胃と腸 19巻10号 (1984年10月)

今月の主題 胃生検の問題点

序説

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 胃生検の歴史,これに関して詳細にまとめた文献はわが国でも幾つかみられるので,ここではまず,かいつまんで簡単に述べ,現時点に至るまでの幾多の先人の努力を思い返してみたい.ヒトの胃内に初めて直達鏡を挿入したのは呑刀師にヒントを得たKussmaulおよびその共同研究者(1868,日本では明治維新の年)とされるが,生の胃粘膜採取とその組織学的検査の試みは,強く吸引した胃洗浄液中に胃粘膜片を見出し,それを組織検索したEinhorn(1894,日清戦争の年)が最初とされる.そして実際に胃鏡を用いて胃組織を採取したのはJackson(1906,日露戦争の翌年)が最初と言われる.しかし,これが実際に広く試みられるようになったのはKenamore(1940,太平洋戦争勃発1年前)がSchindlerの軟性胃鏡の外側に取り外し可能な生検鉗子を付けて生検を試みてからとされる.その論文に載せた写真で見ると,その鉗子はほとんど現在のものと変わりはなく,現今広く使用される鉗子の原型と言えるものである.その後Benedict(1948)は生検鉗子挿入可能な軟性胃鏡を作り,1951年までに203例の生検を施行している.しかしこれは,生検不能な部位も多く,また狙撃生検は不可能であった.本邦では1951年,岸本,常岡がBenedict型と同様の胃鏡を試作しているが,これは広く使用されるに至っていない.一方,Woodら(1949)は胃鏡を用いず,陰圧吸引下に胃粘膜を切断採取するgastric biopsytubeを考案した.しかしこれは当然狙撃性はなく限局性の病変診断には全く無力であった.しかし,その後も胃鏡にWoodの吸引生検装置を取り付けたもの(Shiner 1956)や,胃鏡の先端部に起立可能な鋭匙を取り付けたもの(信田,1958)など,狙撃生検を狙って種々工夫されたが,軟性胃鏡の到達範囲に限界のあることより,目的を果たすことは当然不可能であった.1958年Hirschowitzによるファイバースコープが登場したわけであるが,これは内視鏡の歴史の中で正に画期的出来事であると共に,胃内目的狙撃生検を可能とした極めて価値ある発明でもあった.このファイバースコープは1968年(明治維新後満100年)わが国に初めて上陸したが,同年には国産ファイバースコープFGS-Aも製作されている.翌年の1964年には胃カメラを組み込んだGT-F型も登場しているが,この年,癌研の高木はHirschowitzのファイバースコープの管側にビニール管を装着し,硬性胃鏡用の生検鉗子を通して胃生検を行う方法を考案発表した.これがおそらく,ファイバースコープを用いて直視下に狙撃生検を試みた世界最初の試みであったと思われるが,ここに至るまでにいかに多くの苦心の積み重ねがあったかがうかがわれるのである.その後は日ならずして鉗子溝を組み込んだ本邦製のファイバースコープが試作され,その後,引き続きファイバースコープと生検装置の改良進歩がすすめられ,ほどなく組織診断,特に癌鑑別診断のためのルチーン・ワークとして広く使用されるに至ったのである.本誌においてもいち早く5巻7号(1970),9巻1号(1974),14巻2号(1979)に生検特集号を組んでおり,生検の普及に力を入れてきた.そして今回は既に4度目の特集である.しかし,そのテーマは“"生検の問題点”としたわけである.かかるテーマを選んだ理由について以下に簡単に説明を加えてみたい.ファイバースコープに生検鉗子が結び付けられた1964年から今年で既に20年を経たわけであり,高木の学会発表を実際この目で見,また聞いたときのことを明らかに覚えている筆者には,この20年の過ぎ去った速さはうたた感慨に耐えない.感傷はさておき,この間に胃癌研究会生検分類委員会により胃生検診断分類が出され,それは生検組織の鑑別診断に際して,よき指標として長年広く使用されてきたのであるが,長年の経過追跡が同時に行われた関係で,主として,GroupⅢとされるものに,分類の目的と内容に少しく不一致性が感じられるようになり,この度,新たに生検組織分類委員会により胃生検組織診断分類(Group分類)改正案が出されたのである.そこで第1に改正案の内容を十分に理解し,従来の分類との異同点を認識してもらう,第2には臨床応用の面において今回の改正案が適切かどうかを論じてもらうことが本特集号の目的である.また生検組織診断はあくまで形態学的診断であり,熟練者と未熟練者の問にGroup分類の差異が当然起こりうる.これを何らかの補助手段により計量的に,より客観的に判定しうる方法はないのか,それも併せて本号で示してもらおうというのがもう1つの目的である.

