LiSA 31巻2号 (2024年2月発行)

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症例ライブラリー　無痛分娩中の帝王切開

巻頭言角倉　弘行 31巻2号 , 2024年2月 , pp.121

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無痛分娩のメリットの一つに，緊急帝王切開が必要となった場合に硬膜外カテーテルを利用してすぐに帝王切開の麻酔を提供できることが挙げられる。しかし，実際に硬膜外麻酔で帝王切開の麻酔管理をしようとしたところ，患者からは「痛い」と言われ，産科医からは「お腹が硬い」と言われてしまい，苦手意識をもってしまった麻酔科医も少なくないだろう。そして，最初にこのような苦手意識をもってしまうと，次回からはいろいろと理由をつけて脊髄くも膜下麻酔に逃げてしまうので，さらに苦手意識が強くなってしまうという悪循環に陥る。

　今回は，さまざまな状況を想定して，硬膜外麻酔による無痛分娩からの帝王切開の麻酔管理を上手に行うための方法を解説していただいた。読者が硬膜外麻酔による帝王切開の麻酔管理への苦手意識を克服する一助になれば幸いである。

不安の強い妊婦の分娩停止日向　俊輔 31巻2号 , 2024年2月 , pp.122-125

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■症例

34歳の女性。1経妊0経産。身長161cm，体重80kg（非妊娠時体重68kg）。妊娠39週4日，硬膜外鎮痛による無痛分娩下に分娩誘発を行った。心電図，胸部X線検査に異常なし。血液検査に異常なし。胎児心拍数陣痛図cardiotocogram（CTG）では5分おきの規則的な子宮収縮あり，基線が140bpmで，一過性頻脈あり。痛みに対する恐怖心が強く，陣痛も嫌だが脊髄幹鎮痛の穿刺も非常に怖がっている。

■症例経過

子宮口開大3cm時点でvisual analog scale（VAS）が75mmとなり，硬膜外鎮痛を開始した。L3/4から硬膜外カテーテルを留置し，0.2％ロピバカイン3mLを硬膜外投与した（穿刺の恐怖で流涙あり）。急激な感覚および運動神経遮断なく，バイタルサインも正常であったため脊髄くも膜下鎮痛になっていないと判断し，0.2％ロピバカイン5mLを10分間隔で2回追加投与した。最終投与から15分後，冷覚消失域は両側T10以下となり，修正Bromage scaleは両側0であった。VASが10mmまで低下したため，鎮痛維持として0.08％ロピバカイン（フェンタニル2μg/mL含有）を10mL/hrで持続硬膜外投与を開始した。

　鎮痛開始3時間後に人工破膜を行い，さらに1時間後にVAS 50mmの疼痛増強の訴えがあった。冷覚消失域は左側がT12以下，右側がL1以下であり，右側臥位で0.1％ロピバカイン4mLを硬膜外投与した。15分後にVAS 5mmとなり，冷覚消失域は両側T10以下であったため，経過観察とした。

　分娩は緩やかに進行し，鎮痛開始8時間後に子宮口開大8cmとなったが児頭下降なく，分娩停止と判断され緊急帝王切開術の方針となった。CTGでは胎児はreactive patternであり，母体のバイタルサインに異常はない。

　産婦本人から「手術の麻酔は，また背中の注射なのでしょうか…」と不安の表出あり。

さて，あなたならどうする？（ただしあなたは分娩室に常駐する麻酔科医とする）

胎児機能不全を認める妊婦への無痛分娩濱場　啓史 , 橘　一也 31巻2号 , 2024年2月 , pp.126-129

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■症例

35歳の女性。初産婦。身長156cm，体重86kg（非妊娠時体重73kg，BMI 30kg/m²）。妊娠経過に特記すべき問題はなかった。痛みに弱いとのことで，妊娠判明時より無痛分娩の希望が強かった。

　妊娠39週2日に前期破水のため来院し，経過観察目的のために入院した。翌日，6〜7分間隔で規則的，有痛性の子宮収縮を認めているとのことで，分娩室に入室する旨の連絡を受けた。

■経過

入室後，内診所見は子宮口開大2cm，展退度70％，station -3であった。胎児心拍数陣痛図cardiotocogram（CTG）で胎児心拍がうまくトレースできておらず，産科医が呼ばれ精査を行っている。母体のバイタルサインは，血圧132/83mmHg，心拍数73bpm，経皮的末梢動脈血酸素飽和度（SpO₂）99％であった。

