病院 80巻8号 (2021年8月)

特集 データヘルスで変わる病院

総論

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■はじめに

 データヘルスという言葉が使われて久しい.当初は保険者が被保険者に特定健診データやレセプトデータを活用して,エビデンスに基づいた保健指導を行い,定量的に評価することが中心であったが,概念は変遷あるいは成長し,現在では保健・医療・介護情報を活用し,保健指導だけではなく,医療や介護そのものまで含めて,データに基づく働きかけと評価を指すようになり,ビッグデータ解析や人工知能の応用まで含まれている.本稿ではデータヘルスの理念を概観するとともに近未来を俯瞰したい.

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■はじめに—「ビッグデータ・AI」による医学の第3次革命

 医療ビッグデータの利用について論じる前に,まず現在の医療分野は,「ビッグデータ・AI」による第3次革命という大きなパラダイム変革の時代に踏み込みつつあることを強調したい.医療は,これまでいくつかの大きな変革のもとに進化していった.第一の変革は,抗生物質の発見とそれによる細菌感染症の抑制である.戦前多くの若い才能を死滅させた結核は,戦前は死因の第一位で,死亡率は10万人当たり200人以上であったものが,現在では1人台になっている.第2の変革は,分子生命科学の著しい発展による医学の進歩である.1970年代からの分子生命科学の急速な発展は,実際の臨床実践の場に浸透するまで,数十年の月日を要したが,最近では,分子標的薬剤や抗体医薬などの開発によって,不治の病と見られていた疾患のいくつかが治療可能となった.

 そしていまや医学を取り巻く領域において,大量の良質なデータが急速に出現し,医療の世界においても「ビッグデータ時代」が始まった.この影響は,いまではそれほど実際の臨床に目立つ変化は起こしていないが,人工知能の医療応用と相互作用して,医学・医療の根本的枠組みを変革する過程を進めるものである.現在,単なるブームとみなされている「ビッグデータ・AI」は,今後何十年と続く変革を医学・医療にもたらす第3次革命であることをあらためて強調したい.変革は遅々として進まないかもしれない.しかし,この流れは決して後戻りすることはない.

 さて,医療のビッグデータであるが,主に4つの流れによって進行している(表1).

 筆者は,医療ビッグデータの第1種(ゲノム医療),第2種(バイオバンク)については,拙著などいくつかの論考1)で著述したので,本稿ではデータヘルスの実践と関係の深いモバイルヘルスおよびリアルワールドデータについて論じてみよう.またその関連で「古くて新しい問題」,すなわち,国家規模のEHR(生涯疾患健康電子記録)についても論じたい.

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■マイナンバーカードの交付状況

 マイナンバーカードは,最近急速に交付が進みつつある.2006年1月に交付開始したマイナンバーカードは,その後なかなか普及せず,交付開始から4年2カ月後の2020年3月時点で交付枚数は1973万枚にとどまっていた.

 ところが,2020年度に入ってマイナンバーカードの申請が急増し交付枚数も順調に拡大しつつある.2020年度1年間だけで実に1500万枚ものマイナンバーカードが交付されたが,その後もカード申請は増え続け,2021年6月1日時点で交付枚数は約4044万枚,交付率も31.8%に達している.また,2021年5月5日時点で有効申請枚数も4945万枚と5000万枚まであとわずかの水準まで増加している(図1)1)

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■はじめに

 2021年3月より健康保険のオンライン資格確認が始まった.

 これまで,病院等(保険医療機関・保険薬局)では,患者がどの健康保険に加入しているかの確認は,もっぱら健康保険証で行っており,その健康保険証が有効か否かは患者が来院した時点では分からなかった.病院等では,診療の翌月にレセプト請求をし,届いた保険者から資格過誤としてレセプトが返戻されて初めて,患者が提示した健康保険証が無効であったと知ることとなる.レセプトが返戻された病院等は,患者が診療当時どの健康保険に加入しているかを確認するため,あらためて,患者に問い合わせなければいけなかった.中には,その労力と得られる診療報酬額を勘案して請求を断念するところもあったのではないか.

 こうした健康保険事務の非効率をできる限り少なくするため,審査支払機関〔社会保険診療報酬支払基金および国民健康保険中央会(国民健康保険団体連合会から委託)〕が媒介となり,病院等と保険者をオンラインでつなぐことで,患者の健康保険証が有効か否かを直ちに病院等へ提供する仕組みが,オンライン資格確認である.

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■はじめに

 データヘルス改革の中核となるオンライン資格確認等システムは,資格情報のデータベースとして機能するだけではなく,医療機関,薬局,審査支払機関などを結ぶ医療情報共有ネットワーク基盤として機能する.この基盤を活用することにより,医療機関・薬局間で処方箋情報を電子的に伝達することも可能になる.さらには,「請求事後的な」レセプト情報だけではなく,「リアルタイムでの」処方情報や調剤情報を,医療機関や薬局が共有することも可能になる.

