脊椎脊髄ジャーナル 28巻8号 (2015年8月発行)

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特集　脳脊髄液—どこからどこへ

特集にあたって谷　諭 28巻8号 , 2015年8月 , pp.693

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　脳脊髄液（cerebrospinal fluid：CSF）は脳脊髄の組織間液であるという概念が近年になり受け入れられているものの，その生理的役割は依然不明な点が多いようです．また，その産生から吸収，そして循環動態（循環と称してはいけないかもしれませんが，ここでは一般向けにそのまま用います）に関してもこれまでの解釈の誤りなどが正されつつありますが，依然，精力的な研究をもってしても解明されていないのが現状です．残念なことに，トレーサーを用いてもCSFそのものの循環を把握しているとはいえず，さらには解析が難しいとされる流体力学的要素，そして明らかな動物種による違いという問題も立ちはだかっているようです．

　このように，基礎的研究の進歩が難渋している中で，髄液減少症という新しい疾患概念やその他種々の髄液循環に関連する疾患が時として社会も巻き込み注目されることで，基礎的背景に先行して臨床経験の積み重ねで治療方法などが確立してしまうことに不安を覚えてしまうことも事実です．われわれ臨床家には，病態生理を礎とした適切な治療方針を立てることが求められていることは自明の理です．その意味から，今回の特集では，脊髄神経根での吸収も含めたCSFの産生・吸収，最近のMRを用いた髄液循環動態の検討，そしてCSFの役割などをあらためて最新の知見を含めて紹介していただきました．論文を拝読していきますと，本当に素晴らしい報告ばかりで感嘆しました．普段，臨床現場で接している読者の皆様も，CSFの不思議さと重要さをあらためて確認されるのではないかと思います．

脳脊髄液に関する最新の知見—髄液の産生，循環，吸収について—経リンパ管吸収路を中心として三浦　真弘 , 内野　哲哉 , 髙橋　明弘 28巻8号 , 2015年8月 , pp.694-703

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はじめに

　脳脊髄液（cerebrospinal fluid：CSF）は，頭蓋-脊柱管内においてくも膜と軟膜の間すなわちくも膜下腔と，上衣層に囲まれた脳室および脊髄中心管を満たす無色透明な液体である．正常では脳脊髄液の細胞数は5個/mm³以下である．CSFの全量は成人で常時100〜150mlに保たれている．CSFの1日の産生量が400〜600ml（0.35ml/min）であることを考えると，1日に3〜4回生理的吸収路を介してCSFは入れ替わる計算になる^39）．

　CSFの存在意義については，古くから諸説が論じられている．その中で，脳脊髄は外面も内面（脳室）もCSFに完全に浸る状況から，生じた浮力により自重を効果的に減少させる役割（神経根・硬膜の緊張緩和）^36），また頭蓋脊椎への機械的刺激に対するクッション材的役割が重要とされる．一方，最近ではCSFに含まれる物質の分子レベルの働きについても研究が進んでおり，CSFに流入した脳実質の細胞外液ならびに上衣細胞・脈絡上衣などに由来する種々のサイトカインや物質が，呼吸や動脈性拍動^15），そして上衣細胞の繊毛運動などで生じるCSF流を利用して反発性軸索ガイダンス因子，増殖因子などの物質の運搬・交換そして拡散，さらには免疫反応防御システム，脈管新生など脳の栄養・代謝に深く関わることが明らかにされている^21,22）．すなわち，CSFはその組成を調節することで脳の健康維持にも欠かせない存在となっている^17）．

