臨床泌尿器科 73巻7号 (2019年6月)

特集 メディカルスタッフとともに診る 高齢者の排尿マネジメント

企画にあたって 小島 祥敬
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 超高齢化社会は,65歳以上の人口が全人口の21%を超えた場合と定義されています.わが国では2010年に超高齢化社会へ突入し,2025年には約30%に達すると予測されています.一方,厚生労働省が公開した平成29年簡易生命表によると,日本人の平均寿命は過去最高を更新し,男性は81.09歳,女性は87.26歳となりました.しかし,平均寿命と健康寿命(健康上の問題によって日常生活が制限されることなく生活できる期間)の差は,2016年において男性8.84年,女性12.35年と報告されています.すなわち,男性も女性も約10年間は不健康状態を抱えながら人生を送ることになります.超高齢化社会においてこの差は,要介護高齢者の数が増加することを意味し,大きな社会問題になっていることは皆さんもご承知のとおりです.

 要介護高齢者のQOLを低下させる大きな要因の1つは排泄です.特に排尿の問題は,私たち泌尿器科医が真剣に取り組まなければならない重要な社会的課題です.そこで今月号の特集は,「高齢者の排尿マネジメント」をテーマに企画しました.第一部では高齢者医療において重要な“フレイル”“サルコペニア”をキーワードとして,第二部では高齢者の排尿マネジメントについての各論,特に大病院・地域病院・在宅医療における排尿管理の実際について,第三部では高齢者の下部尿路機能障害に関わる疾患各論について,それぞれのエキスパートにご執筆いただきました.高齢者の排尿マネジメントは,泌尿器科医とメディカルスタッフが協調して行うべきであることから,タイトルに「メディカルスタッフとともに診る」という枕詞をつけさせていただきました.本特集が,高齢者に対する“良質な医療チーム”による“良質な排尿管理”の提供の一助になることを期待しています.

〈フレイル・サルコペニアと排尿〉

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▶ポイント

・フレイルは,加齢に伴う予備能力低下のためストレスに対する回復力が低下した状態である.健康と要介護の「中間の段階」,身体面だけではなく心理社会面もある「多面性」,そして早期発見と適切な介入により改善することができる「可逆性」という特徴がある.

・サルコペニアは,加齢または加齢以外の原因による骨格筋の衰えであり,フレイルの最大の原因とされている.

・高齢者の排尿マネジメントは,フレイル・サルコペニア対策を踏まえた包括的な観点から行われることが望ましい.

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▶ポイント

・下部尿路機能障害の高齢者には,フレイル・サルコペニアの頻度が高い.

・下部尿路機能障害の高齢者の診療に際して,フレイル・サルコペニアの評価および配慮が重要である.

・フレイル・サルコペニアに対する介入の下部尿路機能障害への影響,下部尿路機能障害に対する介入のフレイル・サルコペニアへの影響に関するエビデンスは十分ではなく,今後の検討が必要である.

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▶ポイント

・高齢患者が望む排尿自立に近づけるよう,フレイル・サルコぺニアなどへの転倒予防を考慮した排尿ケアが求められる.

・疾患や障害だけでなく,フレイル・サルコぺニアに関する機能がどう変化するのか,予測できるようアセスメントとマネジメントを行いたい.

・フレイル・サルコぺニアと排尿ケアに関する多職種がチーム医療をすることで,複雑に絡み合う問題を整理して介入することが可能となる.

〈高齢者の排尿管理の問題点とその対処法〉

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▶ポイント

・尿道留置カテーテルは,適切な症例にのみ使用し,留置後もより短期間に留めるべきである.

・尿道留置カテーテルの適正管理で重要なことは,閉鎖性を保つことである.

・カテーテル関連尿路感染症の治療は,まず経験的治療(empiric therapy)には広域抗菌薬を選択し,治療前に採取した尿培養の結果が判明次第,標的治療(definitive therapy)へ変更する.

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▶ポイント

・排尿自立指導料の普及は進んでいるが,その伸びはここ1年で鈍化している.

・算定施設の拡大と算定施設内での普及の双方に取り組んでいく必要がある.

・“排尿が自立する”まで,一貫した継続支援が提供できる仕組みづくりが求められる.

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▶ポイント

・高齢者の排泄管理・ケアは多種職医療人の連携が重要である.

・地域の排泄ケアネットワークは,多種職医療人の連携およびコメディカルの排泄管理・ケアについての情報収集に有用である.

・排泄ケアネットワークの構築には,行政を含めた多種職医療人での活動が望まれる.

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▶ポイント

・当院に新たに入院してきた患者の約8割は尿道カテーテルを留置する必要がなかった.

・慢性期医療における排尿ケアは重要であり,そのために泌尿器科医の関与が重要である.

