胃と腸 14巻3号 (1979年3月)

今月の主題 X線と内視鏡との協力

序説

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はじめに

 早期癌診断の進歩のあとをふりかえると,初期は,X線も内視鏡も勝手な方向を進んでいた.当時の発見能は,まことにお粗末だった.いまの欧米がそうであるように.ところが,両者の協調が軌道に乗るや否や,現状と同じくらいに最高のレベルになった.生検がポピュラーになったからといって,発見能が向上したわけでもない.疑わしきものが手術されずにすむようになった,外科の先生方を手術前によく納得させるようになった,こんなメリットが大きい,という言い方もできよう.

 悪い生検をすると,その成績が道を迷わせる,また,X線と内視鏡とが,余りにも妥協しすぎて目に余る,などの面もでてきてはいないか.ここに,いっそう厳しい立場に立って,改めて反省し,診断の向上も計ろうというのが,われわれの願いである.

 X線が内視鏡に期待する云々という前に,両者ともども,大難問をかかえている.いま,全胃癌のうち早期胃癌の占める割合が40.3%になっているというのに,食道,大腸,膵,肝ではどうだろう.食道では,東京女子医大消化器病センターの大統計で4.7%だし,うちの小経験でも10.2%だ.大腸でも,国立がんセンターの成績では9.7%で,うちの経験でも10.2%だ.膵癌は切除率で話をしなくてはならなくて,それも35%,肝癌の切除率は5%という始末である.ここに検査以前の大問題,すなわち,対象のひろいあげをどうするかという臨床的な大問題がある.

 さて,X線の側から内視鏡に期待するもの,を考えるのに,まず,ルチーン検査では,次に,精密検査では,の2項に分けて考察しよう.

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 たいへん荷の重い,そして肩の凝る論文の依頼である.ファイトにあふれるX線検査の猛者どもから,「なにを生意気な」とおこられそうである.といっても,文句をいうことがこの号のもつ目的の一部かもしれないので,日頃考えていること,感じていることをごく素直に書いてみよう.

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 食道癌においてX線,内視鏡検査の果たすべき役割としては,病変の発見,治療方針の決定,予後の推定などが挙げられる.食道のX線検査には通常の造影剤嚥下による食道造影法のほかにも,主として外膜浸潤を知る目的で,奇静脈造影法,食道動脈造影法,胸管造影法,縦隔洞造影法,食道粘膜下造影法,さらにはCTなどがあるが,今回は通常の食道造影法によるX線診断の現況を述べ,X線診断上問題となる点を挙げながら,内視鏡検査にのぞまれる点を浮かび上がらせたいと思う.

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 食道の検査といえば,上部消化管X線検査の際に,最低1~2枚の食道撮影はいまや常識になっているし,施設によっては,嚥下時間の推移に合わせて数コマを撮るところもある.食道の検査で,内視鏡がX線に先行することは,上部消化管出血の時以外にはほとんどない.まずX線検査が行われ,疑わしい所見があった場合,あるいは所見がなくても,食道に関連のある症状を訴える場合に内視鏡検査が指示される.X線の側から内視鏡に期待することは,検査の順序からいっても当然多多あろうが.逆の内視鏡からX線に期待することは,検査の順序からは引き出されない.

 そこでわれわれは,たとえX線が内視鏡に期待されても,期待に応えられそうにないこと,すなわち,内視鏡よりX線のほうが強い面を主として論じ,“内視鏡がX線に期待するもの”の責めを果たしたいと考える.

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はじめに

 近年における胃X線・内視鏡診断技術の進歩は著しく,粘膜面の形態が微細なⅡb様病変や1cmに満たない微小な癌巣までも術前に診断されつつある20)21).しかし,一方ではルーチン検査で良性病変と診断したものが癌であったり1),指摘部位とは全く別な部位に新たな癌巣が発見されたり,見逃された癌巣が数年の経過ののちに発見されたりすることも稀ではない.そして,このような症例を集めたretrospectiveな検討を行っても,病変の存在すらわからないものや,病変部の指摘はできたとしても不十分な画像のために性状診断ができないものが多い.ところが,そのいずれにおいても精密検査の段階では,検査の対象となった病変の描出は十分に果たされている.すなわち,精密検査で描出された画像とルーチン検査で描出された画像との差が余りにも大きいことである.ここに画像診断の問題点があり,ルーチン検査のあり方を再検討する必要がある.

 一方,精密検査においては,X線・内視鏡それぞれの分野での高度な技術を駆使した検査・診断が必要であることはいうまでもないが,ルーチン検査では病変の存在を能率よくとらえ,診断していく目的がある.ところで,X線・内視鏡検査の診断能を比較すると,病変の存在部位・形・大きさによってはそれぞれに“強い”面と“弱い”面がある.この点に関しても,現在はX線・内視鏡相互の連携による検査体系のあり方を再検討する時期を迎えているといえるであろう.

 以上のような観点から,本稿ではX線診断の問題点をルーチン検査と精密検査に分けて検討し,内視鏡診断に期待する点を述べてみたい.主に早期胃癌を中心とした検討である.

