公衆衛生 81巻2号 (2017年2月)

特集 人に死を招く動物—人・昆虫・寄生虫

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 Bill Gates氏が自らのブログに2014年4月に“World's Deadliest Animals”という内容を掲載して以来,さまざまなホームページやマスコミで「人に死を招く動物」が取り上げられています.“World's Deadliest Animals”の中では,Number of people killed by animals per yearとして,Mosquito(蚊)死者72万5000人,Human(ヒト)47万5000人,Snake(蛇)5万人,Dog(犬・狂犬病)2万5000人,Tsetse fly(ツェツェ蠅・アフリカ睡眠病)1万人,Assassin bug(サシガメ・シャーガス病)1万人,Freshwater snail(淡水産カタツムリ・住血吸虫症)1万人,Ascaris roundworm(回虫症)2500人,Tapeworm(サナダ虫症)2000人,Crocodile(ワニ)1000人,Hippopotamus(カバ)500人,Elephant(ゾウ)100人,Lion(ライオン)100人が挙げられています.この動物の種類や死者数には異論もあるかとは思われますが,「人に死を招く動物」という視点や,その中の1位が蚊,2位がヒトであったことなどが,注目を与えたと思われ,また,公衆衛生上も意義のある考え方だと思われます.

 本誌でも,過去の特集企画において,79巻7号(2015年7月)「感染症の新たな脅威」,76巻1号(2012年1月)「生食のリスク」,75巻1号(2011年1月)「ヒトと家畜・ペット・野生動物の感染症」,74巻5号(2010年5月)「自然毒 刺傷・咬傷」などの中で,蚊媒介感染症(チクングニア熱・デング熱・ウエストナイル熱)や狂犬病,寄生虫症(さなだ虫〔日本海裂頭条虫〕),ヘビ・ヘビ毒などの動物に関連する疾病や傷害について解説をいただいてきました.今回は,「人に死を招く動物」という視点から,今までに取り上げてこなかった動物が関わる疾病・傷害を改めて検討して,特集を企画しました.

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勝つか負けるか

 戦争に勝つ,負ける.

 テロとの戦いに勝つ,負ける.

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 昨今,誰もが「介護殺人」という悲劇的な事件を,マスコミ報道を通して知ることとなった.毎日新聞が,介護している自分の家族を殺害した「介護殺人事件」44件を調査したところ,半数近い20件で加害者が昼夜を問わない過酷な介護生活を強いられていたそうだ1).加害者となった家族介護者は熱心に介護を続けてきたが,心身ともに疲れ果て「殺人」という行為に陥ってしまう.言うまでもないが,理由はともあれ「殺人」という行為は許されるべきではない.

 しかし,事件後の検証で,何らかの援助がなされていれば「防止」できたのではないかと評されることも多い.事前に介護サービスや被害者である高齢者が介護施設に入所していれば,「殺人」は防止できたかもしれない.いわば,一般的に「殺人」を予防することは難しいといわれる.しかし,早急な法制化によって「介護殺人予防」施策を保健制度として明確に位置づけ,「殺人」の一部である「介護殺人」を予防できるのではないだろうか.

殺人と傷害の衛生統計学 綿引 信義
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 平成27年(2015)国勢調査の集計結果によると,外国人を含むわが国の総人口は大正9年(1920)の調査開始以来,初めて減少した.日本人人口は1億2428万4千人で2010年と比べると,107万5千人の減少となるが,75歳以上人口(1612万人)は,15歳未満の年少人口(1588万人)を上回り,超少子高齢社会が進行している.65歳以上人口(3346万5千人)のうち単独世帯人口は592万8千人で,高齢者人口に占める割合は17.7%であった.

 続いて,平成26年(2014)の人口動態統計をみると,死亡数は127万3004人で死亡率(人口千対)は10.1であった.死因順位は悪性新生物,心疾患,肺炎,脳血管疾患,老衰と続き,外因死となる交通事故を含む不慮の事故が第6位に入っている.不慮の事故における交通事故の占める割合は14.6%を示しているが,死亡数は減少するとともに占める割合も小さくなってきている.交通事故と同様,外因死に分類されるヒトの加害による死亡である他殺者数も,近年,減少している.