　エコー中に胎児一過性徐脈を認めたようだがすみやかに回復しており，常位胎盤早期剝離など明らかな徐脈の原因は特定されなかった。CTGで胎児心拍数は130bpm，中等度の基線細変動を認めるが，最下点80bpmの変動一過性徐脈variable decelerationを繰り返しており，経過中に約3分の遷延一過性徐脈prolonged decelerationも1回認められた。

　子宮収縮はまだ弱いが妊婦は陣痛のたびに顔をしかめており，「まだ無痛分娩できないんですか？」と訴えている。しかし産科医からは，緊急帝王切開術の可能性があるためもう少し無痛分娩導入を待ってほしいと言われている。

さて，あなたならどうする？

無痛分娩中の「超」緊急帝王切開松田　祐典 31巻2号 , 2024年2月 , pp.130-133

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■症例

34歳の女性。1経妊0経産。身長158cm，体重62kg（非妊娠時体重51kg）。特記すべき既往なし。妊娠経過は順調で，妊娠39週3日，陣痛発来にて入院。入院時，子宮口開大4cm，展退度50％，子宮収縮は3分間隔。妊婦からのリクエストがあったため，硬膜外カテーテルを挿入した。初期鎮痛薬投与終了後，20分で痛みはなくなり，持続硬膜外鎮痛を開始した。鎮痛開始から4時間，分娩進行が緩慢となり，子宮口開大8cmの段階でオキシトシンによる陣痛促進を開始。その直後に破水，しばらくして変動一過性徐脈が頻発した。産科医が内診したところ，児頭より先進する臍帯を触れ，緊急帝王切開を決定した。

■経過

麻酔科医到着時，血圧120/75mmHg，心拍数85bpm，経皮的末梢動脈血酸素飽和度（SpO₂）98％（酸素マスクで6L/min），冷覚消失T8/T8，modified Bromage scale 0/3（両側）。オキシトシンは中止され，産科医が用手的に児頭を挙上させていた。胎児心拍数陣痛図cardiotocogram（CTG）は心拍数140bpmで基線細変動あり。すみやかに手術室への移動を決定し，20万倍希釈アドレナリン添加2％リドカインを5mLずつ，計3回，2分間隔で投与した。手術室到着時，麻酔域は冷覚消失T4/T4，modified Bromage scale 3/3（両側）で，腹部消毒を開始し，帝王切開決定から12分で執刀開始。2分後に女児（Apgarスコア8/9，臍帯動脈pH 7.17，PCO₂ 64mmHg，PO₂ 32mmHg，BE-7.2）を得た。

妊娠高血圧症候群妊婦の分娩・麻酔谷口　美づき , 秋永　智永子 31巻2号 , 2024年2月 , pp.134-137

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■症例

26歳の女性。1経妊0経産，自然妊娠。身長152cm，体重86kg（非妊娠時体重68kg）。

既往・合併症：喘息。

　妊娠経過は順調であったが，妊娠38週0日の妊婦検診での血圧は129/90mmHg，妊娠39週0日には148/98mmHgに上昇し，遅発型妊娠高血圧症候群と診断され，血圧管理および分娩目的に緊急入院となった。

入院時検査：ヘモグロビン（Hb）12.4g/dL，血小板数（Plt）18.3万/μL，尿素窒素（BUN）10.0mg/dL，クレアチニン（Cre）0.67mg/dL，プロトロンビン時間（PT）10.7秒，活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）24.4秒，プロトロンビン時間国際標準化比（PT-INR）0.88，フィブリノゲン（Fib）394mg/dL，尿蛋白（＋），尿糖（-），尿ケトン（-）

胎児機能不全（NRFS）所見なし。

　妊娠高血圧症候群の妊婦が緊急入院したと麻酔科に連絡があった。

さて，あなたならどうする？

無痛分娩中の疼痛管理が困難に片倉　友美 31巻2号 , 2024年2月 , pp.138-141

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■症例

37歳の女性。1経妊0経産。身長160cm，体重70kg（非妊娠時体重58kg）。既往歴に特記事項なし。妊娠39週0日に破水で入院した。入院翌日，子宮口開大3cmで疼痛の増強があり，無痛分娩導入となった。体温36.8℃，炎症徴候を認めない。

