臨床泌尿器科 73巻8号 (2019年7月)

特集 ハイリスク前立腺癌を深掘りする―その変遷とM0 CRPCの最新治療

企画にあたって 大家 基嗣
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 前立腺癌の特徴は不均一性(heterogeneity)です.限局性前立腺癌に対して根治的前立腺摘除術を施行し,根治する患者さんがいる一方,早期に生化学的再発をきたす患者さんがいらっしゃいます.D'Amicoのリスク分類,NCCNのリスク分類,本邦における前立腺癌ガイドラインでのリスク分類を使用して,患者さんの予後を予測することは日常臨床でのルーチンであります.総論では,その必要性と変遷を整理することで,意義を再認識できることが述べられています.

 局所ハイリスク前立腺癌と診断された場合の治療については,近年より積極的な治療が行われつつあります.手術治療では拡大リンパ節郭清,放射線治療についてはトリモダリティです.それでも追加治療が必要となる場合があります.前立腺全摘後のアジュバントあるいはサルベージの放射線治療はどのような患者さんに必要でしょうか.

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▶ポイント

・前立腺癌に対する診断ならびに治療法は多岐にわたり,至適な治療戦略を立てるうえで得られた多くの臨床情報を簡便かつ客観的に評価するため,数多くのリスク分類が作成されている.

・遺伝子関連検査を含めて個別化された医療を提供するために,適切なリスク分類を選択して活用することが求められる.

〈局所ハイリスク前立腺癌における課題〉

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▶ポイント

・ePLNDの郭清範囲は定まっていないが,少なくとも閉鎖および内外腸骨リンパ節を郭清する.

・ePLNDでは術者や病理医の習熟度が郭清リンパ節数や陽性リンパ節数に影響しうる.

・ePLNDの治療的意義は確立されておらず,現在ランダム化比較試験が進行中である.

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▶ポイント

・小線源治療+外照射+ホルモン療法を併用するトリモダリティ治療は,外照射単独+ホルモン治療と比較して良好な生化学的非再発率が得られることが証明されている.

・トリモダリティ治療は,より悪性度が高いGleasonスコア9,10でほかの治療と比較して高い有効性を示すことが報告されている.

・トリモダリティ治療は,外照射または小線源治療単独に比べ尿路有害事象の頻度が高い可能性が報告されている.

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▶ポイント

・局所ハイリスク前立腺癌は前立腺全摘除術に加えアジュバント療法もしくはサルベージ療法などの追加治療が必要となる可能性が高い.

・前立腺全摘除術後pT3,Gleasonスコア8以上,PSA倍加時間3か月未満,生化学的再発までの期間3年未満などのリスク因子を有する症例は予後不良である.

・ハイリスク症例においても前立腺全摘除術後に適切なタイミングで64〜70Gyの十分な放射線療法や内分泌療法を追加することで予後改善が期待できる.

〈オリゴ転移前立腺癌の診断と治療〉

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▶ポイント

・オリゴ転移前立腺癌は予後や治療選択の観点から,局所進行癌や高容量転移癌と区別して扱う必要がある.

・オリゴ転移前立腺癌は通常5個までの転移を有する癌とすることが多いが,明確な定義は存在しない.

・PSMA-PETやWhole Body-MRIによるオリゴ転移前立腺癌の新規画像診断が注目される.

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▶ポイント

・前立腺癌の“oligometastases”の定義づけを行う必要がある.

・限局癌と同等の手術の安全性の確保ならびに,転移癌への手術への選択基準の設定も重要である.

・手術だけではなく,①局所(前立腺)治療,②転移巣への直接治療,③全身治療といった全体の治療ストラテジーの構築も考慮しなければならない.

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▶ポイント

・初発のオリゴ転移性前立腺癌に対する放射線治療の効果が注目されている.

・前立腺ならびに全転移巣を加療するmetastatic-directed therapyの有効性を検証中である.

・前立腺局所への放射線治療の追加によって,5個未満の転移巣を有するlow volume症例のOS改善が期待される.