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要旨 胃Group分類の改正案についてGroupⅢを中心に解説を行った.GroupⅢは生検レベルにおいてのみ良性か悪性かの判定が困難な症例が含まれ,手術材料においては必ずしも境界病変である必要はなく,むしろ良性疾患(主として扁平腺腫)であることを強調した.更に,生検において再生性異型か癌かのいずれかに限ると判定される(GroupⅡかⅣか)症例は例外的なものであることを主張した.その理由は,かかる症例は多くの場合dysplasiaその他の病変も考慮する必要があり,GroupⅢとすべきものと考えられる.これに関連して,dysplasiaの実体と概念を明らかにした.

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要旨 胃癌診断のための胃生検Group分類が1969年に作られて10年以上経過し,1983年に改正案が作られたが,改正点について臨床的立場から検討した.Group分類の中でGroupⅢの内容が,隆起型異型上皮のみでなく,陥凹型異型上皮をも含めたものであって,特にGroupⅢと判定された陥凹性病変では,隆起性病変の生検診断のごとく比較的単純でなく,癌の可能性を考慮して,慎重なる態度が望ましい.

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要旨 1964年より1983年までの20年間の当院における胃生検の診断成績を明らかにし,胃癌の偽陰性例を中心に,胃生検の問題点を検討した.延べ生検回数は,上部消化管内視鏡検査総数の16.7%であった.生検を行った8,351病変のうち,早期胃癌は733病変(8.8%)で,進行胃癌は1,384病変(16.6%)である.早期癌の初回生検癌陰性例は14病変(1.9%),GroupⅢの診断は22病変(3.0%)で併せて偽陰性率は4.9%である.初回生検でGroupⅢと診断された病変の91%が隆起型の病変で,生検組織学的には癌と確診することが困難であるが,切除標本における全体の組織像からみると,高度に分化した癌と考えられるものである.GroupⅢ以外の偽陰性例ではⅡc型が9例と最も多く,陥凹型の未分化型癌で,病巣内の癌の分布が偏在したり,癌の浸潤が疎である場合,偽陰性例となることがあり,Ⅱc内面の種々の部位からの生検が必要である.進行胃癌の偽陰性率は4.3%でBorrmann 4型癌が多かった.胃生検により胃癌を確実に診断するためには,病変の肉眼的形態を内視鏡的に適確に把握し,正確な狙撃生検を行うことが重要であり,正確な内視鏡診断が生検の偽陰性診断を少なくするものと考える.

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要旨 まず初回生検時内視鏡診断と生検陽性率について検討を行った.内視鏡診断率は83%であった.内視鏡診断と生検診断が一致したものは通常観察(53%),色素観察(65%),拡大観察(77%)の順に多かった.以上の結果より色素散布法は正確な診断を行うのに良い方法であった.次いで,内視鏡所見と生検陽性個数率について検討を行った.特徴的所見より採取した生検の陽性率は以下のとおりである.①通常観察下における褪色部は85%,②色素観察下における小区消失部と微細顆粒状粘膜部はそれぞれ81%,82%,③拡大観察下における不整結節状と無構造粘膜部はそれぞれ93%,90%であった.これらの所見部より生検を行うことは生検の診断率を向上させる.

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要旨 従来の鉗子生検では,採取材料の大きさや深さが不十分である.これを補うため,われわれは“strip”biopsyを開発した.この“strip”biopsyとは,粘膜下に注射用生理食塩水を2~4ml注入し,山田Ⅱ~Ⅲ型の隆起を形成し,スネアを装着したのち,高周波電流にて切除する方法であり,病変部の陥凹,隆起に関係なく直径2~3cmの粘膜を広範に生検することが可能である.この方法は慢性胃炎の診断のみならず,異型上皮巣や,小胃癌の完全な切除が可能であり,生検組織学的診断のみならず,内視鏡的治療法としても有効であった.なお本生検によるとう痛,出血などの副作用はほとんどなく,生検によって生じた潰瘍は2~3週間で治癒し,安全でかつ確実な生検法である.

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要旨 病理組織学的な腫瘍の良性・悪性の診断は,細胞異型と構造異型との総合された経験的・主観的パターン認識によってなされている.このようなパターン認識の客観化は少なく,細胞異型についてはDNA量の測定によってなされているが,構造異型の客観化はほとんどない.本研究の目的は,経験的・主観的パターン認識によって診断された胃生検および手術材料の各種腸型上皮系隆起性病変(異型上皮巣,分化型癌)を対象として,その構造異型について形態計測を行い,計測から得られた数値が,より客観的な診断指標となりうるか否かを検討することである.その指標として,一定面積当たりの腺管面積と間質面積との比をとり,これを乱れ係数(lndex of Structural Atypism; ISA)とした.その結果,上皮の異型度が強くなるにつれてISAも段階的に大きくなった.したがって,このISAは胃において構造異型の客観的診断指標として有用であるとみなされた.

