胃と腸 48巻4号 (2013年4月)

今月の主題 カプセル内視鏡の現状と展望

序説

カプセル内視鏡の進歩 松本 主之
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はじめに

 カプセル内視鏡(capsule endoscopy ; CE)は最新の消化管内視鏡検査法であり,嚥下したカプセルを通して簡便かつ非侵襲的に消化管粘膜を観察することが可能である.スコープを用いた消化管内視鏡検査とは異なり,欧米を中心に開発され,2000年にIddanら1)が方法論と実際の画像を報告している.その後,わずか10年間で驚くべき普及と進歩がみられた領域である.欧米に遅れて臨床応用が開始されたにもかかわらず,本邦でも短期間に普及し,CEに特化した学会が組織されるに至っている.

 バルーン内視鏡(balloon endoscopy ; BE)と相俟って,CEが小腸疾患の診断に大きく貢献したのは明らかである.なかでも,小腸腫瘍,血管性病変,潰瘍などの小病変の診断に有用である.CEとBEの使い分けが議論されてきたが2),実臨床では,両者を効率よく利用することで小腸疾患の診断が容易となる.一方,CEには小腸以外の消化管内視鏡観察法としての役割も期待されており,大腸CEを用いた大腸癌スクリーニング3),あるいは自走式CEを用いた胃の観察4)5)などの新たな知見が集積されつつある.本号では,これらについて,詳しく述べられている.

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要旨 小腸カプセル内視鏡(CE)検査の診断率の向上のためには,リアルタイムビューアーの活用,前処置の工夫,読影精度の向上が要求される.リアルタイムで観察し,食道・胃内にCEがとどまるようであれば,飲水負荷,体位変換,プロカイネティクスの投与や,上部内視鏡による誘導などで対処する.腸管洗浄剤の投与は,回腸遠位側の画像改善に有用であるが,CE検査の受容性を損ねる可能性がある.読影初心者の病変検出率は,読影熟練内視鏡技師と比較して低い.また,有意な病変を見落とさないためには,読影熟練者2人による読影が必要である.画像読影の内視鏡医の負担を軽減し,診断効率を改善するためには,読影技師の育成と精度の高い読影支援ソフトの開発が期待される.

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要旨 カプセル内視鏡(CE)の主要な適応に原因不明消化管出血(OGIB)がある.CEは,欧米で最もOGIBの原因疾患とされているangioectasiaや小潰瘍性病変などの小病変の検出に優れ,これらの小病変の検出に関してバルーン内視鏡(BE)や小腸造影検査などより診断率が優れている.したがって,CEでこれらの小病変を検出し,BEなどで治療する方針が有用である.粗大病変に関しては,CEでは全体像がとらえにくく,BEや小腸造影検査が有用である.近年では,CT・MRIなどを用いたバーチャル内視鏡の進歩が著しく,全体像の診断に対する第1選択検査に置き換わっていく可能性がある.

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要旨 カプセル内視鏡は,患者にやさしい検査であるが,狙った部位を観察できないなどの欠点がある.その点を解決するため,近年いくつかの“自走式”カプセル内視鏡が開発されている.その1つとして,胃の磁気誘導カプセル内視鏡(magnetically guided capsule endoscope ; MGCE)を,オリンパスメディカルシステムズ社とシーメンス社が共同開発した.このMGCEの有用性,実現可能性を検討するため,上部消化管内視鏡との比較試験が行われた.その結果,MGCEの検査完了率は80.3%(49/61)で,診断率には大きな相違はなく,高い患者受容性が示された.

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要旨 当科でカプセル内視鏡検査(capsule endoscopy ; CE)を行った症例のうち,最終的に小腸腫瘍と診断されたのは100例で,多発が67例,単発が33例であった.それらのCEによる存在診断は100例中90例(90%)で可能であった.見逃された10例では2例が多発例で,十二指腸や回腸末端といったCEが急に進むことがある部位の病変であった.単発例の見逃しは,2cm未満の病変が多かった.粘膜下腫瘍の診断は難しいときがあるが,粘膜下腫瘍と壁外圧排との鑑別ポイントはbridging fold,腫瘍表面の緊満感と亜有茎性の外観である.

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要旨 小腸多発腫瘍の精査目的で,カプセル内視鏡(CE)を実施した43例のCE所見を遡及的に検討した.腸管濾胞性リンパ腫の小腸病変は,空腸を中心に多発する区域性の白色絨毛ないし白色小隆起の集簇が特徴的であり,高度な十二指腸病変を有する症例で,小腸病変が多発する傾向が強かった.家族性大腸腺腫症では,十二指腸腺腫陽性例のみで空腸に褪色ないし白色調の隆起病変が確認された.また,Peutz-Jeghers症候群では多発性の発赤調有茎性ポリープ,Cowden病では伸長したリンパ濾胞過形成様隆起と暗青色調の血管腫様病変,多発神経内分泌腫瘍では黄白色調の粘膜下腫瘍様隆起を確認しえた.CEは小腸多発腫瘍の検出に有用であるが,本検査の臨床的意義については,さらなる検討が必要と思われた.

