臨床検査 35巻7号 (1991年7月)

今月の主題 呼吸器疾患と臨床検査

カラーグラフ

肺疾患の病理 山中 晃
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 病理学の主要な分野である腫瘍と炎症・感染は肺においてももっとも大きな比重を占める疾患群である.気道の構成細胞は基底細胞以外に主として気道表層を覆う細胞群と神経内分泌細胞,気管支腺細胞,肺胞上皮より成るが,肺癌はこれらのいずれをも発生母細胞とし,多彩な病理像を呈する.気道の防御機構は粘液線毛輸送系による物理的機能,気管支腺分泌による化学的機能,肺胞マクロファージによる生物的機能によって複雑に構成されているが,外界に暴露されやすいため,肺には種々の感染症が生じうる.ここでは主として呼吸器外科の立場から,剖検例1例を除き,手術によって得られた標本を用いて15症例を呈示した.

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 細菌性呼吸器感染症の病原細菌の年次的推移でもっとも注目される病原細菌はブランハメラ・カタラーリスであり,最近はMRSAに代表される黄色ブドウ球菌の増加である.これらの起炎細菌変貌の要因は使用抗菌性化学療法剤の使用のときにその適正使用の枠外の使用に求められる.細菌側はβ―ラクタマーゼ産生または抗菌薬剤のターゲットの変化により対応し,ある菌数の域以上に至って感染症を発症するものと推測される.MRSAや緑膿菌感染などは宿主の防御能低下に基づく場合が多く,宿主条件の解析は広く深く行う必要がある.

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 サイトメガロウイルスはcompromised hostに対し日和見感染を起こすが,特に間質性肺炎は時として致死的である.そのため早期診断,早期治療が必要である.診断法としては血清学的診断,組織・細胞診,分子生物学的診断が挙げられる.そのうち分子生物学的方法であるPCR法は特にその感度,迅速性の点で優れている.サイトメガロウイルス肺炎の治療法はいまだ確立されたものはないが,ガンシクロビルやサイトメガロ高力価免疫グロブリンが有効と思われる.最近,抗サイトメガロ・モノクローナル抗体の開発も進んでいる.しかしサイトメガロウイルスに対してはその予防が重要とも思われる.

マイコプラズマ肺炎 中村 昌弘
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 マイコプラズマ肺炎はM.Pneumoniaeによる感染症である.比較的密接な接触が必要な水平感染で,家族内感染,学校内感染例が多い.合併症がなければ,予後は良好である.この感染症では,特に,なるべく速やかで確実な診断が要求され,この具的のために最近,DNAレベルの診断法が開発されつつある.細菌細胞壁を欠くので,ペニシリンなどは無効で,蛋白合成阻害剤が治療に用いられる.

レジオネラ症 重野 芳輝 , 健山 正男
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 レジオネラ症は主に肺炎を主徴とし,起炎菌不明の肺炎に汎用されるβラクタム剤・アミノ配糖体剤が無効で,いったん発症すると重症化しやすく診断の遅れから予後不良となるため,早期診断および早期の適切な抗菌剤の選択が必要である.診断は菌分離がもっとも確実とはいえ検出率が低く,その他,検体中の菌を特異抗体で染色し証明する方法,血清学的診断法,血液・尿からの可溶性抗原の検出法などが行われるが,近年新しい迅速診断法としての分子生物学的検出法・同定法が開発され診断率の向上に期待される.つねに本症を念頭において検査・治療に取り組むことが大切である.

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 ニューモシスチス・カリニ(PC)は人に潜在的に感染しているが,免疫不全に陥ったとき重篤な肺炎を引き起こす.乾性咳漱・呼吸困難・両側び漫性浸潤陰影を示す胸部X線像がcompromised hostに出現した場合,PC肺炎を疑う.診断にはPC自体の証明が必要であり,方法として気管支肺胞洗浄などが推奨される.治療にはST合剤・ペンタミジンなどが用いられるが,早期診断・早期治療を心がけるべきである.最近予防投与法が普及しつつある.近年日本でもAIDS患者が増加しているが,AIDS合併PC肺炎は従来のPC肺炎に比べ症状・治療に関し,様相を異にしており注意が必要である.

