胃と腸 17巻10号 (1982年10月)

今月の主題 ERCP―10年を経て―(1)診断能と限界―特に総合画像診断における位置づけ

序説

ERCP-10年を経て 春日井 達造
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 1968年ERCPが膵・胆道の形態学的診断法として開発されてから早15年にならんとしており,これが世界的に普及し,実地臨床に定着してから,およそ10年が経過した.ここに本法の進歩発展の跡を振り返り,現況を改めて総括,評価して,消化器病の診断・治療における本法の位置づけを行うと共に,将来の展望も試みた.

 ERCPは経口的内視鏡を用い,経十二指腸的,逆行性に膵管・胆道を造影,X線写真を撮影して病変の診断を行う検査法である.したがってX線診断学の1つであり,膵管・胆道のX線形態学である.更に近年ERCPをべ一スとした様々な検査・診断法や治療法が開発され,膵・胆道疾患の診断・治療に画期的な進歩をもたらしつつあることも特筆すべきである.

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 現今,膵の形態学的診断法は数多く開発されて内視鏡的膵・胆管造影法(ERCPと略),血管造影法,膵シンチグラム,超音波検査法(USと略),Computed Tomography(CTと略)などがあるが,なかんずく重要な検査法はERCPであり1969年大井ら1),ならびにわれわれ2)が臨床的に初めて開発して,膵の形態学的診断に極めて有用であることを報告して以来10年以上を経過している.

 ERCP開発直後,1970年われわれは「Gastroenterology」に“We believe that…especially the change in the pancreatic duct system observed by pancreatography will contribute to the diagnosis of pancreatic tumors in future”と記載し3),ERCPが特に膵癌の診断に貢献する重要性を強調した.ERCPにより,切除可能な小膵癌,あるいは早期膵癌が発見される期待が持たれ多くの努力がなされてきた.ERCP開発後,膵癌に対するERCPの診断能について多くの議論がなされたが,ERCPで発見された膵癌は進行したものが多く,膵癌の診断は可能になったが,膵癌の早期診断につながらず,膵癌の早期発見には悲観的な考えが述べられたこともあり,われわれ4)のも切除可能な膵癌はERCPの得られないもので,逆にERCPの得られたものは切除不能のものが多いと,膵癌に対するERCPの意義を述べたことがあった.

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 慢性膵炎の組織診断の.criteriaはマルセイユのシンポジウム1)によって規定され国際的に認められてきた.したがって臨床的形態学的診断も,これをより忠実に反映する方法が慢性膵炎の臨床診断法として優れているわけである.

 日本膵臓病研究会の慢性膵炎の診断基準2)によって診断可能な膵炎は多くは進行した膵炎で,各種の臨床診断法で診断可能であり問題はない.しかし,われわれがここで問題にしたいのは,この診断基準では診断ができず,漏れてしまう軽い膵炎あるいは限局性膵炎をいかなる方法でピックアップしてゆくかである.というのは,臨床的にみても進行した膵炎の治療は極めて困難であり,長年にわたり患者を苦しめる.しかし,もしかかる高度膵炎に行きつく前,すなわち軽度あるいは限局性病変のうちに診断し,適切な治療,管理をすることができれば,難治な高度の膵炎に進行するのを防止できるのではないかと考えられるからである.

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 ERCP(Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography)の開発以来,既に10年以上を経過し,本法の有用性については,今更言を待たない.また手技面でも,近年,器種の改良によって造影率や選択的胆管内挿管率に著しい向上をみている1).しかし,一方ではERCPに成功しても確診に至らない症例を少なからず経験していることも事実である.

 因みに,筆者らが胆道良性疾患の中でERC診断に難渋した症例を思い起こしてみると,以下の2群に大別できそうである.1つは病変部を透亮像や陰影欠損として描出しえたにもかかわらず,X線学的に性状診断がつかなかった群で,他の1つは,現行のERC手技では鮮明な充満像が得られず,そのために確診に至らなかった群である.例えば,前者として総胆管のadenomaやadenomatous hyperplasia2),総胆管壁に固着した結石2)などの症例を経験しており,現時点での術前確診には,やはり経口的3)あるいは経皮的4)胆道鏡による直視下生検に頼らざるを得ないようである2).この方面の一層の進歩を期待したい.一方,後者としては,多くの肝内結石症例を経験しており,本症に対するERC診断能の向上にはERC手技の展開が不可欠と思われる.

