胃と腸 13巻9号 (1978年9月)

今月の主題 腸結核(3)―疑診例を中心に

序説

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病理学的“非特異性潰瘍”の考え方

 われわれが日常臨床の場で腸疾患に遭遇した場合,一般的には,病歴,臨床所見,血液理化学,X線などの検査所見を綜合して診断を下す.そして一定の治療方針の下に治療を行い,治療経過をみてその診断が正しかったかどうかを判定する.

 しかし経過途上,なんらかの理由で病変部の全部または一部が切除され,病理学的な検索が行なわれて,病理学的に“非特異性潰瘍”または“非特異性炎症”と診断された場合,われわれはどう対処するであろうか?

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 「胃と腸」12巻11号と12号は腸結核の特集として発行され,その詳細は明示されている.しかし,戦前および戦直後にみられた病像と現在の病像とでは,そのあらわれかた,頻度は大きく変化している.その主因は現在の栄養状態,抗結核剤の進歩と普及,菌の変化などが考えられ,病理組織学的に典型的な像のあるものは明らかであるが,典型的な所見を認めえないものはその診断に迷うことがある.現在では結核は難治とはいいがたく,その治癒的変化が進行し,その極限に達すると非特異性炎症としかいいにくい状態になる.病像の逆追跡の面からみても,10年,20年,30年と古くなればなるほど,非典型的な病像しか示さない可能性も強くなってくる.欧米では本疾患は稀とされ,典型的病像を示さないものはクローン病との鑑別が容易でないことすらある.

 本稿では結核歴が三十数年前にあり,空腸の組織学的診断で困難性を示した1症例を報告する.

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 近年抗結核剤の普及により肺結核症患者が著明に減少し,腸結核症患者も減少しており,腸結核に対する関心も低下したために,腸結核の術前診断は困難になってきている1).最近術前のX線,内視鏡などの諸検査で小腸結核が強く疑われた1症例を経験したので報告する.

症 例

 患 者:35歳 女性

 主 訴:悪心 嘔吐

 既往歴:特になし.結核の既往はない

 家族歴:特になし.結核に罹患した者はいない(ただし,兄が結核療養所勤務の医師なので結核の感染機会はありうると考えられる)

 現病歴:2年前より食後に腹部膨満感を来たし,悪心を伴い1カ月に1度くらい嘔吐することがあった.1年前に微熱を伴う軽度の腹痛があった.1977年9月頃より3日に1度くらい嘔吐するようになったので,10月8日,兄の病院を受診.上部消化管X線検査にて小腸狭窄と診断された.10月31日東京医大で小腸内視鏡を施行,小腸の隆起性病変と狭窄を指摘された.その後も流動食では嘔吐しないが,普通食を摂取すると嘔吐を繰返すので,1977年11月14日,当科に入院した.

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 臨床所見,X線像および切除標本の肉眼所見から典型的な小腸結核と診断したが,組織学的には結核菌や乾酪変性を伴う結核結節が証明されなかった“腸結核疑診例”を経験したので報告する.また本症例における主病巣周辺の微細変化について言及する.

症 例

 患 者:69歳 男性

 主 訴:下血,反復性腹痛

 既往歴:20歳時,結核性肋膜炎,結核性腹膜炎を指摘された.

 家族歴・生活歴:特記すべき事項なし

 現病歴:1964年(56歳),肺結核の再燃を指摘され3年間抗結核剤(SM,PAS,INH)の治療をうけた.1967年(59歳),下血があり,その後も時々下血と腹痛があったが放置していた.1977年4月(69歳),反復性腹痛と下血が3週間持続し,6月にも下血が1週間続いたので精査のため7月,国立がんセンターに入院した.

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 腸結核は,欧米に比較すると,わが国ではまだ多いが,化学療法の進歩により,その臨床像・病理像が複雑になり,特に治癒期の腸結核の診断は(非定型的クローン病,非定型的潰瘍性大腸炎などとの鑑別も問題であり)非常に困難な症例がある.

 われわれは最近,4年間の経過観察後,症状の繰返し,および病巣の改善消失が見られないため,右半結腸切除を施行した腸結核疑診例を経験したので報告する.

症 例

 患 者:32歳 男 会社員

 家族歴:特記事項なし

 既往歴:1969年5月,他院にて痔瘻根治手術

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 大腸疾患の診断は,近年二重造影法を中心としたX線検査技術の向上と,すぐれた内視鏡の開発により,さらに正確になされるようになった.しかし,炎症性大腸疾患における診断は困難な場合があり,臨床的にも病理学的にもその診断をより確実にする努力が重ねられている.とりわけ腸結核は本邦において炎症性腸疾患としては稀ではなく,新しい概念が確立されつつあるクローン病との鑑別が重要視されている.今回,われわれは上行結腸に限局して炎症性ポリポージスとfissuring ulcerを思わせるX線検査所見を呈した大腸結核で,病理組織学的にもクローン病をも思わせる所見の見られた1症例を経験したので報告する.

