脊椎脊髄ジャーナル 33巻7号 (2020年7月発行)

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特集　頸部神経根症の治療を見直す

特集にあたって高橋　敏行 33巻7号 , 2020年7月 , pp.681

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　頸部神経根症の多くは加齢変性疾患に伴い発生し，超高齢社会においてまれではない症候です．保存治療が優先されるのはご存知の通りですが，経過中は高度な痛みやしびれのため日常や社会生活に苦しむ例も多く，患者さんから早急かつ適切な対応が求められる疾患の1つです．また，一部の症例は難治性疼痛の遺残や筋力低下，筋萎縮が進行し外科治療も考慮されます．日常診療で遭遇する機会は多い疾患であるにもかかわらず，いまだ保存治療についてもエビデンスレベルの高い治療法は確立されておらず，適切な外科治療のタイミングや術式選択についても議論が残ります．近年，治療オプションはさらに多様化しており，最も効率的な治療を再考するためにも各種治療法を整理し，最新の動向を確認する必要があり企画いたしました．今回は特に，一般的な保存治療が奏効しない場合の穿刺手技や外科治療についてまとめていただいております．

　2019年に米国から出た報告では（Spine 2019；44：937-942），最終的に頸椎前方手術に至った頸部神経根症例約12,500例において，保存治療の内訳は理学療法18％，装具療法13％，ブロック療法24％であり，薬物治療についてはnarcotic use 41％，NSAIDs 18％，Gabapentin 18％の使用状況で，一定の保存治療指針はないようでした．診断および保存治療のための必要経費は1例あたり1,150ドルであり，その6割は診断，4割は保存治療の費用であり，さらに頸椎前方除圧固定術では22,500ドルの経費が必要であったとされており，手術にまで至ると格段の医療費拡大が指摘されています．この状況を考慮すると，治療関係者が正しい診断のもと，至適な治療指針を共有することにより費用対効果を含めた洗練された治療が施せるかと思います．

頸部神経根症を正しく診断するためのポイント田中　靖久 33巻7号 , 2020年7月 , pp.682-689

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はじめに

　頸部神経根症は幾多の脊椎疾患の中でも，一，二を争うほどに発生頻度が高いと思われる．神経根圧迫由来の項・肩甲部痛の患者を含めての推測である．日常診療で出会う機会の多い本疾患を，正しく診断できない脊椎脊髄病の専門医は少ないものと考えたい．しかし，諸学会での演題や専門書あるいは診療指針を述べる書籍から，首を傾げざるを得ない考えの持ち主がいることに気づかされる．神経根症を正しく理解できなければ，傍らの脊髄症や絞扼性末梢神経障害の診断能力は怪しいものとなる．馬齢を重ねて66年，本疾患を勉強し始めて30年余り，経験だけは積んでいる．企画者の高橋敏行先生がつけてくださったタイトルに恐縮しつつ，筆者の見解を述べたい．

超音波ガイド下神経根ブロック安部　洋一郎 33巻7号 , 2020年7月 , pp.691-698

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はじめに

　神経根ブロックは，神経ブロック針の先端から局所麻酔薬やステロイド剤を神経根周囲に直接浸潤させることで消炎作用や疼痛経路を遮断する．頸椎症性神経根症や頸椎ヘルニアでは，神経根周囲に炎症があるだけでなく，発症から病悩期間が長くなると神経障害性疼痛成分も加わってくる．神経根部への局所麻酔薬の到達は，痛み経路の一次ニューロンを遮断するだけでなく，その後の2次ニューロン部における痛み増幅経路も抑制すると考えられる^3）．また，神経根ブロックは局所に集中して治療薬が到達するだけでなく，近傍の交感神経を遮断することで血行の改善につながり，また一時的運動神経の遮断がもたらす筋弛緩による末梢神経絞扼の改善効果がある．以上により，頸部神経根ブロックは上肢痛，頸部痛，頭痛などに対し有効な治療法であるが，施行の際はX線透視が必須であった．その際，解剖およびX線像を熟知する必要があった．X線像は基本的に骨のみの情報であるため，神経根周囲の解剖は術者の頭の中で構築しなくてはならない．頸部は脳と体幹をつなぐ部位であるため，神経，血管が多いだけでなく，各器官が狭い範囲に密集している．常に術者は副作用に注意しなくてはならない．特に，動脈注入やくも膜下注入時の対応を認識しなければ生命に関わることもある．そのため，神経根ブロックは習得するのに時間が必要であった．

