検査と技術 42巻6号 (2014年6月)

病気のはなし

小児の腎疾患 後藤 美和 , 松山 健
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Point

●小児の腎疾患は多岐にわたる.尿路感染症,先天性腎尿路奇形,急性/慢性腎炎,ネフローゼ症候群などがある.

●特徴として,①原発性糸球体腎炎の頻度が高い,②治療に反応する腎炎が多い,③成長とともに治癒する疾患が少なくない,④腎尿路の形成異常に起因する疾患が多い,ことが挙げられる.

●本稿では,始めに尿所見からの診断について述べ,次に代表的な疾患の概要について述べる.

技術講座 輸血

Rho(D)血液型の亜型検査 矢部 隆一
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Point

●Rho(D)血液型はABO血液型とともに検査する臨床上重要な血液型である.本稿ではD抗原の分類などを列挙し,患者のD抗原と血液製剤のD抗原の取り扱いの違いについて説明する.

●抗D試薬の特性を説明して,抗原量や抗原決定基(エピトープ)の違いを検査する方法を解説する.

技術講座 管理

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Point

●病院感染対策で重要な標準予防策の,最も基本となるのが手指衛生である.

●手指衛生には,流水・せっけんによる手洗いと,アルコール消毒薬を用いた擦り込み式消毒がある.いずれも適切なタイミングと方法で実施する.

●手指衛生のガイドラインは外来患者に対応するものも発表されている.

技術講座 生理

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Point

●運動負荷心電図検査は虚血性心疾患の診断に利用されるだけでなく,さまざまな目的で用いられている.

●虚血性心疾患の診断をするには,心電図のST偏位を正しく解釈しなければならない.

●運動負荷試験には心事故のリスクが伴うので,十分な準備と観察を行い,適切な負荷による検査を行うことが重要である.

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はじめに

 献血された血液には,有効期限切れや検査不合格などの理由で輸血や原料血漿などに使用できないものがある.これら輸血などに使用できない血液は,従来では,輸血の安全性・有効性の向上や輸血医療への貢献につながる検査・研究用とし,献血血液の使用が不可欠な場合などに日本赤十字社の社内手続きに基づいて,主に各都道府県の血液センターが窓口になって要請のあった研究機関などに提供してきた.

 しかし,2012年8月に厚生労働省より「献血血液の研究開発等での使用に関する指針」1)が示され,翌年度の研究開発用の使用分について前年度に公募(原則,年1回)が行われ,献血血液の使用を希望する場合には,公募に際して示される要項に従って申請することとされた.申請者は希望する血液の種類に応じて,日本赤十字社または血漿分画製剤の製造販売業者(3社)の窓口に提出する.

 本稿では,本指針の概要と,血液事業部会運営委員会による事前評価について述べる.

認定病理検査技師制度 佐々木 毅
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現状と背景

 病理診断は“診断の最後のとりで,最終診断”とされ,これまで国民の医療に深くかかわってきた.近年は特に,癌診療の分野での術中迅速診断や,コンパニオン診断を用いた薬物療法の適応の判断など,病理部門が医療のなかで果たす役割は毎年拡大の一途をたどっている.厚生労働省による社会医療診療行為別調査の2005年と2012年の病理業務量の比較を表1に示す.この7年間で病理診断件数は1.7倍,術中迅速診断件数は3倍,免疫染色数は2.5倍にも増加している.

 2012年の「がん診療提供体制のあり方に関する検討会」では,10年ぶりとなる“癌診療体制の見直し”が議論され,現在の「がん診療連携拠点病院」には機能強化の一環として“常勤病理医の配置”と“術中迅速病理標本作製を含む病理診断室の設置”が,また,新たに創設される「がん診療病院」には“術中迅速病理標本作製を含む病理診断室の設置”がそれぞれ必須要件として加えられた.

過去問deセルフチェック!

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過去の臨床検査技師国家試験にチャレンジして,知識をブラッシュアップしましょう.以下の問題にチャレンジしていただいたあと,別ページの解説と解答をお読みください.

解答と解説
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 血液型検査は,誤りが許されない重要な検査であり,この検査結果で輸血が実施される.万一,血液型判定に誤りがあると輸血過誤につながる.したがって,日本輸血細胞治療学会の認定輸血検査技師の試験でも配点が大きく,血液型判定の誤りは減点も大きい.ABO血液型のオモテ,ウラ検査が不一致の場合の判定や,その原因を究明できる力が必要である.さらに,適合する輸血用血液を選択する必要もある.国家試験でも単純にABO血液型を判定する出題はほとんどない.

 問題1は,オモテ検査がO型,ウラ検査がB型の不一致症例で,オモテ検査が陰性となる原因を考える.日本人に多い亜型であるBmやA2,A3などの血液型は,A抗原やB抗原量が少なく反応が弱い,あるいは陰性を示す.赤血球輸血は亜型が確定するまではO型,抗B抗体が存在しないBmと確定された場合はB型を輸血する.

