考えます。

在宅サービスをめぐるさまざまな事業展開と収支バランス―その発展的な展開の可能性井村　健司 13巻2号 , 2008年2月 , pp.98-101

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　本稿では，訪問看護や訪問介護などの在宅サービス事業を対象として，「経営」という側面について考えていくことを目的とします。

　まず始めに「営利と非営利」をめぐる在宅系事業所の組織が陥りやすい陥穽について解説し，つぎに「経営」，特に「収支バランス」「事業の経営」について検討します。最後に，私たちが納得のいくサービスを正しく合理的に提供するための方向性，経営（管理者）の在り方，特に発展的な展開の可能性を模索していきたいと考えます。

在宅療養支援診療所の現況報告―豊かな看取りの実現苛原　実 13巻2号 , 2008年2月 , pp.102-107

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はじめに

　在宅療養支援診療所（以下，在宅診療所）が2006（平成18）年の7月から1年間に介護施設や在宅で看取った方は，全国で2万7072名であり，9777施設中の3168診療所（32％）では看取りが1件もなかった。また，地域による格差も大きく，東京は4514人，大阪2314人，神奈川1844人と，都市部においては看取りの人数も，診療所1軒あたりの在宅看取りの人数も多かった。

　現在は1万件を越えているといわれる在宅診療所であるが，看板だけ掲げて実際に稼動していない診療所があることや，地域による格差も明らかになった。また，東京都内は在宅診療所数が比較的多く，看取りの人数も多いことが実証された。すなわち，看取りをしっかりと支援する診療所の数が増えれば，在宅での看取りの人数も増えるということである。本稿では当院のこれまでの経緯や在宅医療システムを紹介して，診療所のマネジメント面を中心に在宅診療所の現況を報告をする。

住み慣れた地域で暮らしたい―あたりまえの願いを実現するための支援を展開して種村　裕子 13巻2号 , 2008年2月 , pp.108-112

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きっかけは介護ショップ

　有限会社ユーネットワークが運営している3つの施設，「住宅型有料老人ホームいしわた（長野市大字石渡）」「住宅型有料老人ホームちくま（千曲市大字屋代）」「グループホームあさかわ（長野市浅川東条）」では，現在42人の方々が生活しています。なかにはそれぞれ異なる施設にいらして，3年ぶりに一緒に生活できるようになったというご夫婦もいらっしゃいます。2004年からの3年間で3つのホームをつくったことになります。

　私が福祉の仕事にかかわるきっかけは，17年ほど前（1990年）に，医療器機や介護用品等を取り扱う会社に入社したことです。その会社は，当時は珍しかった介護ショップを県内に数店舗展開し，看護師をはじめとした複数の専門職が相談業務に応じていました。まだ介護保険もなく，行政の相談窓口も現在のようにはわかりやすいものではない頃でしたから，介護に関しての情報を求めて藁にもすがる思いで来店されるお客様は多く，私は入社してすぐに自分の勉強不足を痛感させられました。

訪問看護ステーションの可能性を拓く―在宅の重度難病者（人工呼吸器装着）への取り組み山崎　京子 13巻2号 , 2008年2月 , pp.113-116

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　能代山本訪問看護ステーション（以下，当ステーション）は，1995（平成7）年に秋田県の能代市に，能代市山本郡医師会立として開設された。医師会立であるため1市3町（人口約10万）がエリアであり，訪問する距離は半径30km，雪の積もる冬期には訪問に片道1時間かかることもある。

　医師会立ではあるが，当初より事業者は経営を管理者に一任することを約束し，完全独立採算制をとっている。毎月，訪問看護事業収益，資金繰り表，月次決算報告書，損益計算書，貸借対照表をはじめとした諸表を仔細に検討し，事業収入（利用者の増減や行なうケアの特徴，一件単価）と経常支出（職員の給料，諸経費）をチェックしているが，ここ数年は糖尿病の独り暮らし，糖尿病と認知症の二人暮らし世帯が増え，毎日注射に入らなければならないにもかかわらず限度額制限もある。毎日30分の早朝訪問は時間外訪問になり，給与を支払う側も訪問する看護師も大変な割には単価が安い。このようなケースが多くなると，毎日のことであり平均単価はぐっと引き下げられてしまう。しかし，ほかの誰に代わってもらうこともできず，経営は赤字ではないがかつてより状況はよくないことが見て取れる内容である。

特別記事

変わっていく介護保険制度と市民の意識酒井　由紀子 13巻2号 , 2008年2月 , pp.118-121

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未来志向型改正の意義

　2000（平成12）年4月に開始された介護保険制度は，介護の社会化をスローガンに順調に趣旨の普及がすすめられ，施行以降，制度を評価する割合は年々増加しており，社会保障としての介護保険制度は定着したといえる。

