脊椎脊髄ジャーナル 33巻5号 (2020年5月発行)

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特集　脊椎脊髄外科における最新の超音波診断

特集にあたって根尾　昌志 33巻5号 , 2020年5月 , pp.557

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　超音波検査は侵襲がなく簡便であり場所や時間を選ばない．最近では画質も格段に向上にしているため，どの分野においても，また診断だけでなく治療においても非常に有用な検査手技となっている．リアルタイムで観たいものを観たい方向から観察できるだけでなく，血流を可視化できたり，組織の硬さを測定できたりと，付随する機能の発達も著しく，今後あらゆる分野でさらに応用が広がっていくと考えられる．一方，脊椎脊髄外科分野では，脊髄が骨に囲まれていることもあって超音波検査の応用が長い間進まず，椎弓切除後の脊髄や馬尾の除圧状態の術中確認に用いられるだけの時代が長く続いてきた．しかし，最近ようやくさまざまなシーンで超音波検査が用いられることが多くなり，その有用性があらためて注目されている．

　このような時代背景を鑑みて，今回は脊椎脊髄外科医が知るべき超音波検査について特集を組んでみた．血管確保と同様，神経根ブロックも超音波ガイド下で行われることが一般的になってきている．手技の正確さだけでなく，患者の安全や検査の苦痛軽減の面からもきわめて有用である．このように神経根の位置を確認するだけでなく，その腫脹の程度も計測することができ，それが椎弓形成術後C5麻痺の予測因子となり得る．術中における除圧後脊髄の評価は大変わかりやすく，依然最も有用な超音波使用法の1つであるが，一部の術式では術後にも脊髄の状態を観察できる．頸椎椎弓形成術後閉創しても脊髄が拍動しているのは予想範囲内かもしれないが，その拍動パターンが頸椎の屈曲伸展によって変わることは今まであまり知られていなかったのではないかと思う．また，拍動の消失を術後硬膜外血腫除去術の適応の指標とするのも実際的で役に立つ．さらには，非特異性腰痛に対してブラインドで行われてきた各種ブロックも，超音波ガイド下で行うことにより正確さを増すことができる．それだけでなく，狙ったところへ確実に薬液を注入できるため，治療効果をみることによってより明確に病態を把握でき，それに基づいて新しい治療法を開発できる可能性も出てきている．

腰椎神経根ブロックへの応用堀田　訓久 33巻5号 , 2020年5月 , pp.558-564

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はじめに

　末梢神経ブロックに超音波診断装置が活用されるようになり，神経やブロック針は画像情報として可視化され，局所麻酔薬の広がりも観察できるようになった．今日，超音波ガイドは多くの末梢神経ブロックの標準手技となっている．しかしながら，腰椎神経根ブロックや硬膜外ブロックといった体表から深い部位においては，手技自体の難易度が高いことに加えて，超音波の活用も制約を受ける．たとえば，硬膜外針の先端が黄色靭帯を越えたかどうかを超音波画像から判断するのは難しく，抵抗消失法での確認が必要である．また，腰椎神経根ブロックを行う場合も，投与された少量の薬液の広がりを超音波画像で評価するのは難しい．そのため，超音波ガイド下に行う腰椎神経根ブロックは，先進的な取り組みとして屍体での研究^1,2,4）が報告されている一方，臨床効果を検証した研究はまだ少なく^3,5,6），広く一般には普及していないようである．

頸椎椎弓形成術後C5麻痺の術前予測竹内　幹伸 , 若尾　典充 , 神谷　光広 , 平澤　敦彦 , 高安　正和 33巻5号 , 2020年5月 , pp.565-568

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はじめに

　頸椎椎弓形成術後C5麻痺の原因は，脊髄障害説^2），熱障害説^3），アライメント変化による神経根牽引説^7），神経根障害説^4,5）など諸説あるが，われわれは第5神経根障害説に着目した．

　頸椎椎弓形成術後にC5麻痺を生じる原因として，潜在的な第5頸神経の椎間孔狭窄症があるとの報告がある^4）．われわれは以前から，第5頸神経は第6，7頸神経に比べて細く，圧迫や牽引に弱い可能性があると報告してきた^8）．さらに，頸椎症性神経根症の罹患神経側は，非罹患神経側と比べて有意に腫脹していると報告してきた^10）．以上の結果から，頸椎症性脊髄症疾患に潜在的に第5頸神経の椎間孔狭窄障害が存在し，第5頸神経腫脹を術前に発見することができれば頸椎椎弓形成術後C5麻痺の防止になるのではないかと仮説を立てた．

頸椎前方手術における術中超音波検査の有用性三原　久範 , 多々羅　靖則 , 新村　高典 , 伊藤　陽平 , 関屋　辰洋 33巻5号 , 2020年5月 , pp.569-575