　通常CSFは，産生，循環，吸収が相互に連関して機能することで一定量が保たれている．成人のCSF総量を約140mlとすると，その内訳は脳室に30ml，脳くも膜下腔に80ml，脊髄くも膜下腔に30mlと推測される^35）．ちなみに，中枢神経系（central nervous system：CNS）の間質液（interstitial fluid：ISF）は280ml存在する．したがって，CNSに関わる水の動態を考える場合，ISFについても詳細に検討する必要がある．特に，CNSは唯一リンパ系が存在しない組織であることから，ISFにおける水の収支バランスに密接に働く脳動脈周囲の血管周囲腔（perivascular space：PVS）を介する特別な排導機序は，リンパ系に相当するシステムを代償する．これは，脳白質血管周囲のアストログリア終足に高発現する膜輸送タンパク質水チャンネル（aquaporin channel：AQP）^33）を基軸にした実質から可溶性タンパク質・代謝産物などを血管にスムーズに排除するシステムで，睡眠中に稼働するglymphatic system^14）またはglymphatic clearance pathway^16）と呼ばれる．同システムに関する基礎研究^2,14,16）は，脳アミロイド血管症やアルツハイマー病などの発症機序との関連解明を受けて，臨床研究として現在大きな期待が寄せられている．なお，PVSは細動脈でVirchow-Robin腔と交通する．

　一方，CSFの収支バランスを考える場合，従来からその吸収首座とされる脳硬膜くも膜顆粒の本態解明は緊喫の課題である^44）．また，CSFのリンパ系吸収路については，頭蓋底領域とは別に脊髄硬膜外レベルでの作動確認^20,24）もCSF循環にとって検証すべき課題とされている．著者らは，CH40微粒子活性炭，indigocarmine，およびindocyanine green（ICG）を新しいCSFトレーサーとしてヒト組織を含む注入実験に用いることで，CSF経リンパ吸収路の構造的特徴とその吸収動態について検討をこれまで試みてきた^24,28）．特に，脊髄領域でのCSF吸収とリンパ管系との関係については，硬膜-神経根周囲の髄膜に局在する篩状斑を介する脈管外通液路（extravascular fluid pathway）^19,29,30）ならびに硬膜外リンパ系（epidural lymphatic system：EDLS）^4,25）との連関機能の重要性，さらに両者の組織学的特徴を明らかにしたことで，CSFがいかにして髄膜バリア（図1）を生理的逸脱して硬膜外リンパ管に吸収されるか，という長年の疑問に対して髄膜脈管外液路^30）の存在証明で1つの答えを示した．他方，近年YamadaはCSF動態をMRIで画像化するTime-SLIP法を応用したCSF dynamics imaging^45）を開発し，特に古典的なCSF循環概念，すなわちCSFが産生部位から吸収部分に向かって川のように流れる第3循環説が事実と異なることを実証した臨床的意義は大きい^43,45）．

　CNSの細胞外液や脳室系のCSFの生理的量的バランスを保つために必要なシステムのいずれかの構造・機能が破綻すると，CSFでは過剰な貯留状態を呈して水頭症，逆にそれが減少ないしは異常な漏出状態を呈すれば低髄圧症候群（脳脊髄液減少症）・脳脊髄液漏出症，一方ISFでは，血管周囲腔での通過障害として脳浮腫やアルツハイマー病，遺伝性脳小血管病（cerebral small vessel disease〔SVD〕）^34）などの病態がそれぞれ引き起こされると考えられている^14,16,42）．

　最近，これらの病態解明に取り組む関連学会においてCSF循環の再考が叫ばれる中，第14回日本正常圧水頭症学会（2013）の特別講演での佐藤修東海大学名誉教授の提言は注目された．佐藤は最新の研究成果^{7,32,33,43）}に触れ，上矢状洞付近でのCSF吸収は定説とは異なり主経路でなく，むしろ頭蓋底部，鼻腔からのリンパ系吸収，また脊髄レベルからの吸収路のほうが重要であると結論づけ，大きな反響を呼んだ．

　本稿では，正常状態でのCSF循環（産生，吸収）について最新の知見を踏まえて概説するが，特に脊髄膜に局在する前リンパ管通液路（prelymphatic channel：PLC）^19,26,30）を介するCSF経リンパ吸収路について紹介する．また，自家所見から脳脊髄液減少症および特発性正常圧水頭症の発症機序についても最後に考察したい．