蚊—蚊媒介性感染症 小林 睦生
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 蚊媒介性感染症として,本稿ではマラリア,黄熱,ジカウイルス感染症を中心について述べる.なお,蚊媒介性感染症の内,チクングニア熱,デング熱,ウエストナイル熱,日本脳炎については,本誌2015年79巻7号特集「感染症の新たな脅威」で執筆したのでそちらを参照されたい.

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 ヒトアフリカトリパノソーマ症(Human African Trypanosomiasis;HAT)は知らなくても「睡眠病」はご存じの方が多いのではないだろうか.HAT(睡眠病)はその名の通りアフリカ大陸の風土病であり,最終的に昏睡に陥り死亡する.病原原虫はTrypanosoma brucei rhodesienseもしくはT. b. gambienseであり,HAT患者の血中には活発に遊泳する原虫が認められる.アフリカ諸国の経済発展に伴い先進国との経済的・人的なつながりが深まるにつれ,輸入感染症としてHATが先進国の医療現場で診断されることもしばしばある.しかし先進国では馴染みのない疾患のため,確定診断が遅れ致死的な経過をたどることも多い.本稿ではHATとその媒介節足動物(ベクター)であるツェツェバエ(Glossina spp.)について概説するとともに,われわれの研究成果を紹介する.

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 1907年ブラジル連邦共和国オズワルド・クルズ研究所の所長オズワルド・クルズの命により,カルロス・シャーガス医師がマラリア対策のためにブラジル中央部に派遣された際に,現地住民から,マラリアよりもさらに恐ろしい血液を吸いに来る昆虫Kissing bug(サシガメ)の話を聞いた.中南米ではVinchuca,Chinches,Chipo,Pito,Barbeiro,Chichaguazuと国によっていろいろな呼び方があり必ずしも同一のものではないがシャーガス病の病原体Trypanosoma cruziT. cruzi]を媒介する.ブラジルでは1909年に発熱,貧血,浮腫などの臨床症状を持った2歳の幼児Bereniceの血液中にT. cruziが存在することを発見,報告し,これをシャーガス病と命名した1)

 1950年にはサンパウロの西430kmに位置するマリリアという田舎町に住んでいた日本移民Yさん母子が,発熱,衰弱が激しく共にシャーガス病の急性期と診断された.生後11カ月の乳児の血液から分離培養維持されたT. cruzi虫体が紛れもないT. cruzi Y株であり今日でも広く研究分野で活用されている.原虫を提供してくれた乳児Yさんは治療後23歳で結婚,この時期に再度血液培養を行ったが,虫体は分離できなかったとの報告がある2).この例の如くシャーガス病は日系移民の歴史と共にあったのである.

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住血吸虫症の疫学と淡水産巻貝のリスク

 淡水産巻貝から感染する住血吸虫症は,世界的には総感染者数2億と推定され,その対策は公衆衛生上重要な課題である1).主なヒトへの寄生種として5種が知られ,感染者数は,マンソン住血吸虫:Schistosoma mansoni,ビルハルツ住血吸虫:S. haematobium,日本住血吸虫:S. japonicumの順に多い.S. intercalatunS. mekongiの浸淫地は限られている.

 肝障害が主な病変となる住血吸虫のうち,マンソン住血吸虫は,アフリカ大陸や中近東,ブラジルを中心に南米の東部やカリブ海諸国を含む中米の一部に分布する.また,アフリカには,カメルーン・コンゴといった西部赤道アフリカの一部に,S. intercalatumが分布する.アジアでは,日本住血吸虫が,揚子江流域を中心とした中国,太平洋岸を中心にフィリピン各地,インドネシアのスラウェシ島の一部に分布するが,メコン住血吸虫の分布は,ラオス・カンボジア国境付近のメコン河中流域に限られる.また,泌尿器系障害が病変の中心となるビルハルツ住血吸虫は,アフリカ大陸や中近東に分布し,マンソン住血吸虫の分布域と重なるところもある.日本国内にも,甲府盆地・筑後川流域・利根川中流域・広島県片山地方など,かつて日本住血吸虫症が発生していた地域があるが,1977年以降,国内での新感染例は報告されず,現在問題の中心は輸入例へと移っている2,3)