〈HNPC治療の現状と課題〉

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▶ポイント

・mHNPCの初回治療選択に際しては,腫瘍量やリスクに基づく評価が重要である.

・定義には大規模臨床試験で採用された骨転移,内臓転移,Gleasonスコアが因子として用いられ,ハイボリューム・ハイリスクの判定が行われる.

・mHNPCの標準治療は現在も変化し続けており,今後より適した評価法の確立が必要である.

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▶ポイント

・mHNPCにおいて,ADTおよびCABで予後不良な症例がいる.

・予後不良が予測される高リスクmHNPCに対して,ADTとアビラテロン酢酸エステル+低用量ステロイド併用療法の有用性が,LATITUDE試験,STAMPEDE試験で明らかとなった.

・今後はアビラテロン併用療法の恩恵を受ける患者像をさらに明らかにする必要がある.

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▶ポイント

・HNPCにおいて,ホルモン療法にドセタキセルを6コース併用することでOSの延長が確認された.

・HNPCにおけるドセタキセルの効果が期待できる患者像は,腫瘍量が多く,初診時に転移を有するケースである.

・ドセタキセル後のFNの頻度は,CRPCよりもHNPCで高い傾向が報告されているため,注意深い管理が必要である.

〈M0 CRPC治療の現状と課題〉

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▶ポイント

・M0 CRPCは増加している.

・M0 CRPCには治療すべき患者群(高リスクM0 CRPC)がある.

・逆に必ずしも治療を急がなくてもよい患者群(低リスクM0 CRPC)もある.

アパルタミドの特徴と効果 深沢 賢
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▶ポイント

・アパルタミドはM0 CRPC(遠隔転移を有しないCRPC)に対して有効性が認められた薬剤である.

・有害事象として皮疹の頻度が高いことが挙げられ,出現時には適切な対応が必要である.

・本邦の新規アンドロゲン阻害剤の選択肢は3つとなり,アパルタミドの適応は今後拡大する可能性がある.

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▶ポイント

・ダロルタミドは第二世代アンドロゲン受容体拮抗薬であり,ARAMIS試験において非転移性去勢抵抗性前立腺癌に対し,有意差をもって無転移生存期間を延長した.

・ダロルタミドはエンザルタミドやアパルタミドに比べて,血液脳関門通過が約10分の1と低い.

・安全性では,10%以上を超えた倦怠感を除き,ほかの有害事象項目はダロルタミド群とプラセボ群に大きな差はなく,ダロルタミドの安全性と忍容性が認められた.

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 2016年2月に敗血症の新定義Sepsis-3が発表され,「感染症によって重篤な臓器障害が引き起こされる状態」と定義された.さらに,初期診断としてqSOFAスコアが導入され,①収縮期血圧≦100mmHg,②呼吸数≥22/分,③意識変容のうち,2つの以上の項目を満たした場合は敗血症を疑って治療を行うことが提唱された.本邦での新定義による敗血症治療の報告は認めておらず,今回われわれは2015年1月から2017年12月に急性腎盂腎炎として旭川赤十字病院泌尿器科で入院加療を要した170例を対象とした後方視的研究を行った.当院における急性腎盂腎炎の全死亡率は0.6%で,敗血症症例の2.3%であった.敗血症症例では非敗血症症例と比べて,尿路閉塞の有無に有意差はなく,入院期間,集中治療室への入室,血管収縮薬の投与に有意差を認めた.

学会印象記

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2019年4月18〜21日に,名古屋市の名古屋国際会議場および名古屋学院大学で第107回日本泌尿器科学会総会(JUA107,大会長 : 千葉大学・市川智彦教授)が開催されました.今回のメインテーマ「技術と心の調和 : 次世代への胎動」のもと,約1900題もの発表があり,大変活気に満ちた大会でした.総会への参加は3年ぶりでしたが,前回参加時には卒後教育セミナーの受付に長蛇の列ができなかなか思うように受講できませんでした.今回の総会でも同様の事態が起きるのではないかと危惧しておりましたが,事前予約がアナウンスされていたこともあり受付を非常に早くすますことができ,会場の参加者の多さに比べスムーズな運営が印象的でした.