 こうした仕組みを目指して,厚生労働省,社会保険診療報酬支払基金および国民健康保険中央会が中心となり,2022(令和4)年夏頃を目途に運用を開始できるよう,「電子処方箋管理サービス」のシステム構築が進められている注1

 このシステムは「処方箋の電子化」と「処方・調剤情報の活用」という主に二つの機能を有する.つまり,処方箋情報や調剤結果などを「迅速に伝達」できるメリットとともに,処方・調剤情報を医療関係者らで「一元的・即時的に共有」できるメリットをもつ.これにより,個々の薬剤情報について当該処方医療機関や調剤薬局のみならず,患者の同意の下,他の医療機関や薬局でもリアルタイムで一元的な閲覧が可能になる.加えて,レセプトの薬剤情報なども含めて,情報を「包括的・継続的に共有」することができる.

 本稿では,電子処方箋管理サービスのシステム構築に向けた現在の検討状況について,厚生労働省医薬・生活衛生局の「令和2年度オンライン資格確認の基盤を活用した電子処方箋管理サービスに関する調査研究事業報告書」1)の内容を中心に概略を紹介したい.

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■はじめに

 国民一人一人の健康寿命の延伸や国民の利便性向上を図り,医療や介護現場においてサービスの質を維持・向上しながらその効率化や生産性の向上を目指して,健康・医療・介護分野のデータやICTを積極的に活用することが重要である.民間事業者においても,健康診断結果などの情報を用いて,個人の健康維持や生活改善の支援をはじめとした多種多様なサービスが提供されている.

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■千年カルテとは

 千年カルテプロジェクトは,2015年から始まった全国共同利用型国際標準化健康・医療情報の収集及び利活用に関する研究プロジェクトのニックネームであり,法人としては一般社団法人ライフデータイニシアティブ(LDI)が認定事業者である.LDIは,2019年12月19日に第1号の次世代医療基盤法注1による認定匿名加工医療情報作成事業者(認定事業者)となった.

 いわゆる千年カルテには,二つの法人が関わっている(図1).一つは,認定事業者となったLDIである.こちらは,病院など(医療情報取扱事業者)から提供を受けた顕名医療情報を匿名加工して,さまざまな研究者(匿名加工医療情報取扱事業者)に提供することが業務である.もう一つは,特定非営利活動法人日本医療ネットワーク協会(JMNA)である.こちらは,主に顕名医療情報を用いた地域での医療情報共有(EHR)や患者への医療情報提供(PHR)を業務としている.この二つの法人が実施する千年カルテプロジェクトは,次世代医療基盤法における認定事業者として医療の発展に貢献する医療情報の利活用機能と,個人情報保護法に準拠した臨床に役立つEHR機能を融合し,日本の健康長寿社会の実現を目指している.

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■はじめに

 筆者らは,青森県の“短命県返上”を最終目的とした,社会イノベーション創出のためのプラットフォーム構築を行っており,そのために,プラットフォームの核となるべきリアルワールドデータの収集を行っている.日本はもとより,世界に類のない取り組みと思われるので,ぜひご通読いただきたい.

データヘルスの潮流——海外の事例から

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 わが国では,2014年11月に薬事法が改正され,薬機法(医薬品医療機器等法)1)が施行され,従来から薬事規制の対象であったハードウェアに組み込まれたプログラムに加え,単体のプログラムやプログラムを記録した記憶媒体が規制対象となった.これにより,疾病の診断・治療・予防に貢献する医療機器プログラム注1(SaMD:Software as a Medical Device)の承認が,わが国で進むものと期待された.

 しかし,上記から6年以上経過した現在,残念ながら,わが国において「SaMDラグ」が生じている.これは,2020年10月の政府会議において,株式会社MICIN桐山瑤子医師が,AIやMachine Learningで開発されたSaMDの日米承認品目数の比較に基づき,日本の承認品目数の少なさを示し指摘したものである2).そして,当該会議に出席していた河野太郎大臣は,「世界で高齢化がこれだけ進んでいる国はほかにないと言われている日本が,本来こういう分野で先進的な商品を出して,世界をリードしていかなければいけない」と言及した2)