脊髄・神経根のくも膜の解剖・生理田口　敏彦 28巻8号 , 2015年8月 , pp.705-709

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はじめに

　脊髄は，脳と同様に保護と支持を必要とするデリケートな半固体状の構造物である．それらは髄膜で被包され，脳脊髄液（cerebrospinal fluid：CSF）に浮いた状態で脊柱管内におさまっている．髄膜は，脳，脊髄，および脊髄前根，後根を覆う膜組織であり，最外層の硬膜，中間層のくも膜，最内層の軟膜の3層からなる．硬膜は綴密結合組織性被包である．軟膜は薄い透明な結合組織性膜であり脊髄の表面に付着しており，脊髄の外表面に沿って正確にその輪郭をなぞっている．これら2種の膜の間にある細網線維でできたデリケートな透明な膜がくも膜である．軟膜とくも膜は類似の構造をとるので，まとめて広義の軟膜とも呼ばれる．

　くも膜の解剖・生理には硬膜，軟膜についての説明が必須であるので，硬膜，硬膜外腔，軟膜についても述べる．

循環しない脳脊髄液—MRI Time-SLIP法による観察山田　晋也 28巻8号 , 2015年8月 , pp.711-717

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はじめに

　日常的に使用される診断法である脊髄ミエログラフィー法は腰椎穿刺と造影剤の注入が必要であるが，ここで紹介するMRIを使ったtime spatial inversion pulse（Time-SLIP）法を使用することで，穿刺も造影剤の注入も必要とせずに脊髄における脳脊髄液（cerebrospinal fluid：CSF）の診断が可能となった^36）．造影剤を注入しないので，狭窄した脊髄腔などでのCSFの生理的，あるいは病的な状態での動態（dynamics）が造影剤注入の影響なしにそのままの状態で描出されてくるために，より正確な診断ができる可能性がある（図1）．CSF動態の異常によって生じる水頭症，脊髄空洞症，くも膜囊胞や，間接的にCSFの動態の情報が重要となる脊椎間狭窄症などの疾患の治療には，個々の症例でのCSF動態を理解することが重要であることはいうまでもない．しかし，現状では生理的状態におけるCSF動態生理でさえも，私たちはその一部の側面を理解するにとどまっている．まずCSFの動態（循環とあえてしない）生理と画像化による理解の変遷についての簡単な歴史に触れ，Time-SLIP法で観察されてきたCSF dynamicsについて述べる．

脳脊髄液の機能堤　佐斗志 , 荻野　郁子 , 宮嶋　雅一 , 新井　一 , 伊藤　昌徳 , 安本　幸正 28巻8号 , 2015年8月 , pp.719-724

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はじめに

　脳脊髄液（cerebrospinal fluid：CSF）は生理的条件下では水様透明の液体で，比重1.005〜1.009，10〜40mg/dlのタンパクと50〜75mg/dlの糖を含む．組成は組織液であるリンパ液とほぼ同等である．脳室内の脈絡叢で産生されたCSFは第4脳室出口を通過すると，一部は脳表くも膜下腔へ向かい上行，一部は脊髄腔を下行した後再度上行し，脳表くも膜下腔へと至る．これらの経路においてCSFの多くは脊髄神経鞘に存在するくも膜顆粒，あるいは上矢状静脈洞内に突出するくも膜顆粒から静脈内に吸収されると考えられてきた^3,4）．一方，脳室内と脊髄腔ではCSFの性状が異なり，後者のほうが比重，タンパク濃度が高いことが知られている．くも膜顆粒の大きさも頭蓋腔と脊髄腔では異なり，後者のくも膜顆粒は前者に比べはるかに小さく顕微レベルである^4）．以前より，くも膜顆粒からの吸収のみではCSFの動態を十分に説明できないことが指摘されてきた．1996年，Greitzら^2）によりCSFは脳内の毛細血管からも吸収される可能性があると報告された．続いて，動物実験に基づき前頭蓋底経由でリンパ管からもCSFが吸収されるとの説が提唱された^5）．現在，CSFの機能として，①脳に加わる外力を緩衝，②頭蓋内圧のコントロール，③脳・脊髄の代謝産物の排泄，④栄養因子やホルモンの運搬，などが想定されているが，多くは動物実験から得られた知見が基礎になっている．これらの仮説を人体で検証することには種々の問題・困難が伴うため，各々を明快な方法で示し得た報告は少なかった．本稿では，自験の臨床例から得られた知見とともに，いまだ仮説の域を出ないCSFの機能を概観したい．

