胃と腸 13巻2号 (1978年2月)

今月の主題 急性胃潰瘍とその周辺

主題

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はじめに

 誰でも知っているように,潰瘍ulcerという言葉の病理学的定義はあまりにも明確である,と同時に,びらんerosionの概念も疑問をはさむ余地はまったくない.

 ところで臨床ではどうであろうか.とくに急性胃潰瘍,急性胃十二指腸潰瘍あるいはストレス潰瘍あるいは急性びらん,出血性びらん,出血性胃炎,胃炎出血などの用語がずいぶんふるくからかなり無雑作に通用している.ストレス潰瘍という用語などはむしろ通俗化しすぎているきらいさえあることも多くの人が否定しえないところであろう.

 Los AngelesのP. H. Guth(1973)1)が書いたGastroenterologyのeditorialを読むと,「医学文献にあまりにも何げなく“潰瘍”という言葉を使いすぎることが,語義に関しても,科学的にも混乱を起こす結果になっている」と書きはじめている.

 たとえば,今日上部消化管出血に対する緊急内視鏡検査が普及しており,また普及したことによって,この「胃と腸」の特集テーマがクローズアップされたわけでもあるが,慢性胃潰瘍からの出血と,わが国でいう急性胃病変,acute gastric mucosal lesions(AGML)からの出血とを厳密に区別することが重要になっていることはKatzら2)の指摘をまつまでもない.

 ところが,Ul-ⅡあるいはUl-Ⅲのような潰瘍では日常診療の場では急性潰瘍とも慢性潰瘍ともそれほどclear cutに判断することが容易ではない.周辺反応の乏しい浅い潰瘍を急性潰瘍と簡単に診断してよいのだろうか.

 またUl-ⅠとUl-Ⅱとが臨床の場でそれほど明確に区別できるものとは思われない.まだまだわれわれの現在の消化器診断学のもっている蓄積の程度では,こうした根本的な重要問題の診断すらおぼつかない点が多いと言わざるを得ない.

 とにかく,あまりにかかえている問題が多いこと,しかも深刻であることを十分承知しながらも,わが「胃と腸」はこのたびあえてこの難しいテーマに取り組んでみることにふみきったわけである.

 最初,編集委員会では8巻1号の「急性胃病変の臨床」がたいへん好評であったことをふまえて,「ふたたび急性胃病変をめぐって」という主題名が提案されたのであるが,いろいろ考慮のすえ,あえて「急性胃潰瘍とその周辺」という主題名にしぼって,急性胃潰瘍とはなにか,それをいかにして急性潰瘍と診断するか,また治療の特異性はどこにあるのかなどについて,現時点の臨床病理学,診断学の総力を結集したものにまとめようと期待したわけである.また成因論についても期待が大きい.

 たいへん「まえがき」から長くなったが,この特集号を企画するにあたってのねらいをもうすこしはっきりさせておきたい.

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 「急性胃潰瘍」という言葉をきいてどのような想念をもつかは,内科の先生と外科の先生とでは随分食い違うのではなかろうか?切除胃の検索に当たる病理医のそれは,大体において外科医のイメージに近いものと思われるが,それは「手術適応」という前提に立ったこの診断名のつけられる疾患の氷山の一角であって,急性胃潰瘍の病理を論ずる際には,外科の先生のみならず内科の先生にも,ある程度納得のゆくものでなくてはならないであろう.

 しかし内科的に治癒の見込みのある急性胃潰瘍については,たとえ内視鏡と生検組織診によってその実際の姿をうかがい知ることができるようになったとはいえ,系統的に論ずることは難しい.

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 臨床上問題となる急性胃潰瘍として,①ストレスによるもの,②各種薬剤によるもの,③胃の血管性変化に基づくもの,の3つをとりあげ,その成因を中心に考えてみたい.とくに今日その老え方においていささか混乱しているストレス潰瘍に重点をおいて述べることにする.