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はじめに—頸椎前方手術に術中超音波検査を導入した経緯

　脊椎手術における術中超音波検査の有用性については，1980年代初頭から報告が相次ぎ^2,4,16），本邦でも頸椎前方および後方手術において広く取り入れられるようになった^5,17）．しかし，本邦における頸部脊髄症に対する手術は脊柱管拡大術（椎弓形成術）が主流であったことと，超音波による脊髄の観察にはある程度の大きさの骨切除が必要なため，頸椎後方手術における有用性の報告が多数を占めた^13）．著者もそれらの文献に触発されて，1990年代半ばより正中縦割の脊柱管拡大術（岩崎法および黒川法）において術中超音波検査を開始したが，術前の画像診断では知ることができない脊髄の拍動が，超音波を用いることで明瞭かつリアルタイムに描出できることに大きな可能性を感じた．そこで，術中の脊髄拍動様式を系統的に4型に分類し，臨床成績との関係を調査した．その研究結果から，脊柱管拡大後も脊髄が前方の圧迫因子から逃れることができない症例では，術後の神経症状の改善が不良となることが明らかとなった^9）．しかし，頸椎後弯症例などで術中に脊髄の除圧状態が不良であることが判明した際，椎弓拡大を頭尾側あるいは左右に拡げても脊髄の拍動様式はほとんど改善しないことも経験した．つまり，頸椎後方手術の術中に脊髄除圧が不十分であることが判明しても，“時すでに遅し”であることを実感した．

　一方，頸椎変性疾患の多くは神経圧迫因子が脊髄や神経根の前方に存在することから，われわれは前方進入にてこれらの圧迫因子を直接除去する前方除圧術（減圧術）の精度向上にも取り組んできた．その一環として，術中の除圧過程で超音波視による評価を取り入れようとしたが，体表に使用する一般的なプローブではサイズが大き過ぎて術野に入らなかったり，入ったとしても超音波の入射が斜めになって歪んだ画像しか描出できなかったりした．そこで，先端ができる限り小さなプローブを探したところ，30×15mmのチップを有するhockey型のプローブを見つけ出し，2001年から頸椎前方手術の術中評価に導入した（現在は先端が15×15mmのプローブを使用している）．そして，手術操作の各ステップで逐一超音波による評価を実施することで，さまざまな有益な情報が得られることに気づいた．以来，当施設では頸椎手術の全症例に術中超音波検査を実施している（図1）．本稿では，頸椎前方手術においてわれわれが重視している超音波画像の評価方法を紹介し，これまでの研究で得られた知見や，術中超音波による評価の将来展望について論述する．

術中頸髄除圧状態の評価（後方）佐藤　公治 33巻5号 , 2020年5月 , pp.577-582

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はじめに

　超音波は骨には弱いが軟部組織の観察には最適である．ITの進歩とともに超音波診断装置は革新的に発展し，人体の各分野で応用されている．デジタル技術の向上で解像度も上がり，小型のプローブも開発された．脊椎，特に脊髄手術において，脊髄の形状のみならず血流など機能も観察できるようになった．よって，脊椎脊髄手術における脊髄の除圧程度や脊髄腫瘍の切除範囲の把握には欠かせない術中手術支援機器である．今や脊髄モニタリングとともに頸胸椎部の脊椎脊髄手術には必ず準備する器械となっている．最近ではvolume navigation技術を利用し脊椎脊髄手術ナビゲーションにも応用されつつある．

頸椎椎弓形成術後における脊髄の評価—経皮的超音波検査を用いて中矢　良治 , 羽山　祥生 , 根尾　昌志 33巻5号 , 2020年5月 , pp.583-589

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はじめに

　超音波検査は非侵襲的であり，簡便に施行できる検査として，頸椎疾患の治療においても用いられてきた．特に，頸椎椎弓形成術の術中において，椎弓を開大した後の脊髄の除圧状況を評価することに用いられ，その有効性が報告されてきた^{3,4,6,7,10,11）}．しかし，術後においては，脊髄の評価は術前と同様，MRIでの評価が一般的であり，超音波検査による評価はあまり行われてこなかった．後方除圧手術に限ると，その理由の1つに，一般的なプレートやスペーサーを用いた椎弓形成術（片開き，両開き）では脊髄後方にインプラントや骨成分が存在するために，超音波検査では脊髄の状態が確認できないことが挙げられる．

　当施設では，スーチャーアンカーを用いた頸椎椎弓形成術を行ってきた．この術式は通常の椎弓形成術と比べると，インプラント設置に伴う脊髄後方での手術操作がないため，より安全であり，かつ手術手技が簡便である^2,8）．また，この術式では脊髄後方に硬性成分がなくなるため，術後でも経皮的な超音波検査（percutaneous ultrasonography：PUS）で脊髄の状態が確認できる^5,9）（図1）．

　当施設ではスーチャーアンカーを用いた頸椎椎弓形成術の術中，術後に超音波検査を施行し，いくつかの研究を行ってきた．本稿では，それらから得られた知見をまとめて報告する．