 総会には初日から参加しましたが,自施設での仕事と山形-名古屋間の飛行機の本数の少なさにより昼過ぎからの参加がやっとでした.案の定,ランチョンセミナーでのお弁当を逃し後輩と空腹に喘いでいたところ,JUA特設フードコートが設けられていることに気づき,思いがけず美味しいステーキ丼と知多牛バーガーを堪能することができました.展示企業のブースを回りスタンプを集めることで,無料でフードコートを利用できるため,もう1種類いただこうと画策しましたが,最初に訪れたブースが対象ブースでないことが判明し,敢えなく邪な計画は頓挫しました.せっかくの総会参加で限られた時間のなか,発表も聴かずにスタンプ集めに血道を上げていることが恥ずかしくなり,自分の発表セッションにすごすごと向かうこととしました.ちなみに,スタンプラリーや会場案内をはじめ,会に関する必要十分な情報は今回もJUAアプリで検索可能であり,重たい抄録集を持ち歩くことなく常にスマートフォンで確認できたのは大変ありがたかったです.

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2019年4月18〜21日まで名古屋国際会議場および名古屋学院大学白鳥学舎において,第107回日本泌尿器科学会総会(大会長 : 千葉大学・市川智彦教授)が開催されました.千葉ではなく名古屋での開催となった本総会は,千葉大学の皆様におきましては準備ならびに運営にご苦労が多かったものと存じます.

 筆者が所属する岐阜大学がある岐阜市と名古屋市は電車で20分程度に位置し,密接な関わりのある場所です.岐阜県は日本で第3の都市である名古屋市に経済ならびに生活の大部分を依存しており,自虐的に名古屋の植民地と認識する岐阜県人が多い所です.ご存じかもしれませんが,名古屋大学法人と岐阜大学法人が日本初の法人統合を目指しているのは,このような背景があるのです.

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 「泌尿器科診療ですぐに役立つポケットサイズの専門書がほしい」.これは泌尿器科医として初めの一歩を踏み出す全てのレジデントに共通する願いであろう.本書は,名門・名古屋市大泌尿器科とその関連施設に勤務する百戦錬磨のベテラン医師達が,この要望に応えるべく丹精込めて手解きした泌尿器科診療の奥義書である.発売当初から信頼のツールとして好評を博してきた本書が8年振りにリニューアル,磨きをかけてパワーアップし,わずか11mmという驚きの薄さに生まれ変わった.

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目次

バックナンバーのご案内

次号予告

編集後記 大家 基嗣
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 本誌2019年4月号の編集後記で若い女性の気分の振れ幅について書かせていただきました.男性はどうでしょうか? もちろん男性でも気分の上下はあるでしょう.しかし,男性の場合はhighなヒトはいつもhighだし,lowなヒトはいつもlowな気がします.4月号では女性が主人公の映画でしたので,今回は男性が主人公の映画を取り上げてこのあたりの事情を探ってみます.

 今回取り上げるのは『ブラック・クランズマン』という実話に基づいたスパイク・リー監督の作品です.舞台は1970年代半ばのコロラド・スプリングス.この街で初めて黒人で採用された刑事が主人公です.白人刑事からの差別を受けながら,潜入捜査官になりたいと希望を出します.白人至上主義を掲げる秘密結社KKK,あるいは黒人の一致団結を呼びかけ白人に対抗するブラックパンサー党の集会が捜査の対象です.常にハイテンションの黒人刑事はいきなりKKKに電話し,最高幹部と会う約束をします.もちろん黒人の彼は会えませんので,成りすましとして同じ部署の白人刑事に白羽の矢が立ちます.彼は常にローテンションでポーカーフェイス.このコントラストが絶妙でした.テーマは重いのですが,風刺が効いた最高のエンターテイメント作品だと思いました.今年のアカデミー賞の作品賞にノミネートされたのですが,惜しくも受賞を逃しました.

基本情報

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臨床泌尿器科
73巻8号 (2019年7月)
電子版ISSN:1882-1332 印刷版ISSN:0385-2393 医学書院

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