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 高木(司会)1971年に胃生検のGroup分類が作られて約10年経ち,その間の問題点を踏まえて,今回Group分類の改正案ができました*.どういう点の改正かを含めて,問題点を忌憚なく検討していただきたいと思います.

異型とは何か

 初めにGroupⅡについて,改正前は“軽度の異型を示す良性病変”という表現になっていたのが,今回は“異型を示すが良性と判定される病変”という言葉に変わって,“軽度の異型”の“軽度”という言葉が省かれた点について病理の先生からお話しいただけますか.この“軽度の”が除かれたことが,後でGroupⅢに関しての混乱の1つの原因にもなってくると思われますので.

Case of the Month

Early Gastric Cancer, Type Ⅱb
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 A 65 year-old man visited our Center with no particular complaint. Past history and family history showed no problems concerning the present disease. The patient was anxious about cancer because of his age, and, luckily, type Ⅱb cancer established by endoscopy, not by x-ray.

 There are two important factors which arise from this particular case:  (1) no level difference  (2) high position in the stomach.

Coffee Break

診察室にて 中澤 三郎
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 鮨屋に入って“鉄火”と注文して,“うちの店には鉄火はないよ”と言われたら,あなたはどうされますか?

 “鮨屋で鉄火ができなかったら鮨屋とは言えないよ.”

 “うちは,ウニとトロしかにぎらないんだ.”

 “それじゃ,鮨屋と言えないじゃないか.”

 “ほかのものは注文してもらわなくとも結構”

 “この近くに鮨屋はないのかね.”

 “そんなことは知らないよ.”

 こういうやりとりがあったとしたら,お客は怒るか,呆れるか,少なくとも良い気分はしないでしょう.ところがこんなことがまれではなくみられるところがあると言うのです.

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 大腸内視鏡がこんなに発展,普及するとは15年前に誰が予想したであろうか.何事によらず,物事の進歩は後からみればそのようにみえるものなのかもしれない.

 町田製の60cmの内視鏡を携えて,わずか5例の経験(?)をもとにSt. Marks病院に乗り込んだのは1970年の暮であったが,当時イギリスには嘘か実か大腸内視鏡は1台しかなかったという.いずれにせよ,英語もロクに話せない日本人が“無用の長物”を持ってきたとしか映らなかったのは,まだ日本の経済力の強さがそれほど浸透していなかった当時のイギリスでは,当然の反応であったと言うべきであろう.

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要旨 印環細胞癌から成る特殊な形の隆起型胃癌の1例を報告した.患者は55歳の女性.1981年11月,胃の集団検診で異常を指摘され,精査の結果胃癌と診断.1982年2月幽門側胃切除術を施行した.病変は幽門前庭部後壁にあり,40×25mm径の粘膜下腫瘍様の隆起の中心部に,示指頭大のポリープ状隆起がみられた.病理組織学的には,ポリープ状隆起は印環細胞癌のみから成り,粘膜下層では著しいfibrosisを伴い,局在性硬癌の所見を呈していた(H0P0n0se).印環細胞癌がこのように隆起型の発育をすることは極めてまれであり,その成り立ちについて考察を加えた.

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要旨 患者は57歳,女性.赤黒い血便を主訴として来院上部消化管内視鏡検査,大腸のX線および内視鏡検査では異常を認めず,小腸からの出血を疑い小腸X線検査を施行した.経口小腸造影および有管法による小腸二重造影にて,回盲弁より口側約100cmの回腸に憩室様突出を伴う囊状拡張部,その肛側に狭窄,口側に拡張不全を伴う病変を認めた.99mTcO4-シンチグラフィーでは異常は認めなかった.Meckel憩室の術前診断のもとに回腸部分切除術を施行した.回盲弁より口側約80cmに憩室を伴う囊状に拡張した回腸を認め,同部を含めて近傍回腸は腸間膜および後腹膜に高度に癒着していた.切除標本では憩室は胡桃大,病変部の肛側狭窄部は癒着による単なる捻れであり,口側拡張不全部には全周性の輪状潰瘍を認めた.組織学的には憩室は筋層を有する真性憩室で,異所性組織の迷入は認めず,輪状潰瘍はUl-Ⅱの非特異性単純潰瘍であった.Meckel憩室の診断における種々の検査法,とりわけ小腸X線検査の有用性について述べた.

学会印象記

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 1984年7月,イタリアのボローニア市において開催された国際胃癌会議に参加する機会を持ったので一,二感想を述べてみたい.