非感染性呼吸器疾患

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 肺好酸球性肉芽腫症はpulmonary histiocytosis Xとも呼称され,Langerhans細胞系の組織球(HX細胞)の非腫瘍性増殖と肺実質の線維化を特徴とする原因不明の慢性間質性肺疾患である.若年成人に多く,症例のほとんどは喫煙歴を持つ.約60%の症例は無症状のままか経過観察で無症状になり,死亡に至る症例は約10%であり,基本的には予後の良い疾患である.確定診断は開胸肺生検によらねばならないことが多い.比較的まれな肺疾患であるが,HX細胞を含む炎症細胞浸潤が強い病期を経て,散在性で細胞成分の少ない瘢痕病巣を残して治癒することが多いため,実際の症例数は確認された症例数より多い可能性がある.臨床的な鑑別診断には肺結核症,特発性肺線維症などの肺疾患が含まれる.

サルコイドーシス 河合 健
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 サルコイドーシスは原因不明の類上皮細胞性肉芽腫性疾患で,肺門リンパ節,肺,眼,皮膚,神経系,骨・筋肉などに炎症が起こり,数年の単位で持続し,いつとはなしに消失してゆく疾患である.血清アンジオテンシン値の上昇,カルシウム代謝異常などに加えて,炎症局所でのTリンパ球,ことにCD+4細胞の増加,免疫グロブリンの増加,ツベルクリン反応の陰性化などの免疫学的機序のかかわりを示す疾患である.

アレルギー性肺疾患 安藤 正幸
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 呼吸器は外界と直接交通する臓器であるとともに全身の血液が通過する臓器でもある.したがって,さまざまなアレルゲンに暴露されてアレルギー性肺疾患が起こりやすい.アレルギー反応はI型からIV型に分類されているが,本稿では,それらの代表的な疾患であるアトピー性気管支喘息,過敏性肺炎,PIE症候群,アレルギー性気管支肺アスペルギルス症,Goodpasture症候群について概念,発症機序,臨床像,診断法について概説した.

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 近年における肺の免疫学的および生化学的知見の蓄積,呼吸管理の普及多様化,在宅酸素療法の普及によって,呼吸器疾患における臨床検査の内容は急速に変わりつつある.今回の鼎談では,最近話題となっている呼吸器科における諸検査について紹介するとともに,医師と検査技師との業務分担,臨床科と中央検査室関係での問題点,将来期待される臨床検査技師像などについても討論していただいた.

学会印象記 第40回日本臨床衛生検査学会

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 一般検査についてみると,シンポジウムは「形態学的検査としての尿沈渣の現状と将来」というテーマで4人が講演した.この中で尿中の赤血球を顕微鏡(光学および微分干渉)で観察,あるいは自動血球計数装置から粒度分布を描いてそのパターンからそれぞれ非糸球体出血,糸球体出血,混合型出血に分け,各種腎疾患との関係について検討したものがあった.これらの研究は数年前から発表がなされてきている.筆者は6年前から,沈渣で明確に鑑別できるものはglomeru―lar bleedingかnon-glomerular bleedingかを記載している.赤血球は尿という厳しい環境下に浮遊しているため,出血後の形態変化も避けられない.したがって,この形態分類で疾患とすべて一致した相関が得られるわけではないが,沈渣の情報としては価値があるように思われる.今後各施設で赤血球形態についての報告がさらに広がることを期待したい.一方,腎尿細管上皮の鑑別とその意義についても発表があった.鑑別の手段として免疫染色を用いて腎尿細管上皮を3つの型に分類するというもので,一般検査ではなかなかできない実験を詳細にわたって検討されていた.これらは,とかく問題を提起する腎尿細管上皮の鑑別につながる的確かつ基礎的な検討と思われた.