■経過

無痛分娩導入後，バイタルサイン，意識レベルに問題はなく，初期鎮痛を得た。導入時の冷覚消失はT10からS領域まで確認，左右差は認めなかった。微弱陣痛に対して陣痛促進剤が開始された。その後，分娩は緩徐に進行し，麻酔導入から6時間後，子宮口は7cm開大であった。分娩の進行に伴い，痛みを訴えるようになった。局所麻酔薬を追加すると痛みは軽快するものの，頻回の追加を必要とした。体温が38.5℃に上昇したため，血液検査を行ったところ，白血球17500/μL，CRP 7.5mg/Lと炎症高値を認めた。胎児心拍数陣痛図cardiotocogram（CTG）では軽度の変動一過性徐脈が認められる。分娩の進行は乏しく，2時間ほど所見が変わらない。

　妊婦のnumerical rating scale（NRS）が7と助産師から麻酔科にコールがあった。

さて，あなたならどうする？

まとめ：硬膜外カテーテルを上手に活用しよう！角倉　弘行 31巻2号 , 2024年2月 , pp.142-143

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日本でも無痛分娩が普及しつつあるが，それに伴い無痛分娩導入後の患者の帝王切開の麻酔管理に麻酔科医が関与する機会が増えている。しかし，このような場合の麻酔法に関しては，これまで日本の教科書ではあまり取り上げられてこなかった。その理由は，麻酔法の選択のために考慮すべき項目（表1）が多く，なおかつそれらが複雑に絡み合うため，麻酔法を一概に論じるのが困難であるからだと思われる。

　本症例ライブラリーではこの困難な課題に真っ向から挑戦した。最後のまとめとして，麻酔方法の選択に際して考慮すべき項目（表1）を解説する。

徹底分析シリーズ　—なるほどナットク！—ICUにおける人工呼吸—前編

巻頭言内藤　祐介 , 竹内　宗之 31巻2号 , 2024年2月 , pp.157

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全身麻酔は麻酔科医の十八番であり，当然ながら気管挿管と人工呼吸がそれに付随する。そのため，人工呼吸管理に長けていると思われがち（勘違いしがち）であるが，麻酔中の人工呼吸はその大部分が筋弛緩薬を用いた完全強制換気であることを忘れてはならない。ICUにおける人工呼吸では患者は軽度鎮静下に自発呼吸が温存され，その自発呼吸を邪魔しないように人工呼吸は患者の換気を補助することとなる。われわれは，人工呼吸器の制御はできるが，患者は気の赴くままに呼吸をするため，その制御は一苦労である。

　本特集では，麻酔は得意だが集中治療には馴染みが薄いという麻酔科医に向けて，ICUにおける人工呼吸の基礎について2号にわたり解説する。前編となる本号では，肺傷害や横隔膜傷害のメカニズムとそれらを予防するためにとるべき戦略について総論的に執筆いただいた。ともすれば難解になりがちな人工呼吸療法であるが，本特集ではなるべく例外的な事象を排除し，大枠での理解を目標として設定している。本特集が真に人工呼吸管理に長けた麻酔科医への第一歩となれば幸いである。

麻酔中と集中治療の人工呼吸の違い—似て非なる両者の違いを学ぼう氏本　大介 , 橘　一也 31巻2号 , 2024年2月 , pp.158-162

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かつて人工呼吸は麻酔科医が最も得意とする領域であった。しかし，人工呼吸器や呼吸器モニター類の発展により，手術麻酔での知見のみではICUでの人工呼吸管理を行うのは難しく，むしろ肺保護換気など集中治療領域の考え方が手術室に持ち込まれつつある。

　本稿では，術野の安全のため筋弛緩薬を使用して調節換気下におく手術麻酔と，肺傷害を予防し治療するために適正な自発呼吸を温存するICU管理との違いに焦点をおき，ICUでの人工呼吸管理についてお伝えしたい。

過剰な人工呼吸と肺傷害—救命のための陽圧換気で肺を壊さないために大塚　将秀 31巻2号 , 2024年2月 , pp.164-169

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急性呼吸促迫症候群（ARDS）では，肺胸郭コンプライアンスが小さいため，体格相応の1回換気量設定では気道内圧が高くなりすぎる。しかし，1回換気量を減らすと動脈血二酸化炭素分圧（PaCO₂）が上昇してしまう。試行錯誤しているうちに，健常にみえていた肺野にも浸潤影が広がり，酸素化が悪化して症例を失うという苦い経験をもつ読者も多いと思う。