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 胆道疾患の診断に画像診断は不可欠になっている.しかし,点滴静注胆道造影(以下DIC),経皮経肝胆道造影(以下PTC),内視鏡的膵・胆管造影(以下ERCP),あるいは血管造影などは管腔内の造影剤が実体のある管腔を表現するもので,超音波断層撮影(以下US)が組織を構成している物質境界面からの反射を,X線CT(以下CT)が組織間のX線吸収率の差異をみているのとは,一括して画像診断と呼ばれてはいるものの,本質は全く異なっている.

 本稿では胆道癌の診断におけるERCPの位置づけを検討したが,内視鏡を使用するERCPの特徴を踏まえ,十二指腸乳頭部癌(以下乳頭部癌)をその中に入れて検討した.

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 高木(司会) ERCPが開発されて10年以上経ちましたが,その診断能と限界,特に総合画像診断における位置づけと,ERCPのその後の技術の進歩と両方を含めて座談会をお願いします.今回は現場でERCP,あるいは,新しい開発をされている第一線の先生方に集まっていただいて,現状と将来も含めてディスカッションをお願いをしたいと思います.

 初めは診断能と限界についてのお話しをお願いしたいと思います.私が一番初めにお聞きしたいのは,特に最近の画像診断の中でERCPをどう位置づけている,US,CTとかの兼合いという点から入って,それから,各疾患に進みたいと思います.

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 膵・胆道疾患の形態的直接診断法として,1968年にMacCuneら1)2)により開発されたERCPは,近年,手技の確立と共に,本法への新技術の導入が,付属器を含む内視鏡機器の開発,改良と相侯って,その診断分野の拡大はもとより3)~5),乳頭切開術(EST),逆行性胆道ドレナージ(ERBD)など治療面での応用も盛んに行われるようになってきた6)~9).本法の開発およびその進歩によって,日常臨床のうえで膵・胆道が真に上部消化管に続く管腔臓器としてみなされるようになったといっても過言ではない.

 一方,本法による膵・胆道疾患の診断に関しては多くの報告がみられるが,その評価については完全なものはなく,その都度,それぞれの問題点が提起されているのが現状である3)10)~12).本稿では,まず,われわれの臨床検査成績の解析に対する考え方を述べ,次に,ERCPの成績を示した後,本法の膵・胆道系疾患に対する診断能を検討する.

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 大腸絨毛腺腫(Villous adenoma以下VAと略す)は,その頻度が本邦において比較的少ない印象を受けていた.しかしわれわれは昨年(1980年)1年間で15例のVAを経験し,その症例数は年年増加する傾向にある.そこでわれわれは1955年1月から1980年12月までの癌研病院でVAと診断した37例につき,X線および内視鏡検査成績,臨床事項,病理組織診断,治療法につき検討した成績を文献的考察を加え報告する.ここで用いるVAには腫瘍全体が良性である絨毛腺腫(良性VA)をはじめ絨毛腺腫の一部に早期癌を有するものを含めており,明らかな進行癌および腫瘍中に癌成分が優勢のものは,検討から除外した.

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 筆者は1982年1月より3カ月間,ニューヨークに滞在し,新谷教授による大腸スコピーの実際(約750症例)を見学する機会を得た.新谷法によると,有効長100cmのスコープで十分であり大半の症例は5分以内に盲腸まで挿入できる.盲腸まで達しても80cm前後しかスコープは挿入されておらず,手技の途中でも100cm以上になることはない.換言するといかに腸をたたみ込み,最短距離でスコープを進めるかにつきると思われる.手技上コツを要するのは遊離部分から固定部分への挿入で,S状結腸から下行結腸,更には横行結腸から上行結腸の部で多くのコロノスコピストが苦労する.そこでそれらの部における新谷式挿入法について,コツとも思われる部分を解説したい.スコープの持ち方,基本操作および基本的手技については,最近,医学書院より刊行されたH. Shinya著「Colonoscopy-Diagnosis and Treatment of Colonic Disease」を熟読,参考にされることをお勧めする.

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 胃の良悪性境界領域にある隆起性病変はIII型ポリープ2),隆起性異型上皮4),IIa-subtype 5)などと呼ばれているが,これらの病変の多くは2cm以下の比較的小さいものであり,癌化することはまれとされている.われわれは今回,X線上6.5×3.0cmの巨大な胃の隆起性異型上皮の中に微小癌病巣を伴う1症例を経験したので報告する.

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 最近,われわれは膵の高度の炎症が原因となリ二次的に胃腫瘤を形成したと思われる1例を経験した.胃周囲の炎症に随伴して胃内にくびれを有するほどの限局性隆起を来した例は調査しえた内外の文献にも報告がなく,極めてまれな1例と思われ,若干の考察を加えて報告する.