　当初から，「介護保険は走りながら考える」といわれていた。2003（平成15）年4月の介護保険料の見直しと介護報酬の改定，そして，いわゆるフルモデルチェンジである2006（平成18）年の第3期の改正法の施行，そして，医療保険制度改革をはじめとするいわゆる社会保障全体の見直しのなかでの次期，第4期の介護保険事業計画等はまさに目の前に迫ってきている。

ニューヨークとブリッジポート，米国2都市の訪問看護を視察して―20名程度の中規模訪問看護ステーションを伊藤　文子 , 岡部　明子 , 五反田　千代 13巻2号 , 2008年2月 , pp.122-126

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　1995（平成7）年に訪問看護ステーションを開設してから12年。現場の訪問看護師として働きながら，アメリカの訪問看護の研修旅行に機会があれば参加してきました。バンクーバー，シアトル，ミネアポリス，サンフランシスコ，そして2007（平成19）年8月はコネチカット州ブリッジポートとニューヨークです。

　日本では介護保険が開始されて訪問看護もそのなかに組み込まれ，医療保険，介護保険の制度の下，訪問看護の今後がどういう方向へ進んでいくのだろうかという思いがありました。アメリカの訪問看護を視察するなかで学ぶことができたら，と考え研修旅行に参加してきましたが，そのなかで，見えてきたことをご報告します。

特別記事（全3回連載）

在宅末期がん患者に対する医療行為―2．疼痛緩和に関する事前約束指示川越　厚 13巻2号 , 2008年2月 , pp.128-131

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緊急対応が必要な末期がん患者の疼痛

　末期がん患者を苦しめる症状は多種存在するが，そのなかで痛みは高頻度に発生し，しかも患者に多大な苦痛を与えるので，医療者は可能な限り迅速かつ確実に痛みを緩和しなければならない。しかし医師が常在しない在宅では，必要な医療（この場合は疼痛緩和）を常時（たとえば夜中など）すみやかに提供することが難しい。結果的に，疼痛によって患者を長時間にわたって苦しめることになる。

　このような不都合を解消するにあたって，訪問看護師の働きが重要な鍵を握っている。すなわち，いかに看護師のもつ力を有効に引き出すかということである。そのためには看護師が医師との密接な連携を取りつつ，自己の裁量で，指示された範囲内の疼痛緩和を迅速に行なうことができるような，制度上の仕組みを検討する必要がある。

実践報告

病院退院後に義足作成に挑戦し，歩行を再獲得した一症例―全人的な側面からの考察倉野　力 , 大西　敦志 13巻2号 , 2008年2月 , pp.132-134

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はじめに

　リハビリテーション（以下，リハビリ）とは，何らかの原因でさまざまな障害をもった人々に対し，障害を可能な限り回復させると同時に，残存能力を最大限に高めることで，身体的・精神的・社会的に可能な限り自立した生活が送れるよう援助することである。なかでも訪問看護ステーションからの訪問看護や訪問リハビリは急性期・回復期治療を経過した後，在宅生活に戻ってから開始されることが多く，維持的な印象が強いであろう。

　本ケースは，不活動状態のまま約1年が経過した後，糖尿病性壊死により左下腿を切断した。しかし，糖尿病性神経障害と著明な運動機能の低下により入院中の義足作成が見送られ，歩行訓練へのアプローチを行なわずに退院した。その後，在宅で訪問看護ステーションからの看護師と理学療法士の訪問により，身体面のみならず本人の意思を支えた援助を行なった結果，義足作成を経て歩行能力の再獲得を果たした。経過を全人的な側面から考察したので，ここに報告する。

連載　マグネットステーション　インタビュー・2

―訪問看護パリアン―伊藤美緒子所長木村　憲洋 13巻2号 , 2008年2月 , pp.89-93

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教育の充実したステーション

木村　パリアンは教育的なステーションで，研修も多く受け入れているとお聞きしましたが。

伊藤　研修センターが同じビルにあります。病棟の看護師，地域の病院やステーションで働く看護師にホスピスケアのことを学んでいただくということで受け入れていますし，ステーションでは看護学生や医学生の実習も受け入れています。今後を担っていく世代に，ホスピスケアを広めていく役割もあるのかなと考えています。公開カンファレンスや地域のステーションの方たちとの勉強会もしていますね。

連載　訪問看護　時事刻々

今月の話題　医師の確保対策石田　昌宏 13巻2号 , 2008年2月 , pp.117

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　訪問看護や介護の現場の大半では，職員の不足を感じている。しかしそれ以上の問題として政府が認識しているのが医師不足である。2007（平成19）年5月31日に政府・与党が「緊急医師確保対策について」を取りまとめ，これを受けて2008（平成20）年度厚生労働省予算案でも最重点課題として挙げられた。