　本稿では，「換気」が肺を傷害する要因として明らかになってきている知見を整理する。

PEEPと肺傷害—科学的，生理学的アプローチ倉橋　清泰 31巻2号 , 2024年2月 , pp.170-176

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呼気終末陽圧（PEEP）と肺傷害の関係を語る前に，PEEPとは何か，なぜPEEPが必要かについて簡単に整理しておこう。

　なお，本稿で使用する圧力の単位であるが，SI単位に統一する国際的な流れに従えば「hPa」である。しかし日本ではcmH₂Oとする慣習がまだ根強いので，本稿でもcmH₂Oと他稿に揃えた。

FIO₂と肺傷害—酸素投与は本当に必要なのか？佐藤　暢一 31巻2号 , 2024年2月 , pp.178-181

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集中治療管理と酸素濃度

重症患者の治療に酸素療法は欠かせない。ヒトは酸素を取り込み，好気性代謝によってATPを産生しエネルギーを得ている。酸素供給が滞ることで，好気性代謝が阻害され嫌気性代謝となり，乳酸が生成され代謝性アシドーシスなどの原因となる。特に脳は好気性代謝に依存するため，低酸素虚血に対する耐性が低い。そのため重症患者や救急患者には常に酸素投与を考慮する。しかし，高濃度酸素投与は時に傷害を与えることも知られている。古くは1967年にNorthwayらが人工換気後に死亡した未熟児呼吸促迫症候群（RDS）症例において，病理学的に肺疾患の原因が高濃度酸素投与によるものであると報告している。この肺疾患は，気管支肺異形成症bronchopulmonary dysplasiaとして知られるようになった^1）。

横隔膜機能不全—肺保護の次は横隔膜保護!? 下薗　崇宏 31巻2号 , 2024年2月 , pp.182-187

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人工呼吸管理は，重症呼吸不全患者の救命になくてはならないものである。しかし一方で，不適切な人工呼吸管理によりventilator-induced lung injury（VILI）^1）が引き起こされることが明らかとなり，人工呼吸管理において，肺保護という概念^2）はすでに広く知れ渡ったものとなっている。さらに近年，不適切な人工呼吸管理によって，人工呼吸器誘発性横隔膜機能不全ventilator-induced diaphragm dysfunction（VIDD）^3）と呼ばれる横隔膜傷害も引き起こされていることが明らかとなってきた。発症すると人工呼吸期間の延長や生命予後の悪化などにもつながることが示唆されているため，VIDDを予防することは，人工呼吸管理における重要な管理目標であると認識され始め，横隔膜保護という概念^4）も提唱され始めている。現時点ではまだ検証段階ではあるが，今後，肺と横隔膜の両方に対して保護的な換気が，人工呼吸管理の主流となり当然の戦略になっていくかもしれない。

　本稿では，まず横隔膜を中心とした呼吸筋について概説した後に，VIDDの発症機序や疫学について解説し，最後に横隔膜保護換気の考え方についても触れてみたい。

ちょっと拝見となりのDAMカート

済生会熊本病院の巻隈元　泰輔 31巻2号 , 2024年2月 , pp.111-113

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基本情報

手術室13室に対してDAMカート1台

W73cm（天板拡張時120cm）×D53cm×H98cm

DAMカートは麻酔科控室横の麻酔後回復室に配置しており，最も遠い手術室までDAMカートを運ぶのに43秒。

McGRATH^TM MACビデオ喉頭鏡は8台ある。

アンビューバッグは各手術室の麻酔器に，気管支ファイバースコープは手術室中央の器材庫に，高頻度ジェットベンチレータは1階下の救急外来に配置している。

ぶらり研究室探訪記13

大阪大学医学部附属病院救急医学教室東條　健太郎 , 松本　寿健 31巻2号 , 2024年2月 , pp.115-119

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基礎研究をする仲間を求めて，全国のラボを訪れます。今日の訪問先は…

diary

静岡県沼津市稲村　実穂子 31巻2号 , 2024年2月 , pp.120

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沼津市立病院は，昭和3年（1928年）に設立され，現在は診療科24科，病床数387床にて診療を行っている静岡県東部地域の中核病院です。救命救急センターや周産期母子医療センターでは，隣接する二次保健医療圏の医療も担っているため，緊急手術が多いのが特徴です。麻酔科は常勤医2名と数人の非常勤医で，さまざまな情報交換をしながら楽しく仕事をしています。温暖な気候のもとで育った元気で優しいスタッフは，当院手術室の特色です。

