臨床泌尿器科 52巻12号 (1998年11月発行)

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座談会

再燃前立腺癌—診断・治療の進歩と将来展望秋元　成太 , 深堀　能立 , 赤倉　功一郎 , 戸澤　啓一 52巻12号 , 1998年11月 , pp.897-909

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　超高齢化社会の到来を目前に控えている今日，前立腺癌の患者は増加の一途をたどっている。それに伴い，再燃性の前立腺癌も増加しつづけており，臨床の現場でさまざまな診断法，治療法が模索されている。このたび本誌では，新進気鋭の臨床医3氏にお集まりいただき，前立腺癌研究の最新の成果を交えながら，再燃前立腺癌の診断・治療の進歩と将来展望についてお話しいただいた。

手術手技　小児泌尿器科手術・11

腹腔鏡下手術松田　公志 , 藤田　一郎 , 福井　勝一 , 佐藤　仁彦 52巻12号 , 1998年11月 , pp.913-919

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　小児に対する腹腔鏡下手術としては触知不能精巣に対する局在診断，腹腔内精巣摘除術，精巣固定術，精索静脈瘤手術のほか，腎摘除術，半腎摘除術，膀胱尿管逆流防止術など多くの術式が報告されている。手術道具は5mmや3mm径のものが奨められる。成人に対する腹腔鏡下手術に比べ，腹腔内圧を低めに維持すること，低体温，膀胱損傷，創部ヘルニアなどに留意することが大切である。

セミナー　合併症をもつ患者の術前・術後の全身管理・13

注意すべき状態の患者—新生児，乳児，学童津ケ谷　正行 , 伊藤　尊一郎 , 永田　大介 , 林　祐太郎 , 郡　健二郎 52巻12号 , 1998年11月 , pp.921-925

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　小児では基礎代謝熱量や不感蒸泄が大きく，水分代謝回転が早いうえに体成分中の水分含有率が高い。また腎機能は未熟なため，濃縮力が低い。したがって，小児は体液代謝のバランスが崩れやすく，輸液には細心の注意を要する。小児では舌，アデノイドや口蓋扁桃が大きく，気道が狭い。また気道分泌物が多いため，容易に気道閉塞を起こしやすい。尿路の手術では尿の流出状態，特にカテーテルの管理には細心の注意を要する。

原著

恥骨後式前立腺全摘除術の検討—術前評価と病理診断との関連性を中心に池本　庸 , 大石　幸彦 , 小野寺　昭一 , 岸本　幸一 , 和田　鉄郎 , 後藤　博一 , 浅野　晃司 , 武内　宏 , 斑目　旬 52巻12号 , 1998年11月 , pp.927-931

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　最近4年間に恥骨後式逆行性前立腺全摘除術を施行した前立腺癌50例を対象として，その術前評価と病理学的根治性の関連を検討した。最近になるほど前立腺全摘例は増加しており，後半2年間にスクリーニング発見例が多かった。pT2以下の症例は28例（56％）であったのに対し，pT3症例では22例（44％）中6例（12％）で所属リンパ節に顕微鏡的転移が証明された。臨床的病期と病理学的病期の相関は，neoadjuvant非施行群では76％の一致率，neoadjuvant施行群では55％の一致率であった。また，針生検時の癌の分化度とsystematic biopsyにおける癌陽性core本数および治療前PSA値は，手術による根治性を予測する上で重要な所見と思われた。

高齢者の術前リスク評価—POSSUM scoreの検討波多野　孝史 , 古田　昭 , 岩室　紳也 , 田代　和也 , 斑目　旬 , 大西　哲郎 , 吉野　恭正 , 大石　幸彦 52巻12号 , 1998年11月 , pp.933-936

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　高齢者開腹手術を安全に行い得るためのリスクをPOSSUMスコアを用いて検討した。対象は最近5年間に手術時間3時間以上の開腹手術を施行した75歳以上の高齢者50例で，合併症発症例が11例，非発症例が39例であった。合併症発症群は，身体スコアおよび手術侵襲スコアともに非発症群に比べて有意に高値であった（p＜0.05）。特に身体スコア22点以上の症例は術後合併症を発症しやすく，厳重な管理が必要である。高齢者に侵襲の大きな開腹手術の適応を決定する際，POSSUMスコアはリスク評価法の1つとして有用と考えられた。

症例

特発性後腹膜血腫の1例山田　大介 , 横山　光彦 , 岸　幹雄 52巻12号 , 1998年11月 , pp.937-939

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　30歳の女性に，特に誘因なく発症した後腹膜血腫を経験した。左腎の上部に血腫が存在し，当初左副腎腫瘍の自然破裂を疑って血腫を摘出したが，左副腎は血腫壁上部に付着しており，異常は認められなかった。左腎と左副腎の間に発生した後腹膜血腫と診断したが，その原因は不明であった。