　その点，超音波ガイドで行うブロックはX線下ブロックに比較して，血管，神経，甲状腺，気管や骨の形状把握が容易なため，より多くのペインクリニシャンが施行するようになっている．しかし，一方で薬液の広がりが視認できないため，薬液が硬膜外腔へ広がったのか，末梢へ広がったのか，また血管注入があったのかは確認できない．確実に行うには，X線透視と併用がよいであろう．今回，超音波ガイド下頸部神経根ブロック行うにあたって，頸部解剖，適応，手技，今後と発展性に関して解説する．

頸部神経根症様上肢痛に対する腕神経叢パルス高周波法の有用性南　学 , 花北　順哉 , 高橋　敏行 , 島内　寛也 , 宮坂　和弘 , 兼松　龍 33巻7号 , 2020年7月 , pp.699-705

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はじめに

　加齢などで頸椎症性の変化が起こると，椎間孔周辺に骨棘などが形成され，神経根が絞扼され，神経根症を引き起こす．また，加齢による退行性変化やスポーツ，外傷といった外的要素によって線維輪の亀裂が生じ，髄核を含む椎間板組織が脱出することにより生じる頸椎椎間板ヘルニア，特に外側型で神経根症を呈する．障害された神経根の支配領域では，痛み，感覚障害，筋力低下，筋萎縮などが生じる．初発症状は頸部痛であることが多く，後に上肢の持続痛や放散痛，しびれが出現する．また，肩甲上部，肩甲間部の痛みを伴う．頸椎の運動や位置によって痛みやしびれが誘発されることが多く，胸背部へ放散することもある．典型的な場合には，神経学的所見だけで責任神経根の高位診断が可能である．保存的治療として，あるいは手術までの疼痛管理として，薬物療法，星状神経節ブロック，経椎弓間あるいは経椎間孔硬膜外ブロック，神経根ブロック，腕神経叢ブロック，リハビリテーションなどが行われる^{9,20,27,29）}．

　当院では，種々の痛みに対して手術治療のみでなくさまざまな保存的治療，インターベンションを行っている（表 1）．本稿では，パルス高周波法の概要，作用機序，種々の痛みに対する有効性について紹介し，頸部神経根症，特に画像所見で神経除圧術の適応となるような高度の神経圧迫がない症例に対する腕神経叢パルス高周波法の有用性を紹介する^26）．

頸椎神経根症に対する全内視鏡下椎間孔拡大術—ヘルニア摘出に着目して大森　一生 33巻7号 , 2020年7月 , pp.707-712

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はじめに

　頸椎神経根症に対する全内視鏡下椎間孔拡大術（full-endoscopic posterior cervical foraminotomy：FPCF）はRuettenら^5,6）により考案された．当センターでは2014年に本法を導入し，FPCFの手術手技および術後成績^1,3），アスリートに対する適応^2），骨性椎間孔狭窄に対する応用^4）に関して報告してきた．

　FPCFでは骨性除圧終了後，黄色靭帯および黄色靭帯の腹側に存在する硬膜と神経根を覆っている被膜（perineural membrane：PM）の切除を行うことにより，硬膜外側縁および神経根を確実に視認でき，手技を安全に行える^3）．しかし，PM切除を安全に行うコツ，ヘルニアを摘出する方法・工夫およびFPCFでヘルニア摘出が可能である割合に関しては明らかにされていない．本稿ではFPCFの手技に関して，特にPM切除とヘルニア摘出法について解説し，FPCFでどの程度ヘルニア摘出が可能であるかについても述べる．

頸部神経根症に対するanterior cervical foraminotomy 大竹　安史 , 花北　順哉 , 高橋　敏行 , 兼松　龍 , 南　学 , 河岡　大悟 33巻7号 , 2020年7月 , pp.713-721