今月の表紙

乳腺線維症 森谷 卓也 , 山本 裕
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【症例の概要】

 70歳代,女性.左乳房A領域に腫瘤を指摘されて来院.超音波検査では,左乳腺11時方向に境界不明瞭な低エコー腫瘤を認めた(図1).後方エコーは減弱し,前方境界線は保たれており,内部に点状高エコーはみられず,カテゴリー3とされた.画像上,癌が否定できないために針生検を施行したが,萎縮乳腺が採取されるのみであった.患者本人の希望もあり,probe lumpectomyが施行された.肉眼的には,長径約20mm,灰白色で硬い充実性の腫瘤であった(図2).病理組織学的には,硝子様の厚い膠原線維とともに,萎縮乳腺とごく少量の脂肪組織混在が認められた(図3).上皮に異型はみられず,乳管や小葉の周囲に炎症反応は目立たなかった.以上より乳腺線維症と診断された.さらに,強拡大像では,核が腫大した間質細胞が散在しており(図4),検査データを確認したところ血糖値が高く,diabetic mastopathyの可能性が示唆された.

疾患と検査値の推移

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Point

●自己免疫性肝炎の原因は不明であるが,発症と病態の進展には自己免疫機序が想定されている.

●血液検査では血清トランスアミナーゼ値,免疫グロブリンG(IgG)が上昇しており,抗核抗体や抗平滑筋抗体などの自己抗体が陽性となることが特徴である.

●ほとんどの症例は,副腎皮質ステロイド治療によって検査データが速やかに改善する.

●自己免疫性肝炎には適切な診断が重要である.正しい診断のもとに治療を行えば予後は良好である.診断と治療には肝臓専門医の関与が望ましい.

連載 小児の臨床検査・3

小児の細菌学的検査 石和田 稔彦
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はじめに

 小児では成人と異なり,細菌学的検査を行う場合の検体採取が容易でないことが多い.また,十分な検体量を採取することが困難であることもある.しかし,それを理由にして細菌学的検査を実施せずに,抗菌薬の投与を行ってもよいということではない.抗菌薬の投与と変更の前には,必ず細菌学的検査を行うという基本姿勢は小児でも成人でも変わらない.

 以上の点を踏まえたうえで,本稿では,小児で細菌感染症が疑われる場合の検査の進め方について,実際の臨床現場で知っておくべき情報も含めて概説する.

臨床医からの質問に答える

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はじめに─尿中抗原検査の背景

 感染症の原因微生物の迅速な検出は,感染症の診断・治療に際して必須の事項である.近年,従来の塗抹染色や培養検査に代わって,免疫学的方法を用いた病原菌の検出技術が開発されてきた.検出のための検体を感染巣から直接採取するのではなく,尿中に出現する感染微生物抗原を検出する簡便な方法も開発された.

 市中肺炎の原因菌として頻度の高い肺炎球菌(Streptococcus pneumoniae)や,集団感染を発生する可能性のあるレジオネラ菌(Legionella pneumophila)はともに重症肺炎をきたしやすい.そのため,早期の病原菌の同定が必要になる.この微生物の検出のためにPOCT(point of care testing)の一種である迅速診断キットとして,イムノクロマトグラフ法を用いた尿中抗原検出キットがある.検出感度・特異度ともに優れたキットであり,臨床的有用性が確認されている.

 表1に,肺炎球菌・レジオネラ菌用尿中抗原迅速診断キットの一覧を示す1).これらのキットの利点として以下の項目が挙げられる2)

①検体としての尿は,患者に負担をかけずに簡単に採取できる.

②操作が簡便で判定がわかりやすく,簡単なトレーニングで使用することが可能である.

③迅速に結果が得られる(15分間).

④腔内常在菌の混入の影響を受けない.

⑤電気,水道,ガスなどのインフラがない場所でも使用することが可能である.

⑥測定に使用する試薬や消耗品の管理が容易で,メンテナンスフリーである.

 このなかでも③は最も大きな利点であり,治療期間の短縮や救命率の向上がもたらすなど,診療への貢献度は極めて高い.

ラボクイズ

微生物検査 大楠 清文

オピニオン

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生活習慣病改善指導士とは?

 心筋梗塞や脳卒中などの心血管疾患は,働き盛りの人々を突然襲います.死亡率も高く,死を免れたとしても大きな障害を残します.わが国において,心筋梗塞や脳卒中は全死因の30%を占めており,大きな健康問題となっています.心血管疾患の重大な危険因子として,高LDL(low-density lipoprotein)コレステロール血症対策に次ぐターゲットとなっているのが,一個体に内臓脂肪蓄積を基盤とし,高血糖,脂質異常,高血圧を複数合併する,いわゆるメタボリックシンドロームです.