こどものことをもっと知ろう第58回

突発性発疹樋口　徹 , 伊藤　健太 31巻2号 , 2024年2月 , pp.146-148

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ここはとあるクリニック。毎日たくさんの患者さんが来院します。

　1歳児の保護者：今回生まれて初めての発熱なのですが，40℃以上で心配です！　大丈夫でしょうか？　脳に影響が出たりしませんか？

　小児科医：（全身状態やバイタルサインを確認しながら）ご心配ですよね。まず，感染症による発熱のみで脳に影響が出ることはありませんのでご安心ください。全身状態はよく，脱水もありませんね。年齢からは突発性発疹の可能性が高いです。突発性発疹とは…（以下本文参照）。水分をあまりとらず，元気がない時はもう一度受診してください。

数日後…

　1歳児の保護者：先生の言うとおり，熱が下がる時に発疹が出てきました。発疹は治療しなくていいですか？

　小児科医：数日で自然に消えていくので，何もしなくていいですよ。

連載

みんなのプロフィール帳大屋　里奈 31巻2号 , 2024年2月 , pp.151

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麻酔科専門医を取得して，さてこれからどうしよう。

サブスペシャリティ？　研究？　麻酔は楽しいし，どれもやってみたい。

結婚や出産はどうしよう？

先輩たちは，どうしてきたんだろう…？

THE Editorials 31巻2号 , 2024年2月 , pp.194-197

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Anesthesia & Analgesia

Articles：

・Wang L, Yang M, Meng W. Prevalence and characteristics of persistent postoperative pain after thoracic surgery：a systematic review and meta-analysis. Anesth Analg 2023；137：48-57.

・Makkad B, Heinke TL, Sheriffdeen R, et al. Practice advisory for preoperative and intraoperative pain management of thoracic surgical patients：part 1. Anesth Analg 2023；137：2-25.

■胸部手術後の遷延痛の頻度は高い

Wangらは，胸部手術後の遷延痛persistent postoperative pain（PPP）の頻度やその性質について，システマティックレビューとメタ解析を行った。2022年5月1日までに発表された胸部手術後のPPPに関する論文を，MEDLINE，Embase，CINAHLから抽出し，総数90編，19001人（年齢の中央値は60歳，男性58％）の患者が対象となった。

　フォローアップの中央値は12か月であった。PPPの頻度は術後3か月で45.1％，6か月で38.0％，12か月で24.7％と，経過するに従い低下した。PPPにおける遷延性神経障害性疼痛の頻度は33.0％であった。PPPがある患者では56.5％がオピオイドを使用していた。PPPの頻度は，開胸手術で40.2％であったのに対し，video-assisted thoracic surgery（VATS）では25.6％と低かった。また，手術時間が長いほどPPPの頻度は高かった。

連載　ブックレビュー

『ニコリ「スリザーリンク」名品100選』/『文学は地球を想像する—エコクリティシズムの挑戦』/『世界の食卓から社会が見える』 31巻2号 , 2024年2月 , pp.190-192

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未来会議 Report 8

人間力を涵養するには松下　翔子 31巻2号 , 2024年2月 , pp.154-155

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これまでの未来会議で「患者個々の多様化が進んだ20年後は，その多様性に対応できる人間力のある医師が求められる」という考えに至った。

今回は人間力のある人について，それぞれが事前にエピソードを挙げ，「人間力」について議論を深めた。

時短・簡単・驚嘆レシピ　夕ご飯　何にする？

—46th recipe—冬菜を温かく楽しむ川真田　美和子 31巻2号 , 2024年2月 , pp.153

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小松菜は寒くなると栄養分，美味しさが増し，冬菜とも呼ばれる緑黄色野菜で，関東ではお馴染みです。

香りは強くなく，くせのない葉物で，どんなお料理にしても美味しくいただけます。

卵の黄色との対比が食卓を彩ります。

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スキまTimes 31巻2号 , 2024年2月 , pp.152

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Back Number 31巻2号 , 2024年2月 , pp.202

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from LiSA 31巻2号 , 2024年2月 , pp.203

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目次 31巻2号 , 2024年2月

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LiSAカレンダー 31巻2号 , 2024年2月

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LiSA
31巻2号
(2024年2月発行)

電子版ISSN：1883-5511 印刷版ISSN：1340-8836 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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