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はじめに

　頸部神経根症は自然軽快することも多く，日本脊髄外科学会より発刊されている「頸椎神経根症の外科治療に関する指針」でも，外科治療に優先し内科治療を行うことが勧められている^18）．ブロックやパルス療法などを含む保存的加療に関しての詳細は他項に譲るが，それらに抵抗するもの，日常生活に著しい支障をきたすものなどには外科治療が選択されることも少なくない．

　しかし，一言に頸部神経根症に対する外科治療といっても，その選択肢はさまざまである．その中でSmith-Robinson氏法やCloward氏法に代表されるような頸椎前方除圧固定術（anterior cervical discectomy and fusion：ACDF）は広く確立された術式となっているが，固定に伴う隣接椎間障害^7）や，インプラントの脱転・破損，長期経過での咽頭喉頭損傷^15）などいくつかの課題が報告されている．

　その他の選択肢としてはposterior foraminotomy（経皮的内視鏡を含む）や，近年使用可能になった頸椎人工椎間板置換術などさまざまな手術バリエーションが報告されてきている．本稿では，それらの中でanterior cervical foraminotomy（ACF）に関して論述する．

　この術式は通常のACDFのアプローチを用いて頸椎に到達し，可能な限り支持要素を温存したまま，頸椎前方の圧迫要素を摘出することで固定を行わない術式である．

頸部神経根症への前方除圧固定術千葉　泰弘 , 小柳　泉 , 今村　博幸 , 阿部　弘 33巻7号 , 2020年7月 , pp.723-730

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はじめに

　頸部神経根症は，神経根の圧迫ならびに椎間の不安定性が強く絡んでいる病態である．限られた空間である椎間孔内での病態であるため，軽度の神経圧迫でも椎間の不安定性の要素が大きいと強い症状を呈する．そのため，神経除圧と椎間の安定化のバランスを考えた治療戦略が重要となる．昨今，脊椎手術には多くのインストゥルメンテーションが導入されており，骨癒合完成までの内固定器具として活躍する．しかしながら，その適応や使用方法を誤ると重大な合併症のリスクが生じる．固定術による脊椎配列の変化によって対側椎間孔や隣接椎間への影響が多少なりとも生じるため，術式検討ならびに術野での十分な神経除圧が重要となる．われわれは徹底した神経除圧を前提とした固定術の併用を基本としているが，殊に頸部神経根症に対する前方手術ではその重要性が増す．本稿では，頸部神経根症に対する前方除圧固定術について，基本的な理解が得られている内容や最近の傾向と問題点を概説し，さらにはわれわれの施設で行っている前方除圧固定術について解説する．

頸部神経根症に対する頸椎人工椎間板置換術石井　賢 33巻7号 , 2020年7月 , pp.731-736

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はじめに

　頸椎人工椎間板置換術（cervical total disc replacement：TDR）は，本邦では2017年に初めて承認され，現在ではMobi-C^®（Zimmer Biomet社）とPrestige LP^®（Medtronic社）の2機種が臨床現場（各々18プロクター施設）に導入されている．筆者はTDRの導入に際して厚生労働省事業で適正使用基準の作成に携わり，現在30例の1〜2椎間Mobi-C^®を実施し概ね良好な治療成績を得ている．本稿ではTDRの歴史と変遷，適応と症例選択，必須アイテム，ならびに自験例に基づくMobi-C^®を用いたTDRの手術手技の実際・コツ・ピットフォールなどについて概説する．手技に関しては，あくまで現時点の自身の経験に基づくものであることをご容赦いただきたい．本稿が本邦における安全なTDRの普及に少しでも役立てば幸いである．