非外傷性腎被膜下血腫の1例三浦　秀信 , 松岡　徹 , 佐藤　英一 , 本多　正人 , 藤岡　秀樹 52巻12号 , 1998年11月 , pp.941-943

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　症例は35歳，男性。なんら誘因なく突然左側腹部痛が出現し，当科受診となった。超音波検査にて左腎周囲に異常を認め，CTにて左腎被膜下血腫がみつかった。腎悪性腫瘍の存在を疑い血管造影検査も追加したが，血腫発生の原因は不明であった。3か月後には保存的治療のみで血腫は消失した。その後現在までの1年半の経過観察でも，血腫発生の原因は不明であった。

陰嚢内精索脂肪肉腫の1例上原　慎也 , 市川　孝治 , 山本　理哉 , 浅野　聡平 , 荒巻　謙二 , 城仙　泰一郎 52巻12号 , 1998年11月 , pp.945-947

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　症例は61歳，男性。左陰嚢内容の急激な腫大を主訴に当科を初診した。理学所見，画像検査から脂肪肉腫を疑い，左高位精巣摘除術および腫瘍摘除術を施行した。病理組織学的には高分化型脂肪肉腫であった。術後補助療法として傍大動脈から陰嚢部にかけて放射線45Gyを照射し，退院した。1997年4月現在，筆者らが調べ得た本邦陰嚢内および精索脂肪肉腫は67例が報告されており，自験例は68例目に相当する。これら68例について検討した。

前立腺原発悪性リンパ腫の1例平塚　裕一郎 , 菅谷　泰宏 , 橋本　紳一 , 戸塚　一彦 , 高木　省治郎 , 山田　茂樹 52巻12号 , 1998年11月 , pp.949-952

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　症例は58歳の男性で，右背部痛を主訴に受診した。直腸診では，超鶏卵大で表面平滑な硬い前立腺を触知した。排泄性腎盂造影では右腎は中等度の水腎，腹部CTでは前立腺は7×6cmに腫大していたが，他臓器およびリンパ節には異常所見を認めなかった。前立腺針生検では，前立腺組織の間質にリンパ球に類似した腫瘍細胞の浸潤を認めたため，開腹生検を施行した。病理診断は非ホジキンリンパ腫で，ガリウムシンチグラムでは前立腺にのみ集積を認め、骨髄穿刺では悪性リンパ腫細胞を認めなかった。以上より前立腺原発悪性リンパ腫と診断し，エピルビシンを基本とした多剤併用化学療法を行った。化学療法にて前立腺部腫瘤は著明に縮小し，3年間の外来観察では悪性リンパ腫の再発は認めていない。

限局性尿管アミロイドーシスの1例常　義政 , 松木　孝和 , 絹川　敬吾 , 古川　洋二 , 森岡　政明 , 田中　啓幹 52巻12号 , 1998年11月 , pp.953-955

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　症例は，71歳，男性。右側腹部痛を主訴に来院した。画像診断で右尿管下端の腫瘤と右水腎症を認めた。経尿道的腫瘍生検でアミロイドーシスと診断し，限局性尿管アミロイドーシスの術前診断で右尿管下端を含めて膀胱部分切除術および膀胱尿管新吻合術を施行した。限局性尿管アミロイドーシスは比較的稀な疾患であり，本症例は本邦23例目の報告と思われる。

腎結核に伴う流注膿瘍の1例中嶋　章貴 , 増田　裕 , 岡野　准 , 勝岡　洋治 52巻12号 , 1998年11月 , pp.957-959

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　症例は54歳の女性。発熱，右側腹部痛を主訴に来院した。内科での腹部エコー，腹部CT検査により右腎に巨大な腫瘤性病変を認め，腎腫瘍を疑われて当科を紹介された。MRI，血管造影を行ったが，確定診断は困難であった。右腎摘除術を施行し，右腎背側から多量の乳白色の膿を排出した。病理組織診断は腎結核であった。

精巣上体転移を来した腎盂腫瘍永田　大介 , 藤田　圭治 , 佐々木　昌一 , 伊藤　恭典 , 日比野　充伸 , 郡　健二郎 52巻12号 , 1998年11月 , pp.961-963

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　65歳，男性。左下肢痛を主訴に近医を受診し，当院整形外科を紹介され，左腓骨の転移性腫瘍と診断された。原発巣精査中に左腎盂腫瘍を指摘され，当科を紹介され受診となった。左側腹部に腫瘤を触知し，左陰嚢内容の腫大を認めた。組織学的診断のため左精巣摘除術を施行した。精巣上体の腫大を認め，病理組織診断の結果は移行上皮癌であった。本症例は，腎盂腫瘍の精巣上体転移の本邦2例目と考えられた。