ストレスによる急性胃潰瘍

 いわゆるストレス潰瘍について考えてみよう.本論にはいる前に,まず基本的な事柄を整理しておこう.

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 急性胃病変に対する認識は古く19世紀初頭に遡ることができるが,深い関心が寄せられるようになったのはSelyeによるストレスに対する生体の適応と疾患の概念が整理された今世紀半ば以後のことである1).更にPalmer2)の内視鏡を用いたvigorous diagnostic approachの提唱とともに,それまで急性上部消化管出血の原因疾患のわずか数%にすぎないと考えられていた急性胃病変は10~20%の高頻度にみられることがわかり,消化管出血患者に占める位置の重要性は高まっている.

 急性胃病変はTable 1に示すごとく,中枢神経系の障害や熱傷,敗血症,ショック,呼吸不全,精神的ストレスなど種々のストレス状態下やアルコール摂取,アスピリン,副腎皮質ホルモン剤などのulcerogenic drugの投与により惹起される.しかし上部消化管の急性病変に対する定義や用語の混乱は周知のごとくであり,特にびらんと潰瘍,急性潰瘍と慢性潰瘍の区別は臨床上,必ずしも容易ではない.そこで本論文ではわれわれが1972年より現在までに受傷早期よりできる限り経時的に内視鏡検査を施行した重度頭部外傷患者や広範囲熱傷患者,その他の外傷(長管骨骨折,四肢轢断など)計124例(検査回数189回)(Table 2)のうち,急性胃潰瘍と診断した26症例の臨床像および内視鏡所見を中心に,さらに急性胃潰瘍の特殊なtypeである胃巨大帯状潰瘍(Trench ulcer)についても言及し,急性胃潰瘍診断の問題点を検討してみたい.

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 竹本 ただいまから「急性胃潰瘍をめぐって」というテーマの座談会を始めます.

 さて最近,ご承知のように,acute gastric mucosal lesions(AGML),これをacute gastro-duodenal mucosal lesionsと丁寧にいう人もありますが,これがたいへん問題になっております.またわが国でも川井教授が提唱した「急性胃病変」という概念ないし用語がずいぶんポピュラーになってきました.

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 375頁におよぶ本であるが,紙質の関係もあって,だいぶん部厚い.

 カバーが,白字に赤と黒のタイトルをいれて,なかなかセンスのよい本とみた.最初はとっつきにくい本かなと思ったが,読み終ってみると,それがまったくの誤りであることがわかった.たいへん要領よく書かれているし,文献の引用もしっかりしている.

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 急性胃潰瘍は形態的にも病理学的にも,慢性のそれと必ずしも同質ではないと推測される幾つかの所見がある.したがって急性胃潰瘍の慢性転化あるいは移行の可能性が疑問視され,解決をみていない.

 著者らは,急性胃潰瘍の範疇に急性の粘膜erosionをも含めて,実験的ならびに臨床的に得られた病態生理の一端を紹介し,若干の文献的考察を加えたいと思う.

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 近年ストレス潰瘍をはじめ,種々の急性胃病変に対する関心がたかまり,新たな立場からの研究が行われつつある.これも内視鏡の進歩普及が大きな役割を果しているといえよう.

 今回われわれは,急性胃病変として,①ストレスによる急性胃病変,②各種薬剤による急性胃病変,③胃の血管性変化による急性胃病変,の3つをとりあげ,実験的にも内視鏡を活用することによっていろいろ検討してみたので,その結果を中心に述べてみたい.

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 直腸癌にPaget病変を伴うことは比較的まれなことであるが,なかでも肛門部周囲におけるPaget病変の組織発生論には議論の多い所である.われわれは今回,直腸粘液癌に伴発した広汎な肛門部周囲のExtramammary Paget's Disease(以下,EPDと略す)の1例を経験したのを機会に直腸癌とPaget病変との関連性を組織学的に検討したので,若干の考察を加えてここに報告する.