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 早期胃癌の診断において,X線検査と内視鏡検査は長らく車の両輪にたとえられ,お互いに切磋琢磨しながら今日に至っている1)~4)

 内視鏡検査とX線検査との関連を見ると,日常診療の場では急性出血など特別の場合を除けば,まずX線検査が行われ,食道,胃,十二指腸の異常がチェックされ,その所見を参考にしながら,第2段階として胃の内視鏡検査を行うのが普通のやり方で,胃の内視鏡検査には精密検査としての役割が重視されてきた.

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 古来,X線検査と内視鏡検査は表裏一体の検査法といわれ,両者の所見を比較検討することによって,その診断法は進歩確立されてきた.

 十二指腸小腸病変のうち,X線内視鏡両検査法がその診断に最も寄与できる疾患は,管腔内病変であろう.そこで今回は十二指腸の管腔内病変のうち2,3の代表疾患について,その診断能とその限界を検討し,臨床的にどのようにかみ合って両検査がなされるべきかについて述べたい.

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 X線検査と内視鏡検査をどのように駆使すれば,最も誤診が少なく,なおかつ能率よく診断することができるか.その方法はとあらたまって問い直されると返答に困ってしまう.術者による診断レベルに大きな差があるため,確たる根拠を示しにくいからである.

 たとえば,胃についていえば,今までわれわれが行ってきたように,まずルーチンにX線検査を行い,そのなかから,①病変の存在が疑われるもの,②病変の性状がはっきりしないもの,などを内視鏡検査の対象とするのが一般に常識となっている.このような一連の検査体系は,いくらかの変法はあるにしても,日本ではここ十数年来変わっておらず,少なくともX線検査だけで診断していた時代に比べれば,内視鏡の併用は,ことに性状診断において大いに貢献したことは疑う余地がない.

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 川井 “X線から内視鏡へ,内視鏡からX線へ”という主題で座談会を始めたいと思いますが,これはレントゲンがいいか,内視鏡がいいか,という主題とは違います.

 と申しますのは,マドリッドの学会のときに,私,皆さんもご存じのミュンヘンのProf.Ottenjannにお会いして話していましたら,自分のところでは内視鏡検査を1日に40例あるというんです.それでレントゲンの検査をやらない.内視鏡の検査を前提に以後の臨床検査を全部進めていき,レントゲンを補助診断として使うと話していらっしゃったんです.

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 上部消化管出血に対する緊急および早期内視鏡検査の目的として,われわれは,出血巣の確認,出血持続の判定,内視鏡的止血術の施行,緊急手術の適応決定を指摘してきた.このうち,診断面における内視鏡検査の有用性については,われわれもこれまでに多くの報告を試みてきた1)2)15)~18)

 ところで近年,われわれは治療面での本検査の有用性を検討する意味で,手術適応の基準を内科側の視点に立って作成し,外科医の協力の下に,臨床の場に適用してきた.今回,この成績をもとに,上部消化管出血の外科的治療の適応について若干の考察を行ったので報告する.

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 十二指腸から直腸におよぶ消化管を広範かつび慢性に侵したmultiple lymphomatous polyposisの稀有なる症例を経験したので報告する.

症 例

 患 者:69歳 男性 公務員

 主 訴:体重減少,全身倦怠感

 家族歴:特記すべきことなし.子供3人の胃および大腸X線所見に異常なし.

 既往歴:30歳,虫垂切除  現病歴:1977年2月より全身倦怠感および体重減少(1年間に6kg)に気づいた.6月14日,癌研内科受診.胃X線検査で十二指腸の異常所見を指摘され,精査のため6月30日入院した.

入門講座 胃癌診断の考え方・進め方・3

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●X線スクリーニングの枚数

 市川 いつか分析したことがありますが,7枚というのは,その7枚の中の1枚1枚が,神様が撮ったような完壁なものが撮れたとすれば,7枚でかなりのところまでいく…….

 八尾 胃の条件が非常によくてですね.

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欧文目次

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Duration of symptoms and prognosis of carcinoma of the colon and rectum: T.T.Irvin, M.G.Greaney (Surg Gynec&Obstet 144: 883~886, 1977)

 近年大腸癌の生存率について顕著な進歩がみられない.Gilbertsenによれば,遠位大腸癌の予後は症状発現前の発見で改善されるという.しかし有症状患者の早期診断が結腸・直腸癌の治癒成績を改善するか否かは明らかでない.著者らは大腸癌での罹病期間と予後の関連を調べた.

 対象は結腸癌169例,直腸癌166例の計355例の手術例で,症状の期間を4つに分けた.Group1は5カ月以内,Group2は5~7カ月,Group3は8~12カ月,Group4は12カ月以上の愁訴のあるもの,全患者の45%がGroup1に属していた.他のGroupに比べてGroup1では姑息手術が明らかに少なかった.Dukes分類については,Duke's Aは4つのGroup間で差はなく,Duke's CはGroup3および4にやや多かった.

編集後記 川井 啓市
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 本号の主題は比較的古いかもしれないが,新しい観点から,新旧の著者の力作が集まり,全体として通覧していただければわかるように,一つの主張の流れがみられる.座談会・各論から始まって序説へと逆読みするのもよい.もともと学会シンポジウムのテーマではあったし,誌面でゆっくり読む楽しさがある.

 X線検査と内視鏡検査のかかわり合いに関する白壁教授・竹本教授の序説は,その意味では現在の結論ともいえるものであろう.

基本情報

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胃と腸
14巻3号 (1979年3月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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