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 わが国は2000年の森内閣時代にe-Japan戦略を立ち上げ,ブロードバンドによる通信網の整備,それを基盤とした情報活用を進めることとした1).これに対応して,厚生労働省は,2001年12月に「保険医療分野の情報化に向けてのグランドデザイン」を公表し2),電子カルテの普及に向けた事業をスタートした.しかし,情報の標準化が不十分なまま医療機関が個別に電子化に対応してしまったために,ネットワーク化された情報の活用というe-Japan構想本来の目的に応えることはできなかった.その後,公的資金を用いた地域共通電子カルテの導入実験などが数多く行われているが,今日に至るまで十分な成果を上げているとはいいがたい.今回の新型コロナウイルス感染症の流行は,わが国の医療情報基盤の脆弱性をあらためて認識させることになった.医療崩壊は新型コロナウイルス感染症対応の困難さだけで生じるわけではない.他の急性期疾患への対応も困難になることが本当の意味でも医療崩壊である.しかしながら,わが国では全国の医療機関の診療状況について,迅速かつ体系的に把握できる仕組みがない.大規模地震や洪水などの自然災害のリスクが高く,また今後も新型コロナウイルス感染症のような新興感染症流行の可能性がある以上,わが国のこの情報基盤の弱さは早急に解決されなければならない問題である.

 本稿で紹介するオーストリアは,わが国やフランス,ドイツ,オランダと同じように,社会保険制度に基づいて医療サービスを提供している国である.そして,わが国と同様,国民皆保険下における自由開業制とフリーアクセスという提供体制のために,医療機関間の情報共有や医療サービスの質評価など,わが国と類似の理念で政策課題を抱えていた国でもある.オーストリア政府はこの問題に対処するために,ELGA(Elektronische Gesundheitsakte)プロジェクトというe-healthのプログラムを展開し,短期間でその一般化に成功し,今日では予防から第三次医療までをカバーするこのシステムに国民の96%以上がアクセスできる体制を構築している.本稿では,その概要とそこから得られる日本への示唆について論考してみたい.

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■はじめに

 デンマークは社会全般のデジタルトランスフォーメーション(DX)を目指しており,ヘルスケアのデジタル化にも積極的に取り組んでいる注1

 DXにおいて重要となるのが「一回限りの原則(Once-only principle)」で,市民や企業から公共部門にデータが一度提出されたなら,他の公共部門が同じデータを要求することは許されず,最初のデータを再利用するという考え方である.一回限りの原則を実現するにはデータ連携が不可欠であり,その鍵が個人識別番号である.デンマーク語ではDet Centrale Personregisterであるが,本稿では英語略号CPR(Central Parsons Registration)を用いる.

 ヘルスケアもCPRを基にマネジメントされている.住所や電話番号などの情報を病院に何度も伝える必要はないが,これは一回限りの原則の具体的な姿である.社会のデジタル化が進めば多くの情報システムが作られるが,その都度データ入力をする面倒は一回限りの原則で回避できる.

 国民が保有する健康カード(図1)は氏名・住所や総合診療医(GP)の情報とともに,10桁のCPRが記載されたものである.CPRは日本のマイナンバーに相当するが利用範囲は広く,税や社会保障など公共サービスに加え,銀行口座開設などの民間サービスにも用いられている.健康カードは診察時だけでなく公共施設でも利用される.

 CPRに紐づけて,国民一人一人の全生涯にわたる医療情報が1977年から蓄積されている.1994年に国・自治体等により医療データネットワークMedComが設立され,ヘルスケア専門家間における医療データの電子交換が可能になった.2003年には専門家と患者双方が利用できるヘルスケアポータル(sundhed.dk)が立ち上がり,診察予約,検査結果報告,処方薬の情報共有等が行えるようになった.2005年には,自身の医療情報をポータルで閲覧できる個人健康記録(PHR)が実現している.

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■マスク配布システムに注目が集まる

 新型コロナウイルス感染症が世界で猛威を振るい始めた2020年初期の段階で,台湾の「マスク配布システム」が注目を集めたことは記憶に新しい.マスクの在庫データをネット上に公開するとともに,ICカード(健康保険カード)の提示でマスクを購入できるようにし,住民に広くマスクが行き渡る基盤を整えた.マスク購入のために長蛇の列ができていた日本と比べて,台湾がITを活用して効果を上げていることを強く印象付ける出来事だった.

 マスク配布システムで注目が集まる前から,台湾は行政サービスにITを積極的に活用してきた.医療分野もその1つである.本稿では,新型コロナウイルス感染症が猛威を振るう前に現地で取材した情報を基に,台湾における医療データ活用の状況を報告する1,2)

対談

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DXとは「ITの浸透が,市場を含め,人々の生活をあらゆる面でより良い方向に変革させること」とされる.

医療分野におけるDXについて,医療情報の標準化活動や,仮想化技術を用いた地域医療連携システム開発などを手がけてきた近藤博史氏に聞いた.