症例

 患 者:家婦,77歳

 主 訴:肛門部周囲瘙

痒感,肛門出血

 家族歴・既往歴:特記すべきことなし

 現病歴:生来健康,1973年12月頃より肛門部出血に気付き近医にて痔核を指摘され痔核摘除術を受けた(詳細不詳).1974年2月初め頃より肛門部周囲の瘙

痒感を伴う湿疹に気付き,近医にて保存的治療を受けるも次第に増悪,1975年3月,某市立病院に転科して治療を継続した.同年5月頃より便秘気味になるとともに,排便時に出血を認めるようになった.同年9月10日,皮膚生検施行.肛囲EPDと診断された.同年10月8日,当大学皮膚科外来受診.入院精査の結果,直腸癌を指摘され当科に転科入院した.

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 Pneumatosis Cystoides Intestinalis(PCI)は大気成分に類似したガスを内容とする囊胞が腹腔内臓器,とりわけ腸管壁に多発性にみられるまれな疾患である.本症はDu Vernoy5)により剖検例ではじめて発見され,Mayer16)は豚小腸に見出しこれをPneumatosis Cystoides Intestinorumと呼んだ.人体症例に関する詳細な記載を行なったのはBang1)が最初であり,つづいてHahn8)も生体でこれを発見し,豚のものとの形態学的類似性を認め,同じくPneumatosis Cystoides Intestinorumと命名した.

 内外を通じ,1967年までに400を越す報告があり,日本では三輪17)の剖検例による第1報以来1975年までに203例の報告がみられる.

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 近年,胃X線,内視鏡検査および生検の進歩とともに,胃原発悪性リンパ腫の症例は数多く報告されている.しかし,臨床的には良性悪性との鑑別診断が問題となり,他方,病理組織学的にも限局性のリンパ細網細胞増生との鑑別診断が問題となる.われわれは胃悪性リンパ腫と診断,手術し,術後も悪性と考えて化学療法を施行したが,病理組織学的には良性悪性の鑑別が困難であった1症例を経験したので報告する.

症例

 患 者:57歳 女性 主婦

 主 訴:空腹時の上腹部痛

 既往歴:1976年9月急性虫垂炎で虫垂切除

 家族歴:祖父が胃癌で死亡以外,特記すべきことなし.

 現病歴:約5年前より胸やけ,背部痛および曖気があって,某医を受診,慢性胃炎の診断で治療を受けていた.過去1年間に約20kgの体重減少があり,空腹時に嘔気と上腹部痛を訴えるようになり,精査のため1975年12月1日本院に入院した.

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 日本消化器病学会クローン病検討委員会からクローン病の診断基準(案)1)が提出され,今迄かなり混乱していた本疾患がひとつのdisease entityとして検討できるようになった,しかし,病変の進行度にもよるのであるが,肉眼形態の上でかなりの差異を認める症例がある.われわれも最近,非定型的症例を経験したので報告する.

症例

 患 者:M. K. 29歳 男性 公務員

 主 訴:右下腹部痛

 家族歴:特記すべきことなし

 既往歴:1972年12月,虫垂炎にて切除術を受けた.

 現症歴:上記虫垂切除術を受けた後,右下腹部に軽度の圧痛が続いていた.1975年10月同部に激痛が現れたが,1日で消退したため放置していた.1976年6月再び右下腹部に激痛があり,近医受診,触診にて同部にクルミ大の腫瘤を指摘され,注腸検査により回盲部に狭窄を認め,大学病院に紹介された.この間に,下痢,下血なく,また悪心,嘔吐などの消化器症状も認めていない.発熱なし.

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 同一胃に癌腫と肉腫が共存する例はまれであるが,その多くは両腫瘍細胞が混じり合って,1つの腫瘍実質を形成している,いわゆる癌肉腫として報告されている.われわれは,胃肉腫の疑診のもとに胃切除術を施行し,病理組織学的検索により,衝突型の横紋筋肉腫と腺癌の混合腫瘍であった1例を経験したので,若干の考察を加えて報告する.