症 例

 患 者:○塚○雄 47歳 男

 主 訴:下痢

 家族歴:特になし

 既往歴:数年前より神経疾患(olivo-pont-cerebellar atrophy)にて外来通院治療.

 現病歴:約1カ月前より軽度の腹痛を伴う下痢が出現し,止痢剤を投与するも1日6~7回の水様便は改善せず,脱水傾向が出現してきたため,治療・精査の目的で陶生病院へ入院した.

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 Granulomatous enterocolitisの鑑別診断は容易でないことが多い.最近われわれは,大腸に輪状狭窄,粘膜萎縮,偽憩室形成,炎症性ポリープなど腸結核の特徴的所見を有し,小腸でも同様の所見を呈しながら,病理組織診断を加えた最終診断でいわゆる非特異性多発性小腸潰瘍と大腸結核の合併とすべきか否か判断に苦しむ症例を経験したので報告する.

症 例

 患 者:HF 51歳 男 製紙工場工員

 主 訴:下腹部痛

 既往歴:1966年十二指腸潰瘍で手術

 家族歴:特記すべきものなし

 現病歴:約4年前より便秘がちで,腹痛に伴って腹部腫瘤を触れ,移動性で,腹鳴と共にあるいは大量の排便で症状は軽快していた.そのような症状が季節の変わり目にしばしば認められ,いったん発症すると1カ月位続いた.下痢,粘血便はなく,浮腫,急激なるいそうも認めない.食思不振 便通3日に1行.

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 近年,抗結核療法の進歩による肺結核の減少とともに,本邦においても腸結核は減少しているものの,いまだ日常臨床上,稀な疾患であるとはいい難い1).同時に化学療法の普及によって,腸結核の病像は多少とも変化している可能性もあり,臨床的にも病理学的にも腸結核が典型的な病像をあらわさず,非特異性炎症としての所見を示すにとどまる場合も少なくない.このような場合,潰瘍性大腸炎やCrohn病との鑑別が問題になるであろうが,最近,われわれも炎症が瘢痕治癒してしまい,臨床的にも病理学的にも非典型的な病像しかあらわさなかった腸結核と思われる症例を経験したので報告する.

症 例

 患 者:59歳 女性 調理師

 主 訴:右下腹部の不快感

 家族歴・既往歴:特記事項なし

 現病歴:過去に激しい下痢や下血,腹痛などを訴えたことはなかったが,数年前から時々右下腹部に不快感を訴えることがあった.この間,腹痛,発熱,体重減少や便通異常もなかったため放置していたが,最近,知人に大腸癌が発見されたため,自らも大腸癌を懸念して精査を希望して来院した.食欲は良好で,便通は2日に1行程度の割合で正常便をみる.

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 本邦においては欧米と異なり,腸結核はそれほど稀な疾患ではないと考えられる.腸結核の診断は,病理学的に腸病巣,腸間膜リンパ節に抗酸菌ないし結核菌が認められる場合,また,乾酪性肉芽腫などが証明される場合は容易であるが,腸結核が自然治癒,または抗結核剤の投与などで病理学的に非特異性炎症を呈する場合には,他の腸疾患との鑑別が問題となる.この場合には臨床経過,X線や内視鏡検査および病理学的検索などを総合して診断せざるを得ない.

 今回,われわれは,このような「腸結核疑診」ともいうべき症例を経験したので報告する.

症 例

 患 者:西○ハ○エ 60歳 女性

 主 訴:右下腹部痛,腹鳴

 家族歴:特記すべきことなし

 前病歴:1965年頃,肺炎の診断で40日間入院,以前にSM,PASなどの抗結核剤の投与をうけたことはない.マントー反応は不明.

 現病歴:1969年頃,右側下腹部痛あり.某大学病院内科に精査のため3カ月入院.その時,経口小腸透視で小腸の一部に狭窄様所見を指摘されたが,症状軽減したため,そのまま放置した.退院後も,年に1~2度の割合いで右下腹部痛を覚えるようになったが,そのたび近医で鎮痛剤の投与をうけ,症状は軽快していた.1976年8月,同様の腹痛および腹鳴が出現し,近医のすすめで当科に入院した.