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■日本語が不自由な患者への対応

 2019年,厚生労働省により医師の応召義務の解釈をめぐる通知が発出されている.「応召義務をはじめとした診察治療の求めに対する適切な対応の在り方等について」1)という題名の文書であり,医師の「働き方改革」をめぐる議論と深く関係している.ただ,この文書が患者への言語対応に言及していることは,ほとんど知られていない.すなわち,「患者の年齢,性別,人種・国籍,宗教等のみを理由に診療しないことは正当化されない.ただし,言語が通じない,宗教上の理由等により結果として診療行為そのものが著しく困難であるといった事情が認められる場合にはこの限りでない」と言及されている点である(下線は筆者による).ここでいう診療が「著しく困難」になるほど「言語が通じない」とはどういう状態であろうか.応召義務は「国に対して負担する公法上の義務」(同通知)であるとはいえ,医療機関・医療者にとって,そしてもちろん日本で受診する外国人患者やその家族にとっても,こうした記載が中長期的にどのような影響を生じうるかは,気になる点であろう(なお,本稿では詳述しないが,「言語」に手話のような視覚言語や点字対応なども含めるならば,本来,この問題は「日本語に不自由な外国人」のみにとどまらない).

連載 アーキテクチャー×マネジメント・79

市立伊勢総合病院 中原 岳夫
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■新病院建設の経緯

 伊勢神宮に程近い三重県伊勢市の中央部に位置する市立伊勢総合病院は,昭和20(1945)年に「建民館」と称して開設して以来,伊勢志摩地域の中核病院として,地域住民や観光客の健康を守り続けてきた.

 現在の地に病院を建設したのが耐震基準改正前の昭和54(1979)年であり,耐震性に不安があった.また,平成16(2004)年に新医師臨床研修制度が始まったことにより,医師をはじめとした医療スタッフ不足に直面した.最高・最良・最善の医療を提供し続けるためには,患者の療養環境だけでなく,充実した医療機能と医療スタッフの働きやすい環境整備が必要であった.

連載 これからの病院経営の考え方・3

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■はじめに

 前回は,500床以上の全国赤十字病院の医業収支と経常収支を中心に述べた.多くの病院が上半期の医業収支と経常収支ともに赤字を計上していたが,下半期に国や県からの支援金や補助金が支給されるようになった.その結果,医業収支が赤字であっても空床補償をはじめとした補助金の医業外収入が入り,経常収支が黒字に転じていることを示した.今回はコロナ禍の中,国や県からの補助金等の扱いについて述べることとする.

連載 医療機関で起きる法的トラブルへの対処法・4

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 インターネット上の誹謗中傷への法的対応としては,概ね,投稿の削除と,発信者の責任追及(発信者の特定を含みます)の2つが考えられます.前回は,医療機関の担当者の実務という観点から,これら2つの法的対応に共通して必要となる初動対応と,投稿の削除について解説しました.今回は,発信者の責任追及について解説します.

 実務では,Qのように匿名で誹謗中傷がなされる事案が多いところ,発信者の住所氏名などを特定しなければ,実効的に責任を追及することはできません★1.そこで,本稿では,まず,発信者の特定について解説し,その後,損害賠償請求などの責任追及について解説します.

連載 ケースレポート

地域医療構想と病院・42

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■はじめに

 新型コロナウイルス感染症の流行拡大に伴い,福岡県も緊急事態宣言の対象地域になっていたために,病院訪問ができない状況が続いている.そこで,今回は地域医療構想の議論に資する目的で筆者が行ってきた研究の一部を紹介したい.

 地域医療構想の確実な実行のためには,各医療機関の有する医療機能だけでなく,医療機能ごとに提供している医療の内容を分析し,人員配置や保有設備との関連を明らかにすることで,医療従事者および保有設備の適正配置の視点から病院機能を検討する必要がある.そこで筆者は,厚生労働省が公開しているDPCデータ(地域包括ケア病棟等が提出する類似の診療行為データを含む),病床機能報告データなどを用いて,病棟機能をグループ化するための指標群を作成して病棟機能のグループ化を試みた.本稿ではその概要を紹介する.

連載 感染症新時代—病院はどう生き抜くか・11

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本連載では,新型コロナウイルス感染症(以下,新型コロナ)への対応をテーマに,各地域・医療機関がどのような経験をしてきたのか,そこでの学びを共有するために各地域のリーダーの経験を紹介してきた.今回は,静岡県立静岡がんセンター感染症内科の倉井華子部長に,新型コロナ以前に立ち上げた活動がどのように新型コロナ診療に活かされたのかをうかがった.

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目次

Back Number

次号予告

基本情報

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病院
80巻8号 (2021年8月)
電子版ISSN:1882-1383 印刷版ISSN:0385-2377 医学書院

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