脊椎脊髄ジャーナル 28巻7号 (2015年7月発行)

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特集　臨床現場での脳・脊髄連関

特集にあたって安藤　哲朗 28巻7号 , 2015年7月 , pp.605

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　脳と脊髄は一続きの中枢神経であり，また頭蓋内から脊柱管内へ連続した脳脊髄液に接している．脊髄の病気をみるときに，脊髄だけをみていては病態がわからないことがあり，頭蓋内の病変も視野に入れて初めて全体の病態が理解できる場合がある．また，逆に脳疾患と思われる症候が，実は脊髄に原因があることがある．

　頸椎症の鑑別診断の講演で，一側の上肢遠位部麻痺だけを呈する症例が実は大脳皮質の小梗塞のことがあるという話をしたら，整形外科の先生方がすごく驚いておられ，演者のこちらのほうがびっくりしたことがある．脳と脊髄を両方みている脳神経外科医，神経内科医は脳・脊髄連関を意識して診療をしているが，整形外科の医師は脳の病気にはあまりなじみがないのかもしれない．

頸椎症と紛らわしい脳血管障害安井　敬三 , 長谷川　康博 28巻7号 , 2015年7月 , pp.606-611

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はじめに

　四肢にしびれ感を自覚する日本人は加齢とともに増加し，国民生活基礎調査では本邦の50歳代の約3.8〜4.6％^10），救急外来受診患者では7.9％にみられる^11）．しびれ感のほかに麻痺があれば脳卒中を疑い，強い痛みがある場合は脊髄疾患を疑うことは比較的容易である．主訴がおよそしびれ感単独で外傷なく1カ月以内の発症である症例を抽出すると，そのうち短期間で症状が悪化し得る疾患と判明した症例は13.2％含まれ，内訳は脳血管障害80.7％，頸椎症と頸椎ヘルニア7.0％，その他の脊髄疾患5.3％であった^11）．

　頸椎症と脳血管障害は中高年に発症するありふれた疾患で，しびれ感の鑑別として重要である．頸椎症は神経根症と脊髄症に分類され，前者は頸部痛を伴って障害高位に従った知覚障害と脱力がみられる．後者は上肢のしびれ感で始まり，長経路徴候として下肢に異常がみられる．一方，脳血管障害は片側上下肢に同時に広がるしびれ感や麻痺が突然起きるのが通常で，鑑別は容易であることが多い．しかし，脳血管障害には，頸部痛を伴って軽微な神経症状を呈する延髄梗塞や，しびれ感や脱力が限局した部位にのみ現れて頸椎症を思わせるcheiro-oral-pedal症候群，precentral knob梗塞があり，ときに鑑別が必要となる．脊椎画像で障害高位が存在しても，神経症状と障害髄節の神経徴候とが合致しない場合は，頭蓋内疾患を疑う必要がある．

　本稿では，特に頸椎症と鑑別を要する感覚障害を呈した代表的頭蓋内疾患（脳血管障害）の3型を提示し，解説する．

急性頸椎硬膜外血腫による片麻痺—脳卒中類似疾患と血栓溶解療法髙井　敬介 , 谷口　真 28巻7号 , 2015年7月 , pp.613-621

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はじめに

　圧迫性の頸部脊髄症は，頸部脊柱管狭窄症によって引き起こされることが多い^17）．まれには，脊髄腫瘍によって起こることもある．通常，運動，感覚障害が両側性に認められることが多く，外傷を除けば，緩徐進行性で急性発症はほとんどない．

　対して，急性の片麻痺は，脳卒中が原因のことが多い^29,45）．急性の片麻痺症例においては，頸椎症や腫瘍による圧迫性脊髄症は最初から除外される．しかし，急性頸椎硬膜外血腫は，急性の片麻痺で発症することがある．

　もし，急性の片麻痺で発症した急性頸椎硬膜外血腫の患者が，発症早期に救急搬送され，脳画像診断で脳出血が否定されると，脳梗塞症の誤診で血栓溶解療法を受けてしまうリスクがある^16）．

　本報告では，急性頸椎硬膜外血腫の自験例を提示し，文献レビューから血腫の分布，出血源の解剖学的特徴，神経所見と治療について考察する．さらに，日本脳卒中学会の血栓溶解療法ガイドライン（アルテプラーゼ静注療法適正治療指針）^29）の問題点について言及する．