腰痛に対する超音波ガイド下インターベンションの実際岩﨑　博 , 山田　宏 33巻5号 , 2020年5月 , pp.591-598

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はじめに

　厚生労働省による2016年国民生活基礎調査によると，自覚症状の状況は症状別にみると男性では「腰痛」の有訴者率が最も高く，女性では「肩こり」が最も多く，次いで「腰痛」と報告されている^4）．腰痛の原因は，筋・筋膜，椎間板，椎間関節，仙腸関節・靭帯，脊髄神経後枝など多岐にわたるが，これまでの単純X線・CT・MRI検査では異常が描出できないことより，85％の腰痛が解剖学的診断の困難な非特異的腰痛であるとされてきた^2）．しかしながら，整形外科専門医による理学所見とブロック注射により腰痛の78％においてその原因が特定できたと報告されるようになってきた^10）．つまり，腰痛の原因追求ならびに治療には正確な注射手技が求められるということにほかならず，そのためにも超音波ガイド下インターベンション手技の習得は今後の腰痛治療に必須である．

　本稿では，腰痛治療において臨床の現場で使用することの多い超音波ガイド下手技の実際を述べる．

Nomade

脊椎脊髄研究に関する一考察藤田　順之 33巻5号 , 2020年5月 , pp.547-548

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　現時点では，COVID-19が世界で猛威を振るっており，被害拡大の勢いは衰えておりません．このような状況で脊椎脊髄研究について私見を述べることは少し見当外れではありますが，このような状況だからこそ考えることもあり，筆をとらせていただいています．

　COVID-19の感染力や致命率の高さから，世界はこのウイルスに対するワクチンおよび抗ウイルス薬の開発に注力しています．今後，基礎および臨床研究分野では，これまでのがんや再生などの研究から，感染症研究に大きくシフトし，さらに大きな投資が行われることになるかもしれません．脊椎脊髄外科医の任務の多くは，患者さんのADLやQOLを向上させて健康寿命を延ばし，健やかに老いていただくことです．われわれの基礎および臨床研究はこれまで多くの研究費から支援を受けてきましたが，そもそも平均寿命が脅かされている現状では，これらの流れは当然とも思います．山中伸弥教授がiPS細胞を発明されてから，再生医学への夢は広がり，脊椎脊髄分野でもたくさんの基礎および臨床における再生医療研究が行われてきました．私が椎間板の研究を開始したのは2002年からで，その頃にはまだiPS細胞は存在しませんでしたが，すでに再生医療研究は大きな進歩を遂げていました．椎間板再生への期待も大きく，私も髄核細胞の分子マーカーの研究を，ラットを用いて行っていました．その中で髄核の特異的分子マーカーとしてCD24という分子を見出したのですが，そもそもCD24はB細胞の分子マーカーであり，その意義についてはよくわからず，今でもまだわかっておりません．マウスやラットなどのげっ歯類の髄核や，髄核の前身である脊索でのCD24の発現は非常に特異的であるにもかかわらず，腰椎椎間板ヘルニアや思春期特発性側弯症の前方固定などで採取されるヒト髄核においては，その発現はほとんど認められず，当時大変がっかりしたことを覚えています．この発現の違いは，種の違いによるものなのか，そもそも手術を受ける年齢のヒト髄核には脊索由来の細胞が少なくなっているからなのか，どちらかが考えられました．脊索由来のヒト脊索腫にはCD24の発現がきわめて高いことから，理由としてはおそらく後者のほうであろうと考えました．結局のところ，CD24を用いて椎間板再生研究が大きく展開されたわけではありませんが，この研究は，椎間板という組織は若年からすでに老化が始まっているということを，私にとって強く再認識させるものとなりました．

イラストレイテッド・サージェリー　手術編Ⅱ-114

腰椎後側弯矯正術-多椎間posterior column osteotomy（PCO）を併用したロッドローテーション長谷川　智彦 33巻5号 , 2020年5月 , pp.549-555

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適応疾患

　腰椎変性後側弯症に対する手術治療の適応は，立位姿勢保持時の腰背部痛や易疲労感，外観についての苦痛や腹部圧迫による上部消化管通過障害^2）などの脊柱変形を原因とする堪え難い症状を呈したものである．また，本術式は椎体自体の癒合や変形が少なく椎間の可動性があるde novo後側弯症例に適応され^3），このような症例ではpedicle subtraction osteotomyを用いるよりも手術侵襲や合併症が少ない^1）．また，lateral interbody fusionと併用して行っても安全によい矯正が得られる．

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目次 33巻5号 , 2020年5月 , pp.545

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読者の意見（Letters to the Editor）原稿募集 33巻5号 , 2020年5月 , pp.564

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ご案内 33巻5号 , 2020年5月 , pp.575-599

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次号予告 33巻5号 , 2020年5月 , pp.582

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バックナンバー　特集一覧 33巻5号 , 2020年5月 , pp.599

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学会・研究会　事務局一覧 33巻5号 , 2020年5月 , pp.601

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会告案内一覧 33巻5号 , 2020年5月 , pp.602-603

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編集後記 33巻5号 , 2020年5月 , pp.606

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基本情報

脊椎脊髄ジャーナル
33巻5号
(2020年5月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0914-4412 三輪書店

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脊椎脊髄ジャーナル 33巻5号 (2020年5月発行)

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イラストレイテッド・サージェリー 手術編Ⅱ-114

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