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 人の健康に病害をもたらす寄生虫は数多く知られており,その病害程度も軽症から重症まで多岐にわたる.わが国では1994年に寄生虫病予防法が廃止され,寄生虫有病率も極めて低い水準で昨今は推移しているものの,年間1,600万人前後の邦人が海外渡航している現状を考慮すると,海外での寄生虫感染の危険性や輸入感染症としての寄生虫感染症については,やはり十分な認識を持っておくことが望ましい.日本国内であっても,場所や地域によっては身近に潜んでいる動物が媒介者となる寄生虫と遭遇する可能性があったり,また海外渡航先において思わぬ場面で寄生虫感染と遭遇したりする場合もあり,国内のみならず海外での寄生虫ならびに媒介動物の分布状況について理解を深めておくことは重要である.また,森林開拓や都市化整備などに伴って人の生活圏とは離れていたり接触経路がなかったような動物が,人の生活圏に流入するケースもみられており,今一度動物と人との関わりで生じ得る疾病について見直しておくことが大切である.

 数ある寄生虫の中でも動物に由来する感染により致死的となり得る寄生虫として本稿では広東住血線虫,各種回虫,エキノコックスについて的を絞り記述する.

クマによる人身被害 大井 徹
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 2016年の5月下旬から6月上旬にかけ,秋田県鹿角(かづの)市十和田でクマによる死亡事故が連続して4件発生した.いずれの事故でも遺体が食害されており,クマが人間を捕食するために襲撃したことが強く疑われた1).普段は森の中でひそやかに暮らし,おとなしいはずのクマがなぜこのような悲惨な事故を引き起こしたのか,加害グマは1頭だったのか複数であったのか,テレビ,新聞,雑誌などに盛んに取り上げられ,大きな社会的関心を呼んだ.

 このようなクマによる人身被害者数は,2000年以降,年平均78人に及んでいる.クマに襲われた場合,鋭い爪や牙による攻撃を強い力で受けるので,死亡事故に至らずとも傷口が複雑になるとともに,骨折を伴うことが多く,重症となる場合が多い.当然ながらこのような事故は可能な限り避けたいものである.

視点

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EBMとEBHP

 EBM(Evidence-based medicine,根拠に基づく医療)は現在では保健医療従事者が日常的に使う用語になっていますが,EBHP(Evidence-based Health Policy,根拠に基づく健康政策)はあまり馴染みがないのではないでしょうか.私が最初に健康政策の根拠について考えさせられたのは,1980年代後半の高知県在職時代です.1987年に老人保健法による保健事業の見直しが行われ肺がん検診,乳がん検診などが新たに保健事業に加わりました.実施準備を担当する中で検診の効果を証明するために数千人を実施群と対照群に分けて10年以上に渡って追跡するメイヨー・ラング・プロジェクトと呼ばれる無作為化比較対照試験(以下,RCT)が進行中であることを知りました.また,中間報告では実施群で発見肺がんが明らかに多いにもかかわらず死亡率の低下が認められていませんでした.当時のわが国では検診発見群の5年生存率が検診外で発見された人達の5年生存率よりも高いことが検診の効果と考えられていましたが,そう単純でないことをこの時始めて知りました.

 導入後10年以上経った1998年になって厚生省がん検診の有効性評価に関する研究班の報告で,肺がん検診はいくつかの症例対照研究(RCTに較べると証拠の質は低い)の結果からかろうじて「十分な精度管理のもとで適切に行われた場合には効果が期待できる」とされましたが,視触診のみによる乳がん検診については「有意な死亡率減少効果が示されなかった」とされ,後に根拠があるとして欧米で行われていたマンモグラフィー検診が導入されました.