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要旨 カプセル内視鏡(CE)は,病変の描出能が高く,低侵襲であることから,Crohn病(CD)の診療に非常に有用である.臨床的活動度であるCDAI(Crohn's disease activity index)で寛解と判断される症例の中には,内視鏡的に活動性を有する症例もみられる.そのため,CDの病勢の評価には,内視鏡的な小腸病変の評価が重要であり,CEが果たす役割が大きいと考えられる.ただし,CEのみではCDの初発時の診断は困難で,また,滞留の危険性もあるため,ほかのモダリティーと相補的に検査を行うことが重要である.

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要旨 カプセル内視鏡によって,NSAIDs起因性小腸粘膜傷害の現状が明らかになってきた.NSAIDsは,小腸にびらん,潰瘍,絨毛欠損や出血など多彩な病変を引き起こし,原因不明の消化管出血の一因となりうる.また,NSAIDs長期服用者においては,小腸に輪状潰瘍・膜様狭窄という特徴的な所見を来すことがあり,カプセル内視鏡検査に注意を要することがある.NSAIDs起因性小腸潰瘍に対しては休薬が確実な治療であるが,治療後の評価もカプセル内視鏡ならば,簡便かつ低侵襲で行うことが可能である.カプセル内視鏡はNSAIDs起因性小腸粘膜傷害の診断や治療評価に有用であると考えられる.

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要旨 HIV(human immunodeficiency virus)感染者は高率に消化器症状,特に慢性下痢を起こすことが知られている.主に後天性免疫不全症候群(acquired immunodeficiency syndrome ; AIDS)と関連するものが知られており,日和見感染症または日和見腫瘍に大別される.小腸の日和見感染ではCMV(cytomegalovirus)感染症,MAC(mycobacterium avium complex)症,カンジダ症,腸結核などが,日和見腫瘍では,Kaposi肉腫,悪性リンパ腫などが挙げられる.また,AIDS関連腸症という概念が指摘されており,HIVの腸管感染のため小腸粘膜が萎縮し,吸収障害に伴う下痢や体重減少を引き起こすとされている.造血幹細胞移植は,血液悪性疾患の根治的治療法として,治療成績の向上に大きく貢献している.しかし,この治療法は極めて毒性が強く,致死的となることも少なくない.消化管合併症については様々なものがあるが,代表的なものに移植片対宿主病(graft-versus-host disease ; GVHD)やCMV感染症などが挙げられる.本稿では,前半でHIVやAIDSでみられる小腸病変について,後半で造血幹細胞移植後にみられる小腸GVHDやCMV感染症について概説する.

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要旨 潰瘍性大腸炎(ulcerative colitis ; UC)にも小腸病変が存在することが明らかとなってきたが,その病態については不明である.今回,小腸用カプセル内視鏡を施行した活動期UC 30例,大腸全摘出後11例の内視鏡所見および臨床所見について検討した.小腸病変(浮腫,潰瘍)は41例中15例(36.6%)に認められ,このうち小腸の広範囲に多数存在する潰瘍は6例だった.小腸の広範囲に多数存在する潰瘍6例と,それ以外の35例の臨床背景の比較検討では,潰瘍を有する群では検査時平均年齢24.8±10.8歳,発症時平均年齢20.8±8.7歳と有意に若く(p<0.05),病型は6例とも全大腸炎型または回腸囊炎であり,有意に高い頻度だった(p<0.05).経過観察できた3例は全例小腸病変が消失し,うち2例はプレドニゾロンによる治療で比較的速やかに病変が消失した.さらに,6例のうち4例に上部消化管病変を伴っていたことはUCとの関連を示唆する所見と考えられた.今後,さらにUCにおける小腸病変の臨床的意義について詳細に検討する必要がある.

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要旨 2012年に本邦で市販されたPillCam®パテンシーカプセル(PPC)は,小腸疾患に対するカプセル内視鏡検査(CE)の適応拡大に道を拓いた.PPCによるCEの前検査にあたっては,CE自体が禁忌と思われるようなイレウス症状を有する患者への施行に注意を要する.またPPCの消化管開通性の判定に関しては,腹部X線の撮影範囲に注意を要するとともに,本邦での大腸到達が確信できない所見の場合にはCEを施行しないことが肝要である.Crohn病やNSAIDs腸炎などの患者数増加や長期予後改善の指標となる内視鏡的粘膜治癒に対する認識の高まりを背景に,今後PPCを介したCEの機会が増加すると思われ,その適正使用が望まれる.