多発性硬化症，視神経脊髄炎三須　建郎 28巻7号 , 2015年7月 , pp.623-628

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はじめに

　多発性硬化症（multiple sclerosis：MS）や視神経脊髄炎（neuromyelitis optica：NMO）は，いずれも脳や脊髄に繰り返し炎症や脱髄をきたす疾患である．近年，NMOでは抗アクアポリン4（AQP4）抗体が診断上有用であり，検査である程度診断ができるようになってきているが，必ずしも血清学的検査のみで解決しない症例も多い．また，MSやNMOの有病率は飛躍的に増加傾向にあり，その病態の理解や治療法も急速に発展してきている^3）．MSやNMOの実に6割は何らかの脊髄症状にて発症することが知られているが，ほかの脊髄関連疾患との鑑別が難しい場合が少なくない．そのため，特徴的な症状や再発などの経過がないかを確認するなど，その疾患の理解が早期診断において非常に重要である．本稿では，これまでに知られているMSやNMOの特徴について紹介し，脊髄疾患との鑑別上のポイントについて概説する．

髄膜癌腫症高橋　英明 28巻7号 , 2015年7月 , pp.629-635

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はじめに

　近年，がん治療の進歩は目覚ましく，多くのがん種で抗がん剤の副作用対策やレジメンの進歩，さらには分子標的薬の登場により，再発がんや進行がんにおいても全身のコントロールが良好になってきている．それとともに，血液脳関門や血液髄液関門により閉ざされている中枢神経系合併症が相対的に増加し，脳転移をはじめ，頭蓋内硬膜転移，脊髄硬膜転移，髄膜癌腫症の症例を経験する機会が増えてきている^11,13）．髄膜癌腫症はがんの髄液腔内播種として定義されるが，肺がんや乳がんなどの固形がんはもちろんのこと，リンパ腫，骨髄腫，白血病といった血液がんでも中枢神経浸潤の1つの病態として認められる．髄膜癌腫症は頭痛，嘔吐，項部硬直を3徴とする髄膜刺激症状を呈することで有名であるが，脳神経麻痺や水頭症，脊髄症状など多彩な症候を呈することから診断が難しい疾患である^18）．加えて，がん年齢の高齢化から腰痛として診断が見逃されることもあるし，椎骨転移からの硬膜浸潤などを介しての発症があることから脊椎脊髄疾患としての一面をもち注意を要する．本稿では，固形がんの髄膜癌腫症について概説する．

全身けいれん発作後の中心性頸髄損傷—安易にTodd麻痺とするな福武　敏夫 28巻7号 , 2015年7月 , pp.637-641

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はじめに

　けいれん後の一時的な運動麻痺は，本邦ではTodd麻痺という名でよく知られているが，PubMedで検索すると意外に文献は少ない．Todd麻痺は軽度だったり完全だったりするが，一般的には身体の一側に生じ，持続時間は20分以内と短いことが多く，長くても36〜48時間以内に収まる．すなわち可逆性が特徴である．同様の麻痺は言語や感覚，眼球の位置や視覚にもみられることがある．運動麻痺としてのTodd麻痺はすべてのけいれんの約1/7に生じたという報告があり^4），けいれんの病型としては全般性の強直間代性けいれんに続発することが多い．Todd麻痺の正確な機序はいまだ不明であるが，2つの仮説が提唱されている．すなわち，第一は「枯渇」理論であり，運動皮質が疲労して神経過分極が長引くというものである．第二はNMDA受容体の活性化による運動神経の一過性不活化という考えである．

　Todd自身が記載したのは片麻痺や半身感覚障害であり，Todd麻痺はけいれんの全身的様相というよりも発作焦点の局在を示唆する症候と思われる^11）．しかし，大発作に引き続く意識不鮮明や全身の脱力も同じ機序によると考えるのは合理的であり^10），実際，複雑部分発作の後でけいれんしていた肢の対側の肢に麻痺が生じた症例の報告^9）がある．したがって，けいれんが重積するような状況では，その後の四肢麻痺を可逆性が期待されるTodd麻痺と断定的に捉えてしまって，ほかの鑑別が疎かになる恐れがある．実際，当初四肢麻痺がTodd麻痺とされた中心性頸髄損傷例があるし^7），けいれんで発症し，四肢麻痺を呈した脳底動脈先端症候群（top of the basilar syndrome）例^8）や強直性脊椎炎の存在下にけいれん後に硬膜外血腫から四肢麻痺をきたした例^1），けいれんによる頸椎亜脱臼例^12）もあるので，判断には慎重さが要求される．