 一般演題は58題あり,3つのセクションに分けられて同時に発表が進行された.その内訳は精度管理9題,沈渣関係16題,尿自動分析4題,微量アルブミン9題,便潜血5題,寄生虫卵4題,髄液に関するもの3題,その他尿検査関係8題であった.なかでも尿沈渣に関する演題を集めたセクションは黒山の人だかりであったが,これは今もなお一般検査では尿沈渣に多くの関心が寄せられている証拠である.内容では赤血球形態に関する研究が多く,シンポジウムも考え合わせれば今回,特に際だっていたように感じられた.多くの演者が変形赤血球と疾患の関係を追及していたが,1題のみ変形赤血球の成因をin vitroで検討していたものに目を引かれた.すなわち,赤血球の変形は浸透圧の変化,とりわけ低浸透圧から高浸透圧へ移る条件が必要であるという.微量アルブミンに関してはキットの検討が多かった.精度管理についてはほとんどが沈渣に関するもので,例えばコントロールサーベイを行い,その成績を考察しているものが目だった.もとより日常検査での精度管理は重要であり内部,外部といった方法を問わずつねに怠ってはならない.尿自動分析はT社製のものについて検討していた.一般検査の自動化率は臨床化学,血清,血液の各検査に比べて低い.また自動化の最大の利点は精度の向上にあり,主として人手に頼って行われる一般検査にとって,さしあたりこの自動化は1つの具標であろう.演者によってはスクリーニングであればこれで有用とは言っていたが,異口同音,さらに改良されることを期待していた.便潜血は免疫学的方法について,従来の定性から定量ができるA社の分析装置を使用した一連の基礎的検討を述べていたものが3題あった.筆者が興味を持った演題では,腹膜灌流患者で排液中の白血球を試験紙でチェックすることにより,腹膜炎を早期に発見できることも可能というものと,アシッドバイオレット17を用いた尿蛋白試験紙の検討で,発表者はそれを開発しその有用性を説いていた.すなわち,BPB系の指示薬では反応しにくいグロブリンもアルブミンと同様に反応するためBJ蛋白も検出できるというものであった.

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 肝臓の感染症でわが国にもっとも多いものは肝炎ウイルス感染症である.次いで多いものが細菌感染症で,最近でも増加の傾向にあるとされている.ここでは,肝臓の細菌感染症の他に真菌,原虫およびスピロヘータによる感染症ならびに寄生虫性肝疾患を取り上げた.

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 Salmonella属菌による食中毒は古くから知られているが,最近欧米を中心にSalmonella enteritidis(S. enteritidis:特にファージ型4)による食中毒が急増して問題となっている1,2).S. enteritidis食中毒の感染ルートを追求した疫学調査結果によると,その多く(42~88%)は鶏卵,特に卵殻内の汚染が原因と考えられ,新しい感染ルートとして注目されている1,2).個々の卵のSalmonella汚染は少ないが,卵を多数プールして大量に使う事業所では,約10%の頻度でS. enteritidisが検出されると報告されている.現在,米国で発生しているS. enteritidis食中毒の主なものは,州および国で決められた基準を満たし,卵の表面を消毒剤処理した"A級"の卵であり,卵殻内汚染が疑われている2)

 この可能性を実験的に示すために行われたS. enteritidisのニワトリへの経口投与実験の成績3,4)によると,ニワトリはほとんど症状を引き起こさないにもかかわらず,かなり長期間(数週間以上)にわたり肝臓,脾臓,卵巣・卵管などから菌が回収されている.そして,このニワトリの産卵後の卵を調べると,卵殻内つまり卵白および卵黄から菌が検出された.この結果は自然感染したニワトリでS. enteritidisによる卵殻内汚染が起こる可能性を示している.これまでの卵のSalmonella汚染対策が卵殻内表面の汚染を意識したものであり,新たな対応が考えられなければならないであろう.また,この事実で特に問題なのは,いったんニワトリ卵巣がSalmonella感染を受けると長期間滞在するために,卵殻内汚染にとどまらず次のヒヨコへ垂直感染し,汚染ニワトリ・汚染鶏卵が急速に拡大してゆく危険が考えられることである.