・介護施設での排せつ支援加算に対しても泌尿器科医および多くの多職種連携が必要である.

在宅医療と排尿管理 太田 雅也
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▶ポイント

・在宅医療における医師の役割を理解し,医療介護連携による排尿管理に努める.

・在宅での排尿管理には年齢・病状・介護環境などに配慮した治療計画が重要である.

・泌尿器科医には多職種に対する排尿管理指導やカテーテル抜去への取り組みが求められる.

〈高齢者の下部尿路機能障害における諸問題〉

夜間頻尿 菅谷 公男
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▶ポイント

・夜間頻尿は高齢者の最も困る症状であり,加齢とともに増加する.

・夜間頻尿の原因としては,下部尿路疾患,水分過剰摂取,睡眠障害,高血圧などがある.

・夜間頻尿は自らの自覚によって改善できる要素が多く,予後に関連することから,患者教育・啓発活動が重要である.

過活動膀胱 中川 晴夫 , 鈴木 康義
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▶ポイント

・過活動膀胱は高齢者に多い疾患である.

・過活動膀胱は転倒・骨折とも関連しているといわれており,重要な病態と考えられる.

・過活動膀胱の治療にあたっては,高齢者の機能低下などに注意して少量から薬剤を開始すること,認知機能などを考慮し個々の症例に応じた薬剤選択が重要である.

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▶ポイント

・現在,低活動膀胱の診断に内圧尿流検査による排尿筋低活動の同定が用いられている.

・加齢に伴い,低活動膀胱罹患率は増加する.

・高齢社会ではQOL向上・尿路感染症予防を目的とした,泌尿器科医による低活動膀胱患者の排尿管理が必要とされる.

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▶ポイント

・高齢尿失禁は全身の機能低下が関与する多因子病態である.

・高齢者は機能性尿失禁の要素を必ず合併し,それは加齢とともに増悪する.

・高齢尿失禁対策は,WOC看護師,PT,OTをはじめ多職種連携での対応が不可欠である.

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要旨

 超高齢社会を迎え,本邦において毎年9万人以上の前立腺癌が新たに発見されている.『前立腺癌診療ガイドライン2016年版』1)によると,前立腺癌検診の不利益としては,不必要な生検の増加,過剰診断,過剰治療のリスク増加などが挙げられている.なかでも患者予後に影響を与えるclinically significant cancerの見逃しは,前立腺癌の疑われる症例に対する複数回の生検による侵襲・不安や,生検による感染・出血などの合併症を含む患者負担の増加や,見逃された癌の進行が生命予後に影響するという問題点がある.生検前のmpMRI情報に基づくMRI-US fusion生検によって,系統的生検に比べてclinically significant cancerを効率的に検出可能であることが報告されている.また一方で,患者予後に影響を与えないclinically insignificant cancerの過剰診断が問題となっている.この点でも,mpMRIを用いることで,不必要な生検や過剰診断が減少することが報告されており,今後前立腺癌患者のマネジメントにおいてMRIが活用される機会が増加することが予想される.本稿では,前立腺MRIの臨床的役割について概説する.

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尿流動態検査は,排尿障害診断における数少ない客観的指標で,これを適応症例に確実に行うことは正確な病態診断に不可欠であることは周知の事実である.近年,空気を測定媒介とするエアチャージカテーテル(以下,T-DOC®)が本邦でも普及し,その簡便性から使用頻度が拡大している.一方で,国際禁制学会などでは測定系の違いや誤差などの問題1, 2)を重視し,その使用を必ずしも推奨していない.

 そこで,従来の液体を測定媒介とするカテーテル(以下,従来型)とT-DOC®の両者を同時使用し,測定誤差の実際を検証してみた.両者の違いは尿路内圧変化を機器に伝える媒介が空気か水かである.

学会印象記

「第34回EAU」印象記 遠藤 勇気
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「EAUどうだった?」.日本医科大学泌尿器科で同期の赤塚Dr.から声をかけられたとき,私はまだ山形県の北村山公立病院から日本医科大学付属病院に転属されて間もない頃で,慣れない日常業務に追われている頃でした.同期の赤塚Dr.とは学生の時からの長い付き合いで,今年で知り合って20年目となりました.Bed side learning(ポリクリ)でも同じ班であり,卒業後の研修医の2年間は異なる病院で忙しい時間を過ごしましたが,お互いに入局先などについての相談はなかったにもかかわらず,蓋を開けてみると2人とも日本医科大学泌尿器科に入局しておりました.