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要旨 分光画像処理機能(FICE)は,通常の内視鏡像から被写体の分光情報を推定し,臓器粘膜病変部の微細な色調変化を強調する内視鏡システムである.ギブン・イメージング社製の小腸用カプセル内視鏡(CE)システムRAPID® 6.5以降には,画像強調モードとしてFICEが搭載され,小腸内の観察条件に応じてFICE 1~3の3つの設定がプリセットされている.FICEを用いたカプセル内視鏡読影(FICE-CE)のうち,FICE 1とFICE 2は通常観察に比較してangioectasia,びらん・潰瘍,腫瘍の視認性を向上させ,特に微小なangioectasiaの拾い上げ診断能を向上させた.また,CE読影未経験者においても,FICE 1による読影は通常読影と比較してangioectasiaの指摘数を有意に向上させることが明らかとなった.今後,FICE-CEを臨床的にどのように活用するかが重要であり,FICE-CEを用いた診断ストラテジーの確立や自動解析などの臨床応用が期待される.

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要旨 海外では,2006年に第1世代の大腸カプセル内視鏡(PillCam® COLON,ギブン・イメージング社製)が,その後,2009年には第2世代の大腸カプセル内視鏡(PillCam® COLON 2)が登場した.第2世代のPillCam® COLON 2(ギブン・イメージング社製)は視野角が172°で電池寿命も大幅に延長された.この第2世代の大腸カプセル内視鏡は,ゆっくり進むときは従来どおり4枚/秒の頻度で,速く進むときは35枚/秒の頻度で撮影される(AFR : adaptive frame rate).これまでの研究によると,第2世代の大腸用カプセル内視鏡の6mm以上のポリープに対する感度は,およそ80%台(84~89%)である.苦痛なく受けられるイメージの大腸カプセル内視鏡は,大腸癌検診の受診率向上の1つの契機になる可能性を有する.本邦に大腸カプセル内視鏡が導入されるのは間近である.一刻も早い登場が待ち望まれる.

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要旨 患者は78歳,女性.心窩部不快感を主訴に近医を受診し,上部消化管内視鏡検査で異常を指摘され,加療目的で当院を受診した.当院での内視鏡検査では,クローバー状で白色調の0-IIa型病変を認め,肛門側の発赤部は陥凹内隆起を呈した.発赤部以外の伸展性は良好で,EUSでは発赤部に一致して第3層の画然とした狭小化を認めた.拡大観察では,白色部に顆粒乳頭状構造と円形白色構造を多数認め,粘液成分に富む分化型腺癌と判断した.0-IIa+IIc型早期胃癌,cT1b2と診断し,幽門側胃切除を施行した.病理はECC>tub1+tub2>por/sig>pap-tubと多彩な組織型であった.粘膜内にはtub1からECCへの移行像が観察され,癌性潰瘍を示したpT1b部はECCであった.

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はじめに

 小腸の検査は,以前はX線検査の独壇場であったが,最近では内視鏡検査(カプセル内視鏡,バルーン内視鏡)が主流となっている.しかし,内視鏡検査は細かな観察には優れているが,広範な病変の全体像を把握するには不向きであり,また,内視鏡が通過しない狭窄の先を評価するには無力である.このような状況においては,依然としてX線検査の診断的価値は高く,小腸疾患に携わる臨床医にとって,X線検査は現在でも習熟しておくべき検査手技である.

 小腸X線検査には,小腸を口側から肛門側に向かって順行性に造影する方法と,肛門側から口側に向かって逆行性に造影する方法があり,本稿では後者の逆行性小腸X線造影の実際について解説する.

Coffee Break

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 消化管内視鏡,特に早期癌の診断において,日本は世界をリードし続けてきた.いろいろな理由はあるが,細部に注意がゆく,こだわる,わずかな形や色の変化に意味を見い出しそれらを癌の診断に結びつける努力において,日本人の能力は抜きん出ている.第1稿(「胃と腸」48巻1号掲載)で記したように,優れたものを表す言い方に「他とは違う」というのがある.何が違うかというと,他に見えないものが見えている場合が多い.

 江戸時代には自然があふれていた.当時の世界最大都市と推定される江戸は都市と自然が一体化して街全体が緑豊かであった(オールコック,『大君の都』).明治になっても,有名なベルツの日記に同様の記載がある.またモノが溢れかえっていることよりは,むしろ良いデザインの中に,美や喜びを見いだす社会であった(ハンレー,『江戸時代の遺産』中央公論,1990).いったん封印されたかに見える日本独自の文化は地下水脈として,現代日本の各方面に生きていて,その地下水脈から表面に浮上してきたのがクール・ジャパン(クール : 格好良い).主にアニメやファッションの世界で使われる.細部にこだわり,美しいものに鋭敏な感覚を持つ,趣味の良い生活の伝統が生み出した.「日本の芸術を研究してみると,あきらかに賢者であり哲学者であり知者である人物に出会う.彼は(中略)ビスマルクの政策を研究しているのか,そうでない.彼はただ一茎の草の芽を研究しているのだ.(中略)いいかね,彼らみずからが花のように,自然の中に生きていく.(『ゴッホの手紙』岩波文庫,第542信)」.