補体と感染症 木下 タロウ
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1.感染防御における補体の役割

 補体は生体防御機構の1要因として,感染防御に重要な働きをしている.補体は単独で働くだけでなく,抗体,貧食細胞と共同して感染防御を行う.感染防御における補体の主な働きは次の3つに分けることができる.第1はC3の断片を微生物表面に多数結合し,C3レセプターを持っ食細胞による微生物の結合と貧食を促進すること.第2は活性化によりできるC5aが走化性因子として働き,食細胞を微生物の存在する局所へ動員すること.しかもC5aは食細胞上のC3レセプターの発現量を増加させて貧食活性を高める働きもある.第3は膜傷害性複合体(C5b-9複合体)によって,微生物を直接破壊することである.

 第1の働きは補体のオプソニン作用として知られている.微生物表面で補体が活性化されると,C3の活性化断片であるC3bが表面に結合する.c3bはさらにiC3bに変換される.好中球やマクロファージはC3bとiC3bに結合する1型補体レセプター(CR1,CD35)とiC3bに結合する3型補体レセプター(CR3,CD11b/CD18)を発現しており,微生物にC3bやiC3bが結合していると効率よく貪食する.このオプソニン作用が,感染防御における補体のもっとも重要な働きである.

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1.はじめに

 平滑筋の増殖は動脈硬化発生と密接な関係にある.培養条件下で増殖する平滑筋細胞は収縮フィラメントが消失し,フリーリボゾームや粗面小胞体などの蛋白合成に必要な細胞内小器官が増加する.これは収縮型から合成型への形質変換として知られている.このような形質変換は細胞培養時だけでなく,動脈硬化巣で増殖中の平滑筋細胞でも認められる.したがって収縮型と合成型の平滑筋細胞を区別することができるならば,それは動脈硬化の成因解明だけでなく,血管障害の新しい診断法としても有用な手法となる.われわれは平滑筋の細胞分化を研究する過程で2つの形質を特異的に識別する分子マーカーを開発した.

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 1989年10月ニューメキシコ州で激しい筋痛と,末梢血で好酸球増多を伴う3例が公衆衛生環境局に届け出されたことが好酸球増多―筋痛症候群(eosinophilia-myalgia syndrome;EMS)としてアメリカ全土および世界中に注目されることになった.

 1989年11月21日までに他の州の報告を合わせると360例にも及び,ニューヨークでは女性の死亡例も報告されるに至った.この症例は筋痛,疲労感と進行性四肢筋力低下がみられ,Guillain-Barré症候群にみられるような上行性多発性神経炎の病像を呈した.さらに特記すべき点はこれらの報告例ではL-トリプトファンを含有する健康食品を摂取していたことが明らかになった.

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 血小板活性化因子(platelet activating factor;PAF)はウサギ好塩基球由来の血小板凝集物質,および腎臓に存在する降圧物質として認識された脂溶性の化学伝達物質で,1-ο-alkyl-2-acetylsn-glycero-3 phosphocholineの構造を持つリン脂質である.これらの作用のほかにも,PAFは顆粒球の遊走,脱顆粒,血管透過性の亢進,肝臓でのグリコーゲン分解の促進,心拍出量の減少,子宮収縮など平滑筋の収縮といった多彩な生物作用を発揮し,臨床的には主としてアレルギー反応,アナフィラキシーショック,エンドトキシンショックなどの病態にかかわる主要な化学伝達物質の1つと考えられている1)