髄液循環からみた脊髄空洞症磯島　晃 , 阿部　俊昭 28巻8号 , 2015年8月 , pp.725-730

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はじめに

　脊髄空洞症の発生基盤となる疾患としては，表1に示す通り多くの疾患が挙げられている．脊髄癒着性くも膜炎などによる髄液循環障害おいても脊髄空洞は発生するが，本稿では，Chiari奇形などにより頭蓋頸椎移行部で発生した髄液流通障害と空洞形成について概説する．種々の疾患に起因する髄液循環障害が空洞を形成する機序については，今まで諸説が提唱されているが，いまだ定説には至っていない．これらの諸説を自験例からの推察を交えて解説し，脊髄空洞症と髄液循環の本質に迫りたいと考える．

髄液循環からみた脊髄囊胞性疾患安田　宗義 28巻8号 , 2015年8月 , pp.731-736

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はじめに

　脊髄に生じるくも膜下腔病変は頻度が低く，発生機序が明確になっていないことから，適切な治療・予後予測に関するコンセンサスがいまだ不十分であり，実際の患者診療で診断や治療に難渋するケースも少なくない．また，近年，くも膜下腔病態が脊髄空洞症を合併する例も複数報告され，われわれの施設でもしばしば遭遇している．本稿では，この病態に対する考察を軸に，脊髄囊胞性疾患と髄液循環の関連について概説する．

髄液循環からみた脊髄癒着性くも膜炎小柳　泉 28巻8号 , 2015年8月 , pp.737-742

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はじめに

　脊髄癒着性くも膜炎は，外科治療が最も困難な脊髄疾患の1つである．古くから知られた病態であり，1939年のMackayの論文^8）によると，1897年のSchwarzによる梅毒性脊髄髄膜炎の症例報告が最初とされる．病理所見は，くも膜・軟膜の肥厚と線維化や囊胞形成があり，脊髄には白質の軟化や灰白質の囊胞化を伴った変性所見がみられる^8）．さらに，軟膜・くも膜内の血管は，壁の肥厚と閉塞がみられる^8）．慢性進行性の病態であり，くも膜・軟膜の肥厚性の異常による脊髄周囲の髄液および血液循環の障害が重要な役割を果たしていると考えられる．しかし，病態生理は十分解明されておらず，治療方法も確立していない．本稿では，脊髄の髄液循環に関する考察と自験例の分析を行い，脊髄癒着性くも膜炎の病態を理解する．

髄液循環からみた髄液減少症高橋　浩一 , 美馬　達夫 , 秋葉　洋一 28巻8号 , 2015年8月 , pp.743-749

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はじめに

　特発性低髄液圧症候群をはじめとする髄液が減少する病態（髄液減少症）では，起立性頭痛をはじめ，めまい，耳鳴り，倦怠感，視覚異常など多彩な症状を呈する症例が多い^{10,11,13〜15）}．本症のRI脳槽シンチグラフィー（脳槽シンチ）やCTミエログラフィー（CTミエロ）では，髄腔内のトレーサー，造影剤が脊髄神経根から吸収され，神経線維に沿うように進展し，脊柱傍筋群や軟部組織に貯留する興味深い画像所見が得られる^8,9,14）．非生理学的状態であるが，髄液吸収の機序解明に関して有用な所見と考えている．

　また，髄液減少症に対する治療として硬膜外自家血注入（ブラッドパッチ）が有効である．本治療により，頭痛などの自覚症状のみならず，視覚，聴覚，高次機能障害，運動障害，振戦，尿失禁，そして味覚までが改善し得る．不明な点が多い髄液の機能に関して，新たな知見が得られる可能性がある．