　確かに医師不足には緊急の対策が必要だ。その一部として看護職が代わって役割を担うことが進むかもしれない。政府の規制改革会議は12月にナースプラクティショナーの導入など看護師の職能範囲の拡大や，正常分娩での助産師の活用などを答申した。今後の政策に反映するための議論が今年は起きるだろう。国会内での議論をみていると，医師の資格をもった議員からは慎重意見が多いが，ほかは前向きに考えている議員が多い印象だ。さらに麻酔医の問題もある。麻酔医が不在のため来院した女児が緊急手術を受けることができず，60km離れた病院に転送されたということが報道された。麻酔も看護師が一部を代行できるのではないかという意見が出ている。

連載　ほんとの出会い・23

やがてくるシングルライフを輝かせる岡田　真紀 13巻2号 , 2008年2月 , pp.135

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販売していません

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　親しい友人がこのところ落ち込んでいる。彼女はまだ50代後半だが，10年前に夫が病気で急逝した。とても仲が良いご夫婦で，突然に近い死だっただけにそのショックも大きかった。けれども，当時は仕事もしていたし，母親の介護もあり，毎日の忙しさに夫をなくした喪失感に浸る暇もなかった。その彼女がひどく寂しさを感じたのは，3年前，次男が結婚したとき。お相手のお嬢さんも気に入っている。心から二人が結婚できて良かった，と思った。けれども，息子が独立する寂しさは別物。何もやる気がおきないほどだった。

　そして，今また寂しさが襲ってきた。仕事の関係で違う県に住んでいた長男が海外赴任すると言うのだ。息子のためにはいいことだと頭ではわかっている。でも，心にはすきま風が吹く。夫に先立たれた後，2人の息子を大学にやるために必死で働いてきた。離れている息子が家に帰ってくる日には，友だちとのお出かけを取り消してでも，あったかいお味噌汁を作り，好物の魚を焼き，野菜の煮物を用意して待っていた，その自分の心の行き場所を失った気がする。

連載　もの忘れを補うモノたち―簡単な道具と機器による認知症・記憶障害の方への生活支援・10

さまざまな回想法の支援安田　清 13巻2号 , 2008年2月 , pp.136-141

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回想法で若き日を熱く語る

　認知症が重度になってくると言語的な指示が理解できなくなり，今まで紹介してきたような方法の多くは無効となります。読書やテレビ鑑賞も楽しめなくなる結果，不穏や周辺症状が出やすくなります。

　これら重度の方にも適応できる方法が回想法です。自分の過去をふり返ることで，自尊心や意欲の向上が期待できます。今回は回想法向けの教材や，私が考えた新しい回想支援法を紹介します。

連載　わたしのことをわたしから・15

病気になったからこそ，気付いたこと鈴木　小百合 13巻2号 , 2008年2月 , pp.142-143

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　私は，多発性硬化症（MS）という病気です。日本では121疾患を数える難病の1つに指定され，近年，日本での患者数は，1万2000人と増加傾向にあります。それでもMSに関する一般の方々の認識は，いまだ低い病気です。

　MSの病因は自己免疫疾患と考えられていますが，まだ完全に解明されていません。中枢神経系を構成する脳や脊髄の髄鞘という支持組織が破壊されるため，身体にうまく神経の伝達が行き届かず，なかには半身不随や，全盲になってしまう方もいらっしゃいます。多くの場合，再発と寛解をくり返しながら慢性的な臨床経過を呈し，一人として同じ症状，経過をたどることはありません。私の場合は，4年半ほど前，「最近，疲れやすいんだ。なんかフラフラして，まっすぐ立っていられないときもあるの」と，遠方に暮らす母に電話でよく話していたのが最初です。

連載　大牟田発！　地域の縁側で認知症ケア・11

地域や子どもたちに支えられて牧坂　秀敏 13巻2号 , 2008年2月 , pp.144-147

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利用者の積極的な参加を導く

●Gさん活性化プロジェクト

　藤井さん家きってのダンディーな男Gさん（73歳）が利用し始めてから，6か月が過ぎた。物静かで，自分から何かをすることはほとんどない。行動派のFさんの対極である。

　私たちは，そんなGさんの活性化プロジェクトに取り組むことにした。もちろん，それは彼の持ち味を発揮し，Gさんらしく輝いてほしいと願ってのことだ。

連載　家族にできるケアの手引き―在宅で療養するがん患者の家族のための事前説明ブックレット・16

―心理面へのケア法①―ストレス対処法福井　小紀子 13巻2号 , 2008年2月 , pp.148-153

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ご家族へのアドバイス

　病気の進行により，患者さんだけでなくケアにあたるご家族も共に高いストレスを抱えてしまうことが，世界中の数多くの研究結果から明らかにされています。

　このため，医療従事者の間では，がん患者さんとそのケアにあたるご家族への心理的な支援が重要であると広く認識されるようになり，欧米を中心に，ストレスを軽減するための具体的な方法が開発され，その効果が検証されてきています。