連載 衛生行政キーワード・114

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 日本は1995年の「地下鉄サリン事件」において,世界的にも稀な化学剤による大量殺戮を目的としたテロ事件を経験している国である.このような事件の発生を受けて,官邸を中心に順次テロ対策が整備・強化されてきたところであり,今般,2020年東京オリンピック・パラリンピック競技大会等が開催されることを踏まえ,さらなるテロ対策の推進が図られている.本稿では,これまでの取り組みを振り返るとともに,昨今のテロ対策の動向を主に公衆衛生的観点から概説したい.

連載 いま,世界では!? 公衆衛生の新しい流れ

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 2015年9月に国連総会で,今後15年間で国際社会が目指していくべき17の目標と169のターゲットから構成される「持続可能な開発のための2030アジェンダ」が採択され,「すべての人が必要な医療サービスを経済的な困難なく享受できることを目指すユニバーサルヘルスカバレッジ(UHC)の達成」が保健に関する持続可能な開発目標(Sustainable Development Goals;SDGs)として設定された.また,格差拡大というミレニアム開発目標(MDGs)の経験と教訓を踏まえ,SDGs達成取組の過程で,地球上の誰一人として取り残さない(leaving no one behind)ことが誓約された.これを機に,これまでMDGsの保健目標であった「HIVエイズ,マラリア,その他の疾病の蔓延の防止」の達成に向けて,短期間にできるだけ目に見える成果を得るために疾患別の縦割りプログラムを主軸として進められてきた感染症対策は,保健システム強化や他セクターとの連携にフォーカスした疾患・分野横断的アプローチへと変革が求められている1)

 そんな中,2016年5月の世界保健総会(WHA)は,新たにマイセトーマ(Mycetoma,菌腫)を「顧みられない熱帯病(Neglected Tropical Diseases;NTD)」に追加することを採択し,NTDに含まれる特定熱帯病は,以下4条件を満たすとされる寄生蠕虫(ぜんちゅう),細菌,原虫,ウイルスを含む計18疾患となった2)

連載 リレー連載・列島ランナー・95

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行政から病院のソーシャルワーカーへ

 当院は,三重県志摩市に存在する総合病院(急性期164床,包括ケア病棟86床,精神科100床)である.医師不足等により2012年度からは公益社団法人 地域医療振興協会が運営を行っている.県からの運営移行後,24時間365日の救急受け入れや閉鎖していた病棟の開棟など徐々に病院機能を回復させてきたが,小児科病棟や産婦人科病棟は再開できていない.

 志摩市は,伊勢志摩国立公園内に所在し風光明媚な景色と温暖な気候のリゾート地として知られているが,人口52,211人,高齢化率37.0%強(2016年11月30日現在)と若者の人口流出に伴う少子高齢化・人口減少が急速に進んでおり,当院の患者の多くは65歳以上である.

連載 [講座]子どもを取り巻く環境と健康・24【最終回】

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 環境化学物質のリスクコミュニケーションでは,日本国内で人々が実際どのような濃度に曝露されているかが重要である.それによって健康障害のリスクの大きさが異なるからである.アウトカムについては多様な影響をしっかり観察する必要がある.因果関係の議論は複雑な要因について一つ一つ糸を解きほぐすように慎重に進める.本連載では日本で初めての本格的な出生コーホート研究(北海道スタディと東北コホート)の科学的な成果を中心に示してきたが,本稿では世界的な研究の現状を伝えるとともに今後の課題を紹介する.誰もが健康な人生のスタートを切ることができるように,環境と子どもの健康問題の重要性を理解していただけるよう願っている.

連載 ポジデビを探せ!・4

ケース3:自殺予防

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 日本は自殺の多い国である.1998年に年間自殺者数が3万人を超え,以後14年間その状態が続いてきた.多角的な自殺予防対策が強化されたこと,経済状態が安定したこと等により近年は下降傾向にあるが,その数は今なお交通事故死者数の約6倍に相当し,先進7カ国の中での自殺率は常にワースト1位である.