尿管癌肉腫の1例一柳　暢孝 , 山田　拓己 , 酒井　康之 , 谷沢　晶子 , 福田　博志 , 鎌田　成芳 52巻12号 , 1998年11月 , pp.965-967

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　67歳，女性。肉眼的血尿を主訴に受診。右尿管血管交差部の尿管腫瘍の診断で右腎尿管全摘術を施行した。病理組織診断は移行上皮癌，扁平上皮癌および軟骨肉腫の成分からなる癌肉腫であり，周囲脂肪織への浸潤を認めた。術後腫瘍摘除部に放射線照射を行ったが再発を認め，術後10か月で癌死した。

骨盤子宮内膜症による腎後性腎不全森　義明 , 青木　清一 52巻12号 , 1998年11月 , pp.969-971

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　33歳，女性。1995年1月23日に腹痛，不正性器出血を主訴に婦人科を受診し，子宮内膜症を疑われた。血液検査，腎エコーにて両側水腎症および腎不全を指摘され，泌尿器科へ転科した。逆行性腎盂造影にて両側尿管下部に狭窄を認めた。両側尿管ステント留置により水腎症および腎機能は改善した。骨盤内癒着組織の生検にて子宮内膜症と診断された。現在，LH-RHアナログ療法中である。

画像診断

術前診断が困難であった腎盂扁平上皮癌奥谷　卓也 , 安本　博晃 , 林　睦雄 52巻12号 , 1998年11月 , pp.973-975

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　患者　73歳，男性。

　主訴　全身倦怠感。

　家族歴・既往歴　特記すべきことなし。

　現病歴　1997年2月，全身倦怠感のため近医を受診し，血膿尿を指摘され，当科を受診した。初診時DIP，腹部超音波検査にて左腎上極に腫瘤性病変が疑われたため，5月22日に入院となった。

　入院時現症　腹部理学的所見に異常なく，体温は37.7℃であった。

　入院時検査成績　血液一般では白血球11,000／mlと高値であつたが，血液生化学では異常値を認めなかった。C反応性蛋白は2.5mg／dl（LTO．5）とやや上昇していた。尿検査所見では血膿尿を認めた。尿細胞診はclass　Ⅱ〜Ⅲであつた。

　臨床経過　入院時の逆行性腎盂造影，腹部CTなどの画像所見と尿路感染症の存在から，急性限局性細菌性腎炎（AFBN）を疑い，除外診断の目的を兼ねて，10日間抗生剤を投与した。この間，37℃台の微熱とC反応性蛋白の軽度上昇は変わらなかった。化学療法後の腹部CTで左腎の腫瘤病変に縮小傾向はなく，同時期の腎動脈血管撮影では血管に乏しい腫瘤陰影を認めた。MRIでも腫瘍の確定診断は得られなかつた。

　以上の経過および画像所見から腫瘍血管に乏しい腎細胞癌が最も疑われたが，腎良性腫瘍，腎盂腫瘍なども念頭におきながら経腹的腎摘除術・大動脈周囲リンパ節郭清術を施行した。

小さな工夫

有溝ゾンデを用いた膀胱全摘標本の尿管切開大橋　正和 , 石川　博通 52巻12号 , 1998年11月 , pp.976

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　全摘した膀胱の切り開き方として，膀胱癌取扱い規約には，「原則として尿道断端より尿道前壁，膀胱前壁を正中線に沿って頂部まで切り開く。次に左右の尿管に沿って尿管口とともに膀胱壁を切り開く」とある^1）。この尿管を膀胱壁とともに切り開く作業は，意外と難しいものである。筆者らは有溝ゾンデを用いて上記の作業を行っており，有用と思われるのでここに紹介する。

　有溝ゾンデは図1のように半円状の溝があるゾンデであり，脳外科領域で硬膜を切開する際に硬膜の下に挿入し，脳，脊髄を保護するためのゾンデである。

恥骨後式前立腺全摘除術における尿道貫通穿刺による膀胱尿道吻合の工夫森田　辰男 , 徳江　章彦 52巻12号 , 1998年11月 , pp.977

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　恥骨後式前立腺全摘除術における膀胱尿道吻合は，ときに難渋することから様々な吻合方法の工夫が報告されている^1）。本稿では，貫通穿刺によって膜様部尿道に縫合糸を運針する方法を紹介する。図aに示すように，膜様部尿道前面1／2〜2／3円周を切開し^2），尿道カテーテルの先端を膜様部尿道端におき，内腔を確認しつつ3時方向外内へ，さらに9時方向内外へ尿道を貫通穿刺する。その際に120cm長の針付ポリグリコール酸糸（オペポリックスⅡ^＆trade；，株式会社アズウェル）を使用しているが，60〜75cmの吸収糸2本をcyanoacrylate（アロンアルファA^＆trade；）で接着させて利用することも可能である。その後，直角鉗子にて尿道内腔から縫合糸を引き出し，全長のほぼ中央にて縫合糸を切る（図b）。この操作によって，3時と9時の位置の尿道に縫合糸がかけられたことになる。同様の操作を1時から11時，5時から7時方向へ繰り返すことによって，1時，3時，5時，7時，9時，11時の位置に合計6針かけられたことになる（図c）。貫通穿刺は，水平方向，垂直方向あるいは斜方向でも状況に応じて変更が可能である。前立腺摘出後，弾機針を用いて対応する膀胱頸部の位置に内外へ運針し，膀胱尿道吻合を行う。