 ボローニア市はイタリア中北部の古い歴史を持った大学都市で,ボローニア大学は世界最古の大学として良く知られている.会議は7月12,13日の両日,Barbara教授(内科),Gozzetti教授(外科),Mancini教授(病理)がpresidential comitteeを組織,病理のGrigioni教授と内科のMiglioli教授らがsecretariatとして,ボローニア大学主催で大学病院の消化器科の講堂において開催された.“胃病理の諸問題に関する国際会議――ディスプレジア,潰瘍,早期胃癌――イタリアと日本における経験”と題する会議で,胃癌の病理,疫学,病態生理,診断治療,および胃癌・胃潰瘍の鑑別という広い範囲にわたり講演,研究発表,討議が行われ,イタリア全土の大学,病院,研究所から第一線の研究者が100余名参加,わが国からは愛知県がんセンターの長与所長と私,外科は順天堂大城所教授が招聘された.

Refresher Course・9

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口患者:36歳男性.

口主訴:腹痛,下痢,貧血.

〔初回X線所見〕(小腸経口法)空腸に狭窄と腸管拡張を認めた.Fig.laは狭窄部の圧迫像で,浅い帯状ニッシェがある.その肛側部も拡張しているので,更に肛側に病変がある.Fig.1bはFig.1aの肛側で,少量の空気により二重造影像になっている.輪状の狭窄と,矢印部に集中像を伴うニッシェがある.

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急性胃病変

質 問 急性胃粘膜病変(acute gastric mucosal lesion; AGML)の診断基準というものはありますか.

 多賀須 例えば抗炎鎮痛剤を長く服用している方の中には,前庭部に出血,びらんをたくさん見ることがあります.そういうようなものと,急性胃粘膜病変とどこで線を引くかは難しいと思います.しかし,今日,AGMLという場合には,臨床症状も一緒に入るのではないでしょうか.急にお腹が痛くなった人にすぐ内視鏡検査をすると,前庭部に出血や凝血を伴ったびらんや潰瘍がたくさん認められるというようなものをAGMLと呼ぶことで,皆さん納得しているような気がしますけれども,いかがでしょうか.

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欧文目次

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 現在世界の超音波医学をリードしているのはまぎれもなくわが国とオーストラリアであり,そしてこの2力国の中心的存在が本書の編集を担当されている福田守道教授とGeorge Kossoff博士である.その意味で本書は現在求めうる超音波医学の世界最高水準を示すものと考えて間違いない.

 近年,医学書院は英文版の出版に力を入れておられるように見受けられるが,いかに良書であっても日本語版である限りは当然欧米のニードには応えかねるわけで,英文版出版には今後共努力していただき,わが国の医学の国際化に貢献していただきたいと願っている.

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 The use of colonoscopy in the study of synchronous colorectal neoplasms: TJ Pagana, EJ Ledesma, A Mittelman, MR Nava(Cancer 53: 356-359, 1984)

 同時性の多発大腸癌の発見は,治療上特に重要である.第2の腫瘍を発見し損じると,折角治療したにもかかわらず,疾病状態の継続,あるいは進行という不幸な結果を招く.文献上,大腸の同時性腫瘍の頻度は随分様々で,その理由は多分,検査法の不完全さに求められる.著者らは,より確実なデータを得るべくcolonoscopyによる研究を行った.

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 Injection sclerotherapy for oesophageal varices: a prospective randomised trial of different treatment schedules: D Westaby, WM Melia, et al(Gut 25: 129-132, 1984)

 食道静脈瘤硬化療法を繰り返す揚合,著者らは3週間隔法を提唱したが,もっと短い間隔で施行し,静脈瘤の早期消失が認められたとの報告がある.もしそうならば治療中の再出血の頻度を減らすことができるかもしれない.しかし一方,著者らの経験からは,硬化療法の間隔があまり短いと静脈瘤を覆う粘膜の潰瘍が高頻度に生ずる可能性がある.

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 「胃と腸」賞贈呈式が行われた早期胃癌研究会例会会場

 本誌掲載の年間最優秀論文に贈られる村上記念「胃と腸」賞は今年で第9回を迎えますが,今年度の受賞論文がこのほど次のとおり決まりました.

編集後記 中村 恭一
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 胃生検の問題点も約20年に及ぶ症例集積と経験とから,本号でその焦点が絞られたように思う.それは,臨床面においては各病変からの生検組織診断に有効となる採取部位の問題,病理面においては異型度の認識の問題である.

 臨床面におけるその問題は,ともすれば内視鏡検査は病変存在の発見と生検組織採取のための手段となりがちな風潮のある中では重要な問題である.各病変についての肉眼・組織所見と生検組織とを対比しながら,生検組織診断に最適である組織片を採取することが必要である(早川ら,大井田ら,高木ら).

基本情報

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胃と腸
19巻10号 (1984年10月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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