　本稿では，以前報告した^3），けいれん重積後に頭部以外の運動が麻痺した患者において頸椎病変の発見がやや遅れた症例を再度紹介し，文献的考察を加える．

脊髄腫瘍による水頭症川村　大地 , 谷　諭 28巻7号 , 2015年7月 , pp.643-649

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はじめに

　脳腫瘍が水頭症を呈することは一般的に広く知られている．たとえば，聴神経腫瘍では3.7〜23.5％，多いものでは42％で水頭症を合併しており^1,9），その機序として第四脳室の閉塞による非交通性水頭症のほか，髄液中のタンパク上昇や癒着性くも膜炎による髄液の吸収障害などがいわれている．

　脊髄腫瘍においても同様に水頭症を契機に発見される場合があり，文献上も報告がみられる．脊髄腫瘍が水頭症を合併するということは，水頭症診療においても鑑別疾患として重要な点であり，本稿では症例提示を行い，疫学，病態から治療法に関して述べる．

脳表へモジデリン沈着症柳下　章 28巻7号 , 2015年7月 , pp.651-657

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はじめに

　脳表へモジデリン沈着症（superficial siderosis：SS）は少量の繰り返すくも膜下腔への出血により，髄液中の自由鉄，フェリチンおよびヘモジデリン濃度が高くなり，最初は血管周囲のマクロファージと小膠細胞に，続いて星細胞と乏突起細胞にこれらが集積することにより発生する^2）．

　慢性的なくも膜下出血の原因となる病変，たとえば海綿状血管腫や脊髄上衣腫などが画像にて判明することもあるが，例外的であり，多くはその出血源が不明である．その不明例の中で，大脳皮質に限局する例（cortical SS）と，小脳・脳幹を中心により広範に存在する例（古典型SS）がある^19）．前者には脳アミロイド血管症の関与がいわれている^4）．一方，後者はKumarらの一連の報告もあり^{9〜11,13,14）}，その大多数は脊髄硬膜の欠損あるいは損傷によって起こると考えられるようになった．以下，本稿では原因不明例の古典型SSについて記載する．

Nomade

外科系医師の技術は国民の財産である星野　雅洋 28巻7号 , 2015年7月 , pp.603-604

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　最近，日本の伝統技術や製品に携わる職人といわれる人たちを取り上げるテレビ番組が多々放映されているようです．先日そのような番組の中で，福島県の会津にある鬼ぐるみの加工場が紹介されているのをみる機会がありました．その加工場では，茹でたくるみの殻から実を取り出すのに実を崩さないため職人さんたちが手作業で実を取り出していました．この道20〜50年のいわゆるおばちゃんたちが金槌で殻を割っており，その際1度軽く叩きその音で殻の固さを感じ取り，2度目の叩打で殻を割るとの話をされていました．脊椎外科において椎弓をノミで切除するのと同じだと感じました．この技術を習得するには数多くの殻割りの失敗があったことは十分想像できましたが，熟練した技術を後継者不足ではあるでしょうが次の職人さんへ伝えていってほしいものだと考えました．

　脊椎外科を含む外科系技術や侵襲的検査の技術の伝承は簡単には行えないことは，各医療機関の指導医の先生方は十分理解されていると思います．くるみの殻を割ることの失敗と違い，脊椎脊髄外科においては手技のまずさが不可逆的後遺症を残すこともあり，指導においては細心の注意を払っていると思います．では，脊椎脊髄外科だけでなく若手外科系医師が初めて手術や侵襲的検査を執刀する際に，患者はその医師がどのようにトレーニングを行ってきたか，自分の受ける手術の経験は豊富なのかを知っているのでしょうか．もちろん，そこの部分も十分にインフォームドコンセントすることもあるでしょうが，おそらく暗黙の了解といった日本的な合意の中で手術，処置，検査が行われるケースが多々あるのではと推測します．もっとも，手術，検査中は指導医が自らの執刀以上に注意を払い，良好な結果が得られるのが普通と思います．