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 最近の診断学の進歩によりクローン病をはじめとする腸の潰瘍性病変が注目されてきた.このうちでも腸結核は本邦においては決して稀な疾患ではなく,抗結核療法の進歩,普及に伴い,そのX線像や病理学的所見も複雑となり,その診断に苦慮することが少なくない.

 われわれは,長期間にわたり腸閉塞様症状を訴え,X線像で多発性の小腸輪状狭窄を認め,切除しえた空腸の病理学的所見では,いわゆる“非特異性炎症”の像を呈し,腸結核の診断に必要とされている「抗酸菌ないし結核菌」,「乾酪性肉芽腫」のいずれをも証明できなかったが,諸種の成績より腸結核と考えられる症例を経験したので報告する.

症 例

 患 者:井○フ○子 61歳 ♀ 主婦

 主 訴:腹痛

 既往歴:虫垂切除術(47歳),右乳癌根治術(49歳),胆囊摘出術(54歳)

 家族歴:特記すべきことなし

 現病歴:1967年,胆嚢摘出術を受けた.その後,年に1~2回ほど腹痛(下腹部より心窩部にかけての突き上げるような痛み),腹部膨満感,悪心,嘔吐を認めるも,数日間にて症状軽快するので放置していた.1974年5月,再び上記症状出現し,今回は頑固に持続するために某医を受診し,消化管X線検査を受け,小腸の一部に狭窄を疑われ,1974年7月,検査目的にて福岡赤十字病院に入院した.

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 本邦における腸結核は昭和30年代後半より減少しているが,最近でも決して稀ではなく,腸の潰瘍性病変をみた場合,まず結核を中心に考えるべきだといっても過言ではない.しかし抗結核剤による治療やそれ自体の自然治癒傾向により,臨床的,病理学的所見の特徴像が著しく修飾される結果,確定診断の困難なものが少なくない.

 われわれは全経過17年の小腸潰瘍1症例において,切除標本の病理組織学的検索で結核を証明しえなかったが,その経過,肉眼所見より結核性としか考えざるを得ない興味ある症例を経験し,その長期経過を通じて最近の腸結核の変遷の一面を少しでも窺い知るものと考え,ここに提示する.

症 例

 患 者:56歳 男性

 主 訴:腹痛,貧血,便秘

 既住歴:小学生時,慢性中耳炎.12歳時,肺炎で2カ月間安静加療,40歳時,腎結核で左腎摘出術を受けた.42歳時,高血圧症.

 家族歴・生活歴:特記すべきものなし

 現病歴:1961年,タール様便,腹鳴,便秘,全身倦怠感などを生じ,某病院で高度の貧血を指摘されて入院,試験開腹が行われた.開腹の結果,腸結核と診断されてそのまま閉腹し,半年間PAS,SM,INHの併用療法を続けて症状は消失した.1964年春より再び上記と同様の症状が続き,同年6月九州大学第2内科に入院,逆行性大腸造影にて盲腸癌が疑われ,開腹術が施行されたが,盲腸に異常は認められず,回腸末端より50cm口側附近に5ヵ所にわたり軽度の輪状狭窄がみられた.腸結核と考え虫垂切除のみ行われた.術後,抗結核剤の併用療法が続けられたが,副作用が強いため3カ月で勝手に通院を中止した.その後も腹鳴,便秘が続き,年に数回上腹部痛をきたしていたが,注射により軽快していた.

 1974年春より上腹部痛が頻回となり,頑固な便秘,貧血も出現,6月下旬九州大学に再入院した.小腸透視により多発性狭窄が確認され,SM,EB,INHの併用療法を行うも改善がみられず,潜血も持続するため手術目的で同年10月外科に転棟してきた.

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腸結核疑診例の診断について

 腸結核の確診は,①腸組織または腸間膜リンパ節からの結核菌の証明,②腸組織または腸間膜リンパ節からの乾酪性肉芽腫の証明しかないが,1977年12巻11,12号の『胃と腸』腸結核確診例の特集号を通覧してみても,確診された腸結核例の肉眼形態はかなりバラエティーに富んでいる.

 そのなかでも帯状潰瘍または輪状潰瘍,瘢痕萎縮帯の2つの所見が大きく浮び上がってきた.その瘢痕萎縮帯といわれるものには,炎症性ポリープ,多発する繊細な集中像,異常小区像,小区像の消失したのっぺりした萎縮粘膜などが混在し,潰瘍と合併して多彩な肉眼形態を形成している.これらの所見が,X線上では輪状の狭窄像,タッシェなどを伴う特異な変形,また帯状潰瘍像や多彩な瘢痕像としてあらわされる.

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 白壁 腸結核の確診度,それから,疑診であるとか,診断上曖昧な症例も多く経験しています.今日,臨床の側は,不満,解決した面,残っているところ,などについて,具体的に討論していただきたい.また,病理に具体的にうかがって,教育面も含めて幅広い討論をしていただくわけです.