　今回，髄液減少症症例から，髄液動態と機能について考察する．

Nomade

一神経内科医の腰痛体験記西澤　正豊 28巻8号 , 2015年8月 , pp.683-684

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　もう7年近く前のことになる．ある夜，床に就くと，何かに感作されたのか，大きなくしゃみが数回続いた．何回目かのくしゃみのときに，腰に激痛を感じ，そのまま身動きがとれなくなってしまった．くしゃみをするたびに激痛が走るので，何とかくしゃみをしないように我慢しながら朝まで待ったが，寝返りも，立ち上がることもできない．這うようにして，ペインクリニックの外来を受診し，局麻薬にステロイドを加えたブロック注射を受けて，そのまま入院となってしまった．

　急な腰背部痛は3度目だった．初回は，小一時間，車を運転した後，運転席から降りようとしたところ，腰に重い鉛を入れられたような腰背部痛を感じて動けなくなった．リハビリ科で杖を借り，伸縮するスポーツタイプのコルセットの装着を勧められたが，痛み自体は数時間で落ち着いた．2度目は学会で滞在した新大阪駅前のホテルで，朝，目覚めると，強い腰背部痛のために起き上がれなくなっていた．ホテルのベッドが非常に柔らかく，体が沈むように感じながら就寝した翌朝だった．このときはタクシーの運転手さんが貸してくれたコンビニの傘にすがりながら何とか歩いて，すぐに自宅に戻った．2度目も強い痛みは半日程度で自然に軽快したが，いずれも10年以上前の出来事で，その後はすっかり忘れていた．

イラストレイテッド・サージェリー　手術編Ⅱ-80

後弯変形の矯正術—Ponte骨切り術渡辺　航太 28巻8号 , 2015年8月 , pp.685-692

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はじめに

　Ponte骨切り術はAlberto Ponteによって，Scheuermann病における胸椎過後弯例に対する変形矯正の手技として報告された^1）．一方，同手技と混同される手技としてSmith-Petersen骨切り術がある^2）．双方，両側の椎間関節，黄色靭帯などの後方要素を切除し，生じた間隙に圧迫力を加えて後方要素を短縮することで後弯を矯正する，という点では同じである．しかし，Ponte骨切り術はScheuermann病などの後弯に対し，多椎間で骨切りを行い後弯の矯正を行うclose wedge typeの手技であるが（図1），本来Smith-Petersen骨切り術は，強直性脊椎炎例に対して1カ所に骨切りを加え，同部位の後方を短縮し，さらに前方要素を開大して後弯を矯正するopen wedge typeの骨切り術である．

症例から学ぶ：画像診断トレーニング・第29回

症例：40歳代，男性上谷　雅孝 28巻8号 , 2015年8月 , pp.751-753

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症例

　40歳代，男性．

　19歳時に強直性脊椎炎の診断を受けているが，特に治療されていなかった．最近増強する背部痛のため精査を受けた．血液検査ではCRP＝1.71mg/dl以外に異常なし．

問題

　骨シンチグラム後面像（図1）と胸椎MRI（図2）を示す．誤りはどれか．

　1）硬膜外膿瘍を認める．

　2）椎体終板の不整を認める．

　3）後方要素にも病変を認める．

　4）椎体前面の直線化を認める．

　5）骨シンチグラムで仙腸関節にも異常集積を認める．

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次号予告 28巻8号 , 2015年8月 , pp.724

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ご案内 28巻8号 , 2015年8月 , pp.742-755

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バックナンバー　特集一覧／読者の意見（Letters to the Editor）原稿募集 28巻8号 , 2015年8月 , pp.754

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学会・研究会　事務局一覧 28巻8号 , 2015年8月 , pp.757

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会告案内一覧 28巻8号 , 2015年8月 , pp.758-759

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編集後記 28巻8号 , 2015年8月 , pp.762

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脊椎脊髄ジャーナル
28巻8号
(2015年8月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0914-4412 三輪書店

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イラストレイテッド・サージェリー 手術編Ⅱ-80

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