特別寄稿

MRIにおける頸椎加齢性変化に関する縦断的研究岡田　英次朗 , 松本　守雄 28巻7号 , 2015年7月 , pp.659-667

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はじめに

　頸椎加齢性変化は万人に起こり得る変化であるが，その発生頻度や経年的な進行の過程などの詳細はいまだ明らかでない．椎間板は最も加齢の影響を受ける組織であり，これまでに椎間板変性の危険因子として喫煙^7,8,38），軸圧^28），重労働などの職業^16），腰椎手術の既往^26）などの環境因子が報告されている．一方で，遺伝的要因との関連も指摘されており，CILP^49），COL11A1^37），THBS2^19）などが候補遺伝子として報告されている．Boosら^3）は新生児から88歳までの44例の屍体から180の椎間板を用いて組織学的調査を行った．加齢とともに椎間板内では軟骨細胞の増殖，ムコ基質の変性，細胞死，椎間板の断裂，マトリックス中の好酸性顆粒の変化がみられ，特に椎間板組織への血行減少に伴う終板損傷が椎間板変性のイニシエーションであり，30歳以前でこの変化を生じることを報告している．

　臨床研究では，Goreら^13）は200例の無症候性健常者の頸椎単純X線を用いた調査を行い，60〜65歳で男性では95％，女性では70％に少なくとも1椎間以上の変性所見を認めたことを報告している．MRIを用いた研究では，Lehtoら^30）は0.1TのMRIを用いて89例の健常者の頸椎MRIを撮像した．40歳以上では62％に何らかの変性所見を認めたが，30代以下ではまれであった．Bodenら^2）は67例の無症候性健常者の腰椎MRIを用いた調査を行った．この研究では60歳未満では椎間板ヘルニアを20％，60歳以上では椎間板ヘルニアを36％，脊柱管狭窄を21％に認め，MRI上の椎間板変性は20〜39歳で35％，60歳以上ではほぼ全例に認めた．縦断研究としてGore^14）は前回調査から10年経過した後に，無症候性健常者200例のうち159例の追跡調査を行い，亜脱臼や変性所見の進行が加齢とともに増加したこと，約15％に頸部痛が発生し，C6-7の変性例で頻度が高かったことを報告している．共著者のMatsumotoは，1993〜1996年にかけて無症候性健常者497例^31），外傷性頸部症候群患者508名^32）のMRIによる頸椎加齢性変化の大規模な横断調査を行った．無症候性健常者では，頸椎加齢性変化の存在は年齢が高くなるにつれて高頻度となり，10代の男性では17％，女性では12％に異常が認められたが，60代では86％および89％で認められた．

　このように，現在までに行われた健常者を対象とした研究の多くは横断的研究であり，加齢性変化の頻度を知ることは可能であっても，変化の過程を明らかにすることは不可能であった．そのため，頸椎の加齢の過程を知るためには，同一症例に対する長期間の縦断的研究が必要とされていた．われわれは，頸椎加齢性変化の過程を調査するとともに臨床症状発現との関連を明らかにすることを目的として，健常者同一症例に対し約10年間の期間をおいて再度頸椎MRIの撮像と臨床所見の調査を行った．また，これらの結果を対照として，むち打ち損傷患者や頸椎前方固定術患者との比較を行った．本稿では，これらの研究結果を紹介しつつ頸椎加齢性変化について概説する．

症例から学ぶ：画像診断トレーニング・第28回

症例：40歳代，女性上谷　雅孝 28巻7号 , 2015年7月 , pp.669-671

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症例

　40歳代，女性．

　急性骨髄性白血病で入院．胸椎の単純X線写真でT6椎体の圧迫骨折が疑われ，精査のために胸椎MRI（図1）が行われた．

問題

　正しいものを2つ選べ．

　1）病的骨折の可能性が高い．

　2）陳旧性圧迫骨折が考えやすい．

　3）造影MRIが鑑別に有用である．

　4）単純X線写真を見直す必要がある．

　5）骨髄の信号は全体に低信号を示し，白血病として矛盾しない．

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次号予告 28巻7号 , 2015年7月 , pp.635

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ご案内 28巻7号 , 2015年7月 , pp.641-672

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バックナンバー　特集一覧 28巻7号 , 2015年7月 , pp.649

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読者の意見（Letters to the Editor）原稿募集 28巻7号 , 2015年7月 , pp.657

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学会・研究会　事務局一覧 28巻7号 , 2015年7月 , pp.673

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会告案内一覧 28巻7号 , 2015年7月 , pp.674-675

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編集後記 28巻7号 , 2015年7月 , pp.678

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基本情報

脊椎脊髄ジャーナル
28巻7号
(2015年7月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0914-4412 三輪書店

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