症例

 患 者:47歳 女性

 既往歴:特記すべきことはなし

 家族歴:母,72歳,胃癌で死亡

 主 訴:腹部腫瘤,下血

 現病歴:1973年11月頃より全身俗怠感があり,1974年2月初め頃より時々空腹時および食直後に上腹部の不快感,鈍痛があった,6月初め頃左上腹部に腫瘤を触れ,6月4日某病院に入院した.高度の貧血と胃透視における異常所見を指摘され,同年6月8日当科に入院した.

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 本誌12巻9号の「胃と腸ノート」での浅石氏・影井氏らのヘテロケイルス症Heterocheilidiasisに対するご意見を興味深く拝見した.

 1973年この病名を応用して使用することを提唱した1)ところ,アニサキス症研究の先達石倉氏をはじめとして主に寄生虫学の分野よりの異論2)3)があったので,その説明不足を補うべく「内科」4)誌上に私見を詳述した.ご参照いただければ直ちにご理解いただけようが,決してSchaum & Müllerの意見をそのまま踏襲しているのではない.Schaum & Müller論文5)の詳しい説明は省略するが,バルト海の魚を普通はアルコールや水で煮て,ときには未処理のまま食べた26歳青年の小腸漿膜にあった肉芽腫内の変性虫体をContracaecum osculatumと診断した点や,属名をもって病名とする寄生虫学会の旧来の慣習を破って科名をもってHeterocheilidiasis(したがって直訳ではヘテロケイルス科症となる)と名付けた点に問題はあろうが,Anisakis属以外の幼線虫によっても内臓幼虫移行症Visceral larva migransが起こり得る可能性を予見,提唱したことはすばらしい卓見といわねばなるまい.アニサキス症AnisakiasisはかつてVan Thielが“Larvae with the same characteristics as those of larvae found in the human intestinal wall have been found in fresh herring. The worm was first identified as Eustoma rotundatum, on account of the presumed situation of the excretory pore. However, as the excretory tube ends near the ventral larval tooth at the head of the larva and rectal glands are present, the larva is a species of Anisakis. Herring worm disease should therefore be called anisakiasis.”と記載6)14)したことより生まれてきた疾患名である.

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 1977年8月下旬から9月下旬にわたる約1カ月間,オーストラリア消化器病学会の招聘によりオーストラリアを再度訪れ,ニュージーランドにも立寄る機会をもった.

 オーストラリア,シドニー大学医学部postgraduate committeeの招聘により消化器癌の診断治療に関するpostgraduate教育を担当するために滞豪したのが1971年の8~9月で(胃と腸 7: 81, 188~190, 1972),その後オーストラリアから多数の医師が私どもの病院を訪ずれ,消化器内視鏡の研修を受けて帰国し,活躍していることはよく知られている.それで今回はちょうど6年目の訪問というわけである.

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欧文目次

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 本書はルリィシュ症候群,動脈周囲交感神経切除術などで有名なフランスの外科医René Leriche教授(1879~1956)の自叙伝の飜訳書である.ちょうど日本で本年(1977年)8月に第13回国際心臓・血管学会,9月に第5回万国外科学会が開催されたが,前者にはLeriche記念講演が,後者にはLeriche賞が制定されていることからも,同教授が血管外科領域で尽した功績の大きいことがわかり,この両学会と時期を一にして本書の刊行をみたのはまさに時宜を得たともいえる.

 Leriche教授は1924年より永年ストラスブルグ大学の教授として教育・研究活動を行い,のちにはCollège de Franceの教授とl' Académie des Sciencesの会員に推されており,医師として到達しうるすべての栄誉を得られた偉大な外科医である.