 腸結核を討論するにしても,クーロン病を避けて通れません.これも含めて討論していただきます.

研究会だより

山口県 胃と腸研究会 竹本 忠良
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 消化器病関係の研究会は無数にある.全国集計でもしないかぎり,実態はおそらくつかめないであろう.

 しかし,わが雑誌「胃と腸」の名前にあやかって,「胃と腸研究会」という,たいへん長く親しんでいる,しかも,語呂のよい名前の研究会はそうザラにはないのではないだろうか.

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症 例

 患 者:60歳 女性

 主 訴:腹部膨満感

 既往歴・家族歴:特記すべきことなし

 現病歴:約10カ月前に心窩部痛を認め,某医にて胃潰瘍と診断され,約1カ月間の投薬で症状は軽快した.約1カ月前より軽度の腹部膨満感を訴えて来院し,精査のため入院した.

学会印象記

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 MadridのⅣ World Congress of Digestive Endoscopyの印象記をおとどけする.この学会の運営は,日本人では到底考えられないようなルーズ,よくいえばのんびりした光景がいたるところにみられ,会場でも,Hasta maña(「アスタ・マニヤーナ」また明日)というヤジも何回かきいた.時間などに対ずる感覚がルーズなことは,この前スペインを旅行したときにも体験していたが,世界学会の運営でもイライラさせられた人は多かったと思う.

 この学会に参加するため,私たちのグループは5月30日のJAL433便で,機動隊のものものしい警戒の成田新東京国際空港を22:30とびたった.この便にも,Madridの学会に参加する顔なじみの消化器病学研究者が多く,出発前から,遠足前のような和やかな気分があふれていた.

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欧文目次

書評「THE LIVER」 和気 健二郎
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 肝臓の組織構造に関する研究は,この数年の間にめざましく進展した.一世紀にわたる重要な諸問題が次々と解決され,肝臓の構成細胞が明確に整理されてきた.器官としての肝臓の機能が,それぞれの細胞でどのように分担されているかが研究されつつある.この数年は,まさに肝臓革命といってもよく,この時期にこのアトラスが出版された意義は大きい.

 世界の研究者が,さまざまの方法でベールを剥いできた肝臓の構造を,走査電子顕微鏡(SEM)の目で,誰にでもわかるような説得力をもって示してくれるばかりでなく,SEMでしか見られないような事実も加えている点,このアトラスのレベルは高いものといえよう.それは単なる写真集ではない.

第3回「胃と腸」賞贈呈式開催さる
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 第3回「胃と腸」賞贈呈式は7月19日(水)の早期胃癌研究会例会会場(エーザイ新館5階ホール)で開催されました.

 今回は,九州大学第2内科の飯田三雄氏ほか7氏の次の三論文に贈られました.

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 別に大冊のClinical Gastroenterologyの著者でもあるE.D. Palmerは,現在Medical College of New Jerseyで教鞭をとっているが,本書はもともと同校における卒前および卒後の臨床研修に役立てるために,テキストブックの補遺として編んだものである.ところが学生や研修医の間ですこぶる好評を博したので,より多くの医師に広く利用してもらうことを意図して出版したという.したがって,文章はきわめて簡潔であり,箇条書き的ないし表示形式に記述されているところが多く,病態生理学や精しい説明は一切省いてある.しかし実際的な面は要領よく,かつ細かく記述されており,ベッドサイドの実地にただちに役立つ点が多い.また読者の参考のためを目的として臨床消化器病学における一部の説や仮説についてもとりあげ,できるだけ簡明に記述するように努めている.そして著者は議論は一切ぬきにして濃縮した記述をしているので読者がそこから深い思考を行うようその序文で希望している.

 また現時点において学生に要求されている主題については十分考慮して幅広くとり入れたとしており,その記述は単に文献の評価や解釈を試みるよりも著者自身の観察と経験を大量にとり入れており,読者はそれを学び記憶すると共に最終的には読者自身が自分の経験と観察によって自分の結論をもってほしいと結んでいる.

編集後記 白壁 彦夫
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 疫学的にみて,腸結核がinfectionの範ちゅうからはずれ,ただ単なる腸疾患としての取扱いでよい兆は20年以上前に,すでに明らかだった.

 inflammatory diseaseとして腸結核が扱われる.inflammatory diseasesも,病理学的に初期,活動期,治癒化期,瘢痕期と見方をきめられよう.慢性だがactiveとか,inactiveという老え方もでてこよう.

基本情報

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胃と腸
13巻9号 (1978年9月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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