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佐々木喬敏論文への疑問

 周知のように,大腸腺腫はその発育パターンの差から,腺管腺腫,腺管絨毛腺腫,絨毛腺腫に分けられていますが,その差は連続的であり,3者の間には移行型があって,分類に困難を感じることが少なくありません.この分類は組織学的特徴に基づいたものですが,肉眼的な特徴も加味されるために,扁平な腺管腺腫が絨毛腺腫と混同されるようなことが,ときに見受けられます.

入門講座 大腸疾患診断の考え方・進め方・10

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進行癌

 <質問>X線・内視鏡検査上,進行癌と間違えやすい良性疾患にはどんなものがありますか.

 渡辺 間違えやすさの原因の1つには,臨床医の実力の差ということもありますが……(笑い).それは抜きにして,潰瘍性病変が最も問題になるだろうと思います.

そうすると,Behget病の潰瘍とか,simple ulcer,まれにアメーバ赤痢があります.それから,直腸のsolitary ulcerもあります.そのほかに,結核,colitis cystica profunda,憩室炎も鑑別を要する疾患だと思います.

 あと,びまん浸潤型癌との鑑別では,虚血性の病変,drug induced colitisなども入ってくると思います.

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欧文目次

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 まず,吉本隆明の「書物の解体学」(中央公論社,1975)の「夢」から一文を引用しよう.それには,“ある書物が,どの程度の出来ばえなのかを知る手っ取りばやい方法は,ひとつである.じぶんが,比較的よく知っている項目を,書物からいきなり探してみて,なにが言えているかを測ってみる.そういう項目で,ただ他人の解釈の受けうりしか発見できなかったり,ただのひけらかしだったり,項目に淫しているだけだったりしたら,他のすべての項目について駄目だと思ってよい.もちろん,的を外れる可能性もあるが,まず,最良の判断の仕方のひとつだ”とある.

 吉本のあたえている書評指針は,私にも大変参考になっていて,ある本を買うか買わないか迷うとき,利用させてもらっている.また,書評を依頼されたときにも,その“伝”で,書評するappetiteがでないときには,さっさと断わっている.

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 Lower Gastrointestinal Bleeding: Diagnostic Approach and Management Concluslons: R.L.Nath,J.C.Sequeira,A,F.Weitzman,D.H.Birkett,L.Willians,Jr.(Am J Surg 141: 478~481,1981)

 下部消化管出血患者では,診断および治療において系統的なアプローチを要する.最近選択的血管造影の発達で,診断基準が大きく塗り変えられた.血管造影の時代を迎えるまでは,大腸からの大出血の多くは,大腸憩室に由来すると考えられ,出血の場所が解明されないと,盲目的な左側結腸切除が行われた.20%の死亡率と28%の再出血率ゆえにDrapanasらは,生命を脅かす下部消化管出血には結腸亜全摘術を提唱した.しかし血管造影が行われるようになって,血液の漏出が示され,新しい疾患としてangiodysplasia(血管形成異常)が登場した.血管造影の役割は,出血部位を明確にすることにより,結腸部分切除を可能にした.

編集後記 川井 啓市
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 ERCPの診断の現況については本号に詳しいが,この専門用語をみるとき,いつも思い出すのは国際学会でのEPCGとの椅子の取り合いであった.この間の事情は既に,本誌に竹本教授と高木博士との共著論文(“内視鏡的膵・胆管造影法の英文略称”「胃と腸」10:1470,1975)に書かれていたが,確かメキシコでの世界消化器病学会,したがって8年前のことであった.すなわちこのシンポジウムの席で日本で生まれたEPCGという専門用語が欧米研究者の共同作戦にあって,ERCPに取り換えられたのである.

 その当時,この技術の習得のためにいかに数多くの研究者が日本を訪れたことであろうか.1966年東京での世界消化器病学会や日本における胃癌の早期診断の手技の見学と共に,日本の消化器病学を世界に知らせる契機になったものである.しかしながら,本邦で生まれ,定着したこの診断学もその後一度疾病の多い欧米に紹介されるや,研究のレベルは一挙に縮まってきた.それにしてもERCPが専門用語として採用されるに及んで,日本で生まれたEPCGも所詮日本人にとっては外国語での新造語でしかありえず,したがって専門用語としての市民権を取ることの難しさを痛感させられたのである.他方,この技術を出発点として研究の彼我の進展をみるとき,日本人が研究のパイオニアであると共にその道の第一人者の地位を築き上げるためには何をなすべきか考えさせられることが多い.これら技術の開発に関係された著者らの論文から,これからの展開を読み取って欲しいものである.

基本情報

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胃と腸
17巻10号 (1982年10月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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