病院めぐり

豊橋市民病院泌尿器科東野　—郎 52巻12号 , 1998年11月 , pp.978

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　豊橋市民病院は昭和7年に開設され，昭和26年に総合病院に指定されました。その後，限りある敷地の中で増改築を重ね，豊橋市をはじめとした東三河地域の基幹病院としての役割を果たし，住民にも信頼され親しまれてきました。一方，70万人を擁する東三河地域は，高機能病院が集中する名古屋圏域からは遠隔の地であり，地域住民のさらなる高度医療の要望にも基づき，当病院は平成8年5月に豊橋市郊外に新築移転しました。新病院は920床（うち20床は伝染病床）と全国屈指の規模となり，高度医療機器の整備，施設のアメニティーの充実もはかられました。診療科は高度専門化する医療に対応すべく専門科を増設し，院内表示科目は28科となり，救急医療体制もより充実し，住民の信頼に十分に応えています。

　泌尿器科は，医師数は現在4名で非常勤の医師はおらず，全員が弘前大学の出身です。森　泰樹現名誉院長が院長であった時代に弘前大学からの医師派遣の話がまとまり，昭和46年1月に田代　彰先生が初代部長として着任されて精力的に活躍されて以来，弘前大学泌尿器科教室から医師が派遣され，泌尿器科診療および人工腎臓センターでの血液透析診療を行っています。泌尿器科の病床数は38床であり，ほとんど満床の入院状況です。

トヨタ記念病院泌尿器科前田　真— 52巻12号 , 1998年11月 , pp.979

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　当院はトヨタ自動車設立の翌年の昭和13年に会社診療所としてスタートした。昭和17年に病床数37床のトヨタ病院が開設され，昭和37年には病床数285床の病院を新築した。しかし，これも老朽化が進んだため，昭和62年にトヨタ自動車設立50周年記念事業として，清流矢作川の川辺に名称もトヨタ記念病院と改め新築移転し，現在に至っている。現在の規模は38診療科，513床，常勤医師（研修医を含む）92名である。会社立の病院のため各工場の診療所への医師の派遣，産業医活動，海外渡航者に対する予防注射や現地訪問活動，従業員タイム診療など一般病院にはない活動も行っている。また，病院稼働日は工場の稼働日との関係から，一般病院とはかなり異なっている（祝日もオープンすることが多く，土曜日も隔週で行っており，年間稼働日は公立病院より多い）。さらに，従業員だけでなく地域住民の利用も可能であり，年々その割合は増加している。現在では外来患者数の60％，入院患者数の70％はトヨタ健康保険以外の患者となっている。

　トヨタ記念病院の前身であるトヨタ病院に泌尿器科が誕生したのは昭和42年7月であり，初代の科部長は篠田　孝先生である。

交見室

「紫色採尿バッグ症候群の2例」を読んで朴　勺 52巻12号 , 1998年11月 , pp.981

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　本誌に掲載されました症例報告「紫色採尿バッグ症候群の2例」（木村圭一・他，臨泌52：607-609,1998）を興味深く拝読させていただきました。というのも，私は今年の春から琵琶湖の西北に位置する某病院の泌尿器科診療を週1回担当するようになり，カテーテル留置を受けた患者さんの採尿バッグが紫色に着色する症例を同時に2例経験したからです。不勉強な私には医療スタッフにこの現象を説明できず，とりあえず写真を撮って後で調べて説明しようと思っていたのですが，雑事に追われてそのままになっていました。

　こんな時にタイミングよく本論文が掲載されましたので，非常に参考になりました。本論文では，採尿バッグが紫色に着色することは決して稀な現象ではないであろうが，日本では18例の報告をみるのみであると述べられています。私自身，10年ほど前に看護婦さんから相談されたことがあるのですが，特に気にすることなく過ごしてきました。今回は同時に2例を経験しましたので，放置できないと考えていたところでした。この論文を読んだ直後に，私は医局にいた5人の同僚に紫色排尿バッグ症候群を経験したことがあるかどうかを尋ねたところ，そのうちの2人は経験したことがあるとのことでした。したがって，このような現象は報告が少ないものの，稀ではないと考えられます。