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 Treatment of Toxic Megacolon, A comparative Review of 29 Patients.: Hastorg, W. A. Arvanitakis, C., Skibba, R. M. and Klotz, A. P. (Am. J. Digest. Dis., 22(3); 195~200, 1977)

 Toxic Megacolon(以下TM)は潰瘍性大腸炎の合併症として最も重大なもので,1.6~13%にみられる.TMの最適の治療方法,すなわち内科的治療の適応とその期間,外科治療の時期についてはなお意見が一致していない.過去10年間にKansas Medical Centerで経験された潰瘍性大腸炎259例を調査し,TMを呈した29例(11.2%)について治療の面から検討を行った.内科的治療としては,毎日の血算,電解質検査と腹部X線撮影,経口摂取の禁止,補液・輸血・アルブミンの投与,胃内持続吸引,ACTH(120~180u/日)またはhydrocortisone 300mg/日の静注,抗生物質の投与を行った.外科的治療としては可及的に全結腸直腸切除,回腸瘻造設を行った.内科治療のみのものは13例,外科治療は16例.TMの発症は両群とも約60%が潰瘍性大腸炎の診断後6カ月以内に起こった.臨床検査での特徴は白血球増多と貧血であった.X線所見では横行結腸の拡張(6cm以上)と腸管と併走するガス像(腸管筋層内へのガスの進入)である.

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 最近話題になっているPO(problem-oriented問題志向型)形式の診断書は,現在示されている問題への診断的アプローチを教えることにより,従来の疾患記述中心の教科書と実地臨床場面における診断とのギャップの橋渡し的役割を持っている.しかしこのPO形式のテキストは在来のテキストを補充するものであっても代用するものではない.postgraduateの教育に際して患者の提出する問題,すなわち症候や所見,異常な検査データから入って診断に至るPO形式の実用性と,個々の疾患についての詳細な記述からなる従来のテキストの系統性と,この両者をかみ合せたものが欲しいと願うのは私だけではあるまい.今回本書を読んでこれぞ探しもとめた本であるという感にうたれた.引きずりこまれるように時間を忘れ読み耽った.外科にも高名なCondon,Nyhusの著になる“Manual of Surgical Therapeutics”があるが,同じ専門領域のせいか,この本ほどの感激はなかった.日本語のせいかと思い原著をとりよせてみた.原著のもつ良さに再び感激したと同時に,翻訳者のきめ細い配慮も同時に感じとることができた.これが本書に初めて接した実感である.

 序によれば本書はワシントン大学4年生の内科手引書であるという.編集者がチーフレジデントであることも驚きである,本書は22章からなるが総頁数500でハンディなものである,項目を見るかぎりPO形式ではなく,従来のテキストと変らない.しかしすべての章において個々の患者に合った治療方針のたて方,各治療法の意義と限界・適応・病態生理学的および薬理学的知識・実際の治療法・薬剤の投与量および投与法・副作用などいずれも最新の実践的治療法がのべられており,この本一冊あれば診断をし,どのような治療を行えばよいか,たちどころに分る仕組みになっている.

編集後記 長与 健夫
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 私は病理形態学を専攻していて機能の詳細については弱いほうであり,とくに目の前にある変化がどのような作用機序で発生するのか,どのように対処したらよいのか等々については,いろいろな人の発言をきき論文を見て何とかついてゆく位の知識しか持ち合せていない.

 胃癌のような病気の場合には形態一辺倒でも何とか臨床のお役に立つことはできるが,本号にとりあげられたような急性胃疾患や急性胃潰瘍の問題になるとそうはいかない.学生時代の基礎学科で習った知識―解剖,病理は言わずもがな,生理,生化学,薬理等の知識―を現代的な水準でもっていて,それらを動員しないと,この号に大きな期待をよせておられる大方の読者の満足されるような内容にはなり得ない……そんな難しい問題を内蔵している領域である.

基本情報

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胃と腸
13巻2号 (1978年2月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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