 PAFは非常に脂溶性が強く容易に細胞膜の脂質二重層に侵入するが,その作用は細胞表面の受容体を介する特異的な反応による.受容体結合実験や細胞生物学的な実験から,①細胞表面に立体特異的な特異的結合部位が存在すること,②受容体の活性化により細胞内遊離カルシウム濃度が上昇すること,③カルシウム濃度の上昇はGTP結合蛋白質を介するホスフォリパーゼCの活性化によるか,あるいはカルシウムチャンネルの開口による細胞外カルシウムの流入によること,などが示唆されていた.ことにPAFによる細胞活性化の機構には未解決の点があり,GTP結合蛋白質を介するイノシトールトリリン酸上昇と細胞内のカルシウムプールからのカルシウム動員を支持する報告が多いものの,PAF受容体がカルシウムチャンネル,あるいはその近傍にあるものという議論も根強く存在した.これらの疑問点を解決するには受容体の精製,あるいは受容体遺伝子の単離による受容体分子の構造,機能の解析が必須だが,主としてPAFの疎水性に基づく非特異結合のため,蛋白化学的なアプローチは成功していなかった1).最近われわれはアフリカツメガエル卵母細胞を用いた遺伝子発現系2)を利用して,受容体の1次構造の情報を用いずにPAF受容体の遺伝子をクローニングすることに成功した3)

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 住民健診時の随時尿102検体について,β2―マイクログロブリン(β2―m),α1―マイクログロブリン(α1―m),N―アセチル―β―D―グルコサミニダーゼ(NAG)ならびにアルブミンを測定し,尿pHとの関連を検討した.その結果,β2―mはpH5.7~5.8以下で直線的に減少した.NAGはpH6.0以下で低下例がみられた.α1―mならびにアルブミンではpHと関連した顕著な変化はみられなかった.

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 組織学的に非ポジキンリンパ腫と診断された症例の中で,浮遊リンパ球における螢光抗体法およびリンパ節生検捺印標本における酵素抗体法を用い,T,B分類がなされた15例(B細胞リンパ腫4例,T細胞リンパ腫11例)のリンパ節生検標本パラフィン切片について,各種モノクローナル抗体を用いたアビジン・ビオチン・コンプレックス法にて免疫学的検索を行った.その結果,パラフィン切片で,悪性リンパ腫をT細胞性かB細胞性かに分類することは十分可能であるが,抗原性の失活は避けられないため,各種抗体の特徴を理解し,1っの抗体の所見に頼らず慎重に判定するべきと考えられた.可能な限り凍結切片や捺印標本,リンパ球浮遊法などを用いた表面抗原の検索を行うほうが望ましいが,それが実施しえなかった症例のT,B細胞の分類に,パラフィン切片法は試みる価値のある方法と考えられる.

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 神経線維の髄鞘染色には現在luxol fast blue染色と髄鞘膜蛋白を免疫組織化学的に証明する方法が行われている.われわれはこの両者の染色性の特性を検索することにより,目的に応じた染色方法の選択を検討した.その結果,luxol fast blue染色は主に脱髄疾患などの,一度髄鞘が形成された後の病変の検索に有用であり,一方腫瘍などには免疫組織化学的な染色法が有効であると思われた.

質疑/応答 臨床化学

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 Q臨床化学の分野ではSy・xが最近よく用いられています.これはどのような場合に用いることができるのでしょうか.また,これを用いた場合の有用性について,併せてご教示ください.

質疑/応答 血液

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 Q妊産婦で血小板が5万/μl以下の人がいました.どのような原因が考えられますか.

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 Q近い将来,遺伝子増幅(PCR)法が検査室に導入されるようになると思いますが,下痢原性大腸菌のPCR法を用いた迅速診断法について,お教えください.

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 Qグラム陽性菌と陰性菌の鑑別を含め,フローサイトメトリーの細菌検査への応用の将来性についてこ教示ください.

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 Q急性膵炎では,低カルシウム血症が特徴とされます.カルシウムが低下する機序についてご教示ください.

質疑/応答 その他

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 Q顕微鏡検査に使用する市販の色素はメーカーや製造ロット間で品質に差があります.従実使用している品を変更するときの注意点などをお教えください.

基本情報

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臨床検査
35巻7号 (1991年7月)
電子版ISSN:1882-1367 印刷版ISSN:0485-1420 医学書院

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