早期胃癌研究会

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 2012年10月の早期胃癌研究会は2012年10月17日(水)に笹川記念会館国際会議場で開催された.司会は長南明道(仙台厚生病院消化器内視鏡センター)と清水誠治(大阪鉄道病院消化器内科),病理は菅井有(岩手医科大学医学部病理学講座分子診断病理学分野)が担当した.また,画像診断教育レクチャーは,小澤俊文(佐藤病院消化器内科)が「胃隆起性病変の鑑別と診断-1」と題して行った.

学会印象記

第9回日本消化管学会総会 中村 真一
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 第9回日本消化管学会総会 学術集会は2013年1月25日(金),26日(土)の2日間,日比紀文教授(慶應義塾大学医学部消化器内科)のもと,東京,新宿の京王プラザホテルで開催された.今回のテーマは“半学半教で消化管学を極める!!”で,“半学半教”とは“教える者と学ぶ者の分を定めず,相互に教え合い学び合う仕組み”という意味で,これも福沢諭吉先生の教えとのことであった.初日の朝はアルジェリアから邦人を乗せた政府専用機が羽田空港に到着したニュースが報道されていた.東京も例年に比べ,寒い日が続いていたが,当日は多少,風はあったものの,快晴で,日中は穏やかな陽気となった.幸いにも天候に恵まれた2日間であった.

 内容は特別講演,招待講演のほか,コアシンポジウム4題,ワークショップ12題,ESDフォーラム,教育講演,会長特別企画などが企画されていた.本学会は内科と外科,基礎(研究)と臨床,内視鏡と病理を意識して,横断的かつ縦断的に消化管学をクロストークできるよう企画されている.本学会に参加することで,現在の消化管学の趨勢を見渡せる構成となっている.

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欧文目次

「今月の症例」症例募集
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 「今月の症例」欄はX線,内視鏡写真など形態学的所見が読めるようにきちんと撮影されている症例の掲載を目的としています.珍しい症例はもちろん,ありふれた疾患でも結構ですから,見ただけで日常診療の糧となるような症例をご投稿ください.

早期胃癌研究会 症例募集
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早期胃癌研究会では検討症例を募集しています.

画像のきれいな症例で,

・比較的まれな症例,鑑別が困難な症例.

・典型例だが読影の勉強になる症例.

・診断がよくわからない症例.

学会・研究会ご案内

投稿規定

編集後記 田中 信治
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 暗黒大陸と称されていた小腸領域の臨床は,山本博徳先生のダブルバルーン内視鏡の開発普及によって展開し,カプセル内視鏡が臨床導入されてからは,従来の小腸造影検査とともに3大モダリティーとして日常的に用いられ,小腸疾患の診断と治療や病態解明に大きな役割を演じている.その間に,症例の集積はもとより機器の改良・発展もみられ,また小腸の診断・治療・病態学は学会でも主題として大きく取り上げられ,活発な議論が行われている.このような背景をもとに,「カプセル内視鏡の現状と展望」と題した特集号を企画した.その企画のねらいは以下のごとくであった.

 「2000年にカプセル内視鏡(CE)が発表されて以来,CEは小腸疾患に対し目覚ましい診療実績を残してきた.特に小腸出血に対してはほぼ必須の検査法とみなされている.一方,本邦ではバルーン内視鏡もほぼ同時に開発され,小腸疾患の診断と治療に広く用いられたため,CEを用いた診療は欧米よりも遅れをとっているのが現状である.CEが有用な疾患としてOGIB,小腸腫瘍,小腸潰瘍などが挙げられる.さらにその他の疾患に対しても有用性が示されはじめている.しかし,その診断精度と読影方法についてはいまだ確立されていない.一方,機器の開発は目覚ましくCE画像自体も飛躍的に向上した.さらには,技術面においてパテンシーCE,画像強調CE,大腸CE,自走式CEなどが注目されている.本邦では,保険適用のないCrohn病の小腸病変の診断において,今後パテンシーCEにより展望が開けるであろう.大腸CEも現在治験が本邦で進行中である.本誌では,過去にバルーン内視鏡を用いた小腸疾患の診断と治療に関する特集は組まれているが,CE画像を中心とした企画はまだない.そこで本特集号では,症例提示を中心にCEの現状を評価し,今後の展望も議論したい.」

次号予告

基本情報

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胃と腸
48巻4号 (2013年4月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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