Nomade

陰と陽永島　英樹 33巻7号 , 2020年7月 , pp.671-672

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　現在，大学で教職を務め，整形外科を担当している．しかしながら，そもそも学生時代には整形外科医になどなりたくはなかった．というのも，専門課程での最初の講義は解剖学の骨学で，骨やそのパーツの名前などをすべてラテン語で覚えなければならなかった．小テストに合格してほっとしたのも束の間，今度は筋学が始まり，筋の名前や起始部・付着部・支配神経をひたすら頭に叩き込まなければならなかった．理論や公式を駆使して解を求める数学や物理を得意としていた自分にとって，ただひたすら覚えることを強いられる骨学・筋学はある意味苦行でしかなかった．今から思えば，医師を目指すためには医学の言葉を覚えなければならないのは至極当然のことではあるが，整形外科に対する私のトラウマはすでに深いものとなっていて，臨床系の講義が始まる頃には整形外科医になるという選択肢は完全に消えていた．そのような私が整形外科医を志すようになった転機は，当時の鳥取大学脳神経内科・高橋和郎教授の講義である．高橋教授は患者の病歴と身体所見を詳細におとりになって，得た情報を的確に整理・解釈され，検査をする前に高位診断と最も可能性の高い疾患を提示されていた．そのスマートなアプローチに感銘を受け，神経を扱う医師になりたいと思うようになった．患者とコミュニケーションをとりながら診療を進めることに魅力を感じていたわけだが，脳疾患の一部ではそれが適わないことや，自分の性格からすると外科医に向いているのではないかと感じていたことから，脊椎・脊髄に特化した脊椎外科医を志すようになった．そして，何の因果か当時の整形外科学教室の門を叩くことになったのである．

　医師となってから外来での最初の業務は予診であった．先輩方の診察前に問診をしてX線写真などの検査をオーダーするのであるが，当初はとりあえずこなすのが精一杯であった．徐々に要領もよくなって，あまり時間をかけなくても予診をこなすことができるようになると，考察しながら問診をする余裕もできてきて，あとで診察医のカルテを確認して診断が合っていれば，ほくそ笑んだものである．その後，他大学などで行われていたセミナーに参加するようになり，問診や身体所見のとり方などにもさまざまな流儀があることを勉強させてもらって，現在の自分があると感謝している．ところが，私の指導力が乏しいせいか，最近の若手医師はこの予診を単なる下働きとしか受けとっていないようで，考察しながら問診しているようにはうかがえないカルテの記載をよくみる．電子カルテになって，病歴や身体所見，画像所見などを安易にコピペでごまかせる時代に生きていることも原因なのかもしれない．

イラストレイテッド・サージェリー　手術編Ⅱ-116

頸部脊髄刺激療法（外科的パドル電極植え込み術）矢野　俊介 , 笹森　徹 33巻7号 , 2020年7月 , pp.673-679

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適応疾患

　脊髄刺激療法（spinal cord stimulation：SCS）は1967年に初めて行われた神経障害性疼痛に対するニューロモデュレーションの一法で，近年刺激電極の改良や刺激方法の多様化により治療効果は向上している．

　適応疾患は広義には難治性慢性神経障害性疼痛であるが，その原疾患により効果はさまざまである．RCTによるエビデンスから，国際疼痛学会や国際ニューロモデュレーション学会では脊椎手術後症候群，複合性局所疼痛症候群（type-1）を推奨疾患としている．本邦では，慢性疼痛治療ガイドライン（2018）でSCSを施行することを強く推奨する疾患を脊椎手術後症候群，末梢血行障害，弱く推奨する疾患は有痛性糖尿病性末梢神経障害とし（以上，エビデンスレベルB），中枢性脳卒中後疼痛，多発性硬化症による四肢の痛み，脊髄損傷後の痛み，複合性局所疼痛症候群（type-1），幻肢痛などが弱く推奨する疾患となっている（エビデンスレベルC）．しかし，症例数が少ないためにエビデンスが乏しい疾患群でも効果がある例もあり，難治性慢性神経障害性疼痛であれば試験刺激を行ってみる価値はある．なお，新たな刺激方法（burst刺激や高頻度刺激）では腰痛に対する効果も期待されている．

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目次 33巻7号 , 2020年7月 , pp.669

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編集後記 33巻7号 , 2020年7月 , pp.744

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基本情報

脊椎脊髄ジャーナル
33巻7号
(2020年7月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0914-4412 三輪書店

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イラストレイテッド・サージェリー 手術編Ⅱ-116

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