 「そっちはどうだった?」.相方の声かけに対して,反射的に同じ質問を返しながら,EAUの演題採択の結果が発表されたことを知り,自分のPCにて結果を確認すると,“Accepted”の文字を発見し,驚きを隠せませんでした.本当に自分の演題であるどうかを何度も画面を見直し,「うわぁ! うそ! 俺,通ってる!」と声を上げました.その後再度相方に「そっちはどうだった?」と聞き直すと,「俺も通ったよ!」と返事が返ってきました.

「第34回EAU」印象記 寺田 直樹
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第34回欧州泌尿器科学会総会(The 34th Annual EAU Congress)が2019年3月15〜19日にスペインのバルセロナで開催されました.昨年にデンマークのコペンハーゲンで開催された同学会に続き,2年連続での参加となりました.印象記ということで,学会だけではなく,バルセロナの印象についてもお伝えできれば幸いです.

 今回は,宮崎大学とその関連病院である野崎東病院から,計6名(+教授の御子息1名)で参加しました.往路は宮崎→羽田→パリ→バルセロナの行程でしたが,乗り換え地であるパリの空港内連絡シャトルの中で,教授がスリに合うという衝撃的な事件が発生しました.まだ到着もしていない時点でのトラブルで,グループ一同すっかり意気消沈してしまいました.聞くところによると,バルセロナは世界一スリが多い町だそうで,学会に参加された日本人の先生方も何人か被害に遭われたそうです.スリの現場を生で見たわれわれは,以後は厳重なスリ対策を行ったおかげで,幸いバルセロナでは安全に過ごすことができました.

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 腎臓病診療には血尿,蛋白尿,腎機能の低下といった臨床所見,その原因となる疾患の臨床検査,さらに腎生検で得られた腎組織を免疫組織化学,光学顕微鏡,電子顕微鏡で探索することによって病因診断がなされ,それらは有機的に関連した複雑な診断体系となっています.

 その中でも病理診断は重要な位置を占めており,腎組織のスナップショットから病態,さらにその時間的・空間的な経過を説明できるようになるにはかなりの時間と訓練が必要と思います.本書の序文でも述べられていますが,腎病理診断は人工知能(artificial intelligence : AI)に完全に置き換わってしまうでしょうか? 腎臓病にはまだ確立していない疾患概念があり,臨床症状,検査所見,病理所見から新しい疾患概念を提出することは,まさしくクリエイティブな仕事であり,AIには不可能と思います.また腎疾患の経過を腎生検組織から読み取って,患者さんの病態の「物語」を構築し,それを患者さんの心にわかりやすく響かせることもAIには不可能です.さらに腎疾患診療における答えのない臨床的ジレンマに対峙したとき,問題解決能力を発揮して患者さんを導いていくこともAIには困難と思います.つまり腎臓病診療には「人間的な仕事」が多く残されています.

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目次

バックナンバーのご案内

次号予告

編集後記 小島 祥敬
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 本日5月1日,編集後記を書きながら令和元年を迎えています.この数日来,テレビのチャンネルを切り替えると,平成時代を振り返るテレビ番組が各局を賑わせています.

 私が泌尿器科医になったのは,平成7年のことです.当時を振り返ると,泌尿器科の手術の中心はTUR-BT,TUR-P,ESWLで,根治的腎摘除術は月に1例ほど,根治的膀胱全摘除術は年に数例,根治的前立腺全摘除術はほとんどありませんでした.健診による画像検査やPSA検診などない時代でしたので,受診された時点で手術ができるような状況ではなかったことが理由だったような気がします.診断は,患者さんの話を良く聴き,身体所見をきちんととったうえで,尿検査,排泄性尿路造影が中心でした.前立腺生検も超音波を使わずに,生検針を指の上に置いて,直腸から石様硬の前立腺を目がけて行っていました.たまにある根治的前立腺全摘除術のときは,患者さんの股の間に入り,術野が全く見えないなかで「鈎の引き方が悪い」「頭が邪魔だ」と先輩に怒鳴られていました.そういえば,前立腺癌に対して“ホンバン®”というエストロゲン製剤を使っていました.術前予防的抗菌薬投与などという概念もなく,術後の抗菌薬投与は1週間以上続け,術後に創が開くと「お前の手洗いの仕方が悪い!」と先輩に怒られました.過活動膀胱なんて概念もなく,下部尿路症状を主訴に受診される男性患者さんは,即座にすべて前立腺肥大症と診断されていました.カテーテル留置患者さんの膀胱洗浄はイソジンで行っていました.医療そのものだけではなく,医療安全や倫理に対する常識は今とは全く異なるものでした.本日令和時代の幕が開き,平成時代における医療の進歩や変化を思い感慨にひたっています.

基本情報

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臨床泌尿器科
73巻7号 (2019年6月)
電子版ISSN:1882-1332 印刷版ISSN:0385-2393 医学書院

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