 私が自殺希少地域—自殺発生の極めて少ない地域について研究したいと考え始めた頃,周囲の反応は否定的なものが少なくなかった.

予防と臨床のはざまで

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 行動経済学が話題です.糖尿病の患者教育,働き盛りの健康教育を通じて,対象者の行動変容に関わってきた私にとっても,非常に関心があり避けられないテーマです.

 2016年の年初の文天ゼミ(同友会主催の健診スタッフのための勉強会,http://www.do-yukai.com/activity/bunten.html)でも「行動経済学・超入門」として取り上げ,さらに6月の第25回日本健康教育学会ラウンドテーブルセッションでは「行動経済学と健康教育:文献的考察から応用可能性を探る」として,主に糖尿病や減量の分野での先行研究のレビューから従来の健康教育の限界,行動経済学の有用性と課題などについて議論を行ってきました.

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 先年岩波ホールで公開され,地味な映画にもかかわらず話題を呼んだ「ハンナ・アーレント」は,第2次世界大戦当時,ナチスの親衛隊(SS)や保安警察(ゲシュタポ)に属し,ホロコースト(ユダヤ人大量虐殺)に関与して,数百万人の人々を強制収容所に送るにあたって指揮的役割を担ったアドルフ・オットー・アイヒマンの裁判を描いていました.その冒頭,アルゼンチンに潜伏していたアイヒマンの身柄をイスラエル諜報特務庁が確保するシーンがありましたが,今月ご紹介する「アイヒマンを追え!」は「ハンナ・アーレント」で描かれたアイヒマン裁判の,いわば前日談というべき作品です.ドイツの敗戦後,混乱に乗じて逃亡したアイヒマンの行方を追った,ドイツのフリッツ・バウアー検事を中心に描いています.本作品では,冒頭,フリッツ・バウアー検事の生前のインタビューシーンが紹介されます.史実に基づいて製作された作品であることを印象づけるとともに,ホロコーストが現代に突きつける意味を考えさせる内容が,バウアーの肉声で語られます.先の大戦から70年以上が経過し,戦争を経験しない若い世代が大多数となって戦争の記憶が風化していく現在,わが国にとっても,たいへん重い意味をもつ作品です.

 第2次世界大戦中,ユダヤ人であったバウアーは迫害から逃れて亡命生活を送っていましたが,戦後ドイツに帰国し,ヘッセン州の首席検事として司法業務に携わるなかで,部下の検事たちを指揮して,ナチスの罪者たちの摘発にあたっていました.しかし戦後の混乱のなかで,証拠も散逸し,かつてはナチスの政策に協力していた者たちも,それぞれ地方政府や国の要職につくようになっていたようです.そのことがバウアーにとっては腹立たしい一方,旧体制に関係していた者にとってはバウアーが疎ましい存在になっており,ナチスの残党の捜査はなかなか進みません.そんななか彼はアイヒマンの潜伏先に関する情報を掴みます.

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次号予告

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 今回の特集はBill Gates氏が自らのブログに2014年4月に“World's Deadliest Animals”という内容を掲載したことを受けて企画しました.この内容の中で,特に注目したのは,危険動物として人と昆虫等が取り上げられている点です.

 まず,昆虫では蚊を原因とする死亡が非常に多い点が注目されます.蚊媒介感染症については,今までにもデング熱やチクングニア熱などを取り上げてきましたが,今回は最も患者数の多いマラリアをはじめ,これまでに取り上げてこなかった黄熱,ジカ熱を取り上げて執筆をお願いしました.また,わが国とはあまり関係ないと思われるツェツェ蠅(アフリカ睡眠病)とサシガメ(シャーガス病)についても一般教養的な意味で取り上げましたが,ご執筆いただいた内容を読むと,わが国と無関係とは言えず,また,住血吸虫についても過去の問題ではないことが教示されています.是非,熟読していただきたいと思います.

基本情報

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公衆衛生
81巻2号 (2017年2月)
電子版ISSN:1882-1170 印刷版ISSN:0368-5187 医学書院

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