連載　訪問看護ステーションの現場をあるく・2

長崎へ川越　博美 , 宮崎　和加子 13巻2号 , 2008年2月 , pp.154-159

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地域の地形や文化を基盤にした訪問看護

　第2回目の現場行脚は長崎です。昨年6月の全国訪問看護事業協会総会のとき，現場を見たいならぜひ来てくださいと誘ってくださった長崎県訪問看護ステーション連絡協議会副会長松島由美さんのコーディネートで長崎の訪問看護について学ばせていただきました。

　長崎空港から時津港まで船で渡り，長崎の地形の特色をこの目で見ることができました。長崎県は多くの島（五島列島・壱岐島・対馬など）からなっており，人口の少ない小さな島での在宅ケアも担わなくてはなりません。海と山に囲まれ，平地はわずかで，少し車で走ればすぐ目の前に斜面が広がり，その斜面に多くの家が建てられています。訪問先の家まで車では入れなくて，長い階段を登らなければならないことも多いそうです。デイサービスに行くにも階段を下りたり登ったりで，家に閉じこもることも多くなると聞きました。

連載　萌黄色のハンカチーフ―杉原爽香、三十五歳の春・6

ハンカチ／侵入赤川　次郎 13巻2号 , 2008年2月 , pp.164-169

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ほっとらいん　ふろむ　ほんごう

技術では克服できない数％を補うもの―「地域医療研究会全国大会2007」開催される 13巻2号 , 2008年2月 , pp.112

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　2007年11月24日(土)・25日(日)の2日にわたって「地域医療研究会全国大会2007」（大会長：和田忠志（千葉健愛会理事長）氏，副大会長：苛原実（いらはら診療所理事長）氏）がかずさアカデミアパーク（千葉県木更津市）において開催された。

　24日は開会式の後，日野原重明（聖路加国際病院）氏による記念講演として「生きかた上手」，シンポジウムは「新たな医療制度はどうあるべきか」，さらに夜間セミナー「若月俊一と佐久総合病院の歴史に学ぶ」と題したセミナーも行なわれた。

国民の生き様にかかわる在宅医療―「第3回在宅医療推進フォーラム」開催 13巻2号 , 2008年2月 , pp.153

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　2007年11月23日(金)，あいち健康プラザ（愛知県知多郡）において第3回在宅医療推進フォーラムが開催された。

　このフォーラムは全国の在宅医療関係者によって11月23日に毎年開催される。今回共催団体が2つ増え，NPO法人在宅ケアを支える診療所・市民全国ネットワーク，NPO法人日本家庭医療学会，NPO法人日本ホスピス・在宅ケア研究会，社団法人全国国民健康保険診療施設協議会，日本在宅医学会，日本在宅医療研究会，日本プライマリ・ケア学会の共催となった。

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編集後記 13巻2号 , 2008年2月 , pp.172

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●先日久しく遠ざかっていた風邪を引いてしまいました。体温が上昇し，頭が朦朧とするなか仕事に出かける自分をふとふり返り，「あぁ，社会人になったんだなあ」と改めて認識した次第です。気付けば2008年，一年の計は元旦にありといわれますが，甚だ不安な年となってしまいそうで気を引き締めております。皆様方がよりよい一年を過ごされますようお祈りいたします。…富岡

●年金問題を持ち越し，諸物価の値上がりがあいつぐ一年が始まりました。特集の4本，何もないところからスタートした種村さんのケースをはじめ，事業をうまく回していくにはリーダーのコミュニケーション力とスタッフが働きやすい職場環境が欠かせないことがわかります。リレー連載の鈴木小百合さんからもパワーをもらいました。…伊藤

基本情報

訪問看護と介護
13巻2号
(2008年2月発行)

電子版ISSN：1882-143X 印刷版ISSN：1341-7045 医学書院

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投稿規定

訪問看護と介護 13巻2号 (2008年2月発行)

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特別記事

特別記事（全3回連載）

実践報告

連載 マグネットステーション インタビュー・2

連載 訪問看護 時事刻々

連載 ほんとの出会い・23

連載 もの忘れを補うモノたち―簡単な道具と機器による認知症・記憶障害の方への生活支援・10

連載 わたしのことをわたしから・15

連載 大牟田発！ 地域の縁側で認知症ケア・11

連載 家族にできるケアの手引き―在宅で療養するがん患者の家族のための事前説明ブックレット・16

連載 訪問看護ステーションの現場をあるく・2

連載 萌黄色のハンカチーフ―杉原爽香、三十五歳の春・6

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