 わが国でも2005年に診断基準が設定されました.さらに,急速に進む高齢化と医療費増大への対策として,厚生労働省は2008年に“メタボリックシンドローム”の概念を導入し,心血管疾患予防に重点を置いた特定健診・保健指導を開始しました.2012年に,日本肥満学会では,このメタボリックシンドロームを代表とする生活習慣病の改善にあたって,よりよい指導を行うため,また,有能な専門的知識および技術を有する職種の資質向上を図り,国民の健康増進に貢献することを目的に“生活習慣病改善指導士”制度を開始しました.

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Q ALKやEGFRなどの遺伝子検査を細胞診検体を用いて行えると聞いたのですが,どのような方法で行えばよいのですか?

A 肺癌は組織型によって小細胞肺癌と非小細胞肺癌に大きく分類されます.非小細胞肺癌の薬物療法では,殺細胞性抗癌剤に加えて,分子標的治療薬の開発に伴って治療の個別化が進み,EGFR(epidermal growth factor receptor)遺伝子変異を有する腫瘍に有効なEGFR阻害剤1)や,ALK(anaplastic lymphoma kinase)融合遺伝子を有する腫瘍に有効なALK阻害剤2)など,治療対象を選択するための遺伝子検査が重要となっています.

ワンポイントアドバイス

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はじめに

 薬剤感受性検査は微生物学的検査の工程の1つである.検査結果は,感染症治療における抗菌薬の選択の情報として使用される.微生物学的検査の目的は,検体中に含まれる感染症の原因細菌を特定することである.これが正確に行われなければ,薬剤感受性検査で優れた精度管理をしたとしても,感染症診断や治療に貢献する検査データを輩出したことにはならない.

 薬剤感受性検査の成績が感染症治療薬の決定に使用されるには,“原因細菌の特定”と“原因細菌への治療薬選定”という2つの目的がマッチしていることが必要である.

臨床検査のピットフォール

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はじめに

 臨床検査技師が採血業務を行う施設が増加している.検査技師の業務は検査そのものに重きが置かれがちであるが,採血は,実は検体を採取するという臨床検査の始まりの重要な第1段階であり,臨床検査技師として決してないがしろにできない分野でもある.

 本稿では,採血におけるピットフォールを紹介する.

Laboratory Practice 〈輸血〉

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はじめに

 カリウムイオン(K)の急速な静脈内投与は一過性の高K血症を起こし,心停止をきたすことは古くから知られている.その理由は,細胞内外のKレベルの差が小さくなることによって,心筋の収縮に必要な活動電位を起こす閾値を獲得できなくなるためである.

 このため,輸液製剤にはK濃度の厳密な規制があり,Kを静脈内に投与する速度は腎障害のない患者であっても1mEq/kg/hrを越えてはならないとされている1)

 一方,輸血用血液製剤の大半を占める赤血球濃厚液は,保存中に赤血球内のエネルギー産生が低下し,細胞内Kの細胞外の流出が生じ,保存期間に比例して血漿中のK濃度が上昇してくる.2週間以上の保存では20mEq/Lを超えることもある2).放射線照射された赤血球は,その直後から赤血球膜のNa-Kポンプ機構が障害され,単純に保存した場合に比較して,はるかに急速に血液バッグ内の細胞外K濃度が上昇する3,4).放射線照射後1週間で400mL由来の血液では50mEq/Lを超えることもあり,1袋当たり5~7mEqのKが含まれることになる.このため,照射血については照射後,直ちに輸血することが推奨されている.

 しかしながら,①大出血に対して急速に輸血を行う場合や,②腎不全患者に輸血を行う場合,または,③未熟児輸血を行う場合の3つの状況では,理論上心停止を招く危険性が高いと考えられ,実際に死亡事故も報告されている5~7).そして,急速輸血を例にとってみると,危険とされるK負荷レベルに相当する輸血は,400mL由来の赤血球濃厚液を1時間に5~10袋ということが決してまれではない.このような理論的危険があるにもかかわらず,以前はカリウムの問題が重大な輸血副作用とは捉えられていなかった.

 また,1996年4月から緊急安全性情報によって輸血後GVHD(graft versus host disease)の危険性を回避するために,輸血用血液製剤に対する放射線照射の制限が撤廃されることになった.放射線照射処理によって,いっそう血液バッグ中のK濃度が上昇することを多くの報告が示していた3,4)

 以上のことから,従来よりもKの除去はさらに多くの機会で要求されるようになることが予想される.また,極限まで輸血の安全性を追求する観点から,稲葉ら8,9)は,輸血によるK過剰負荷の問題は残された放置できない課題であると考えたことから,2002年2月にカリウム吸着フィルターが誕生し,販売が開始された.紆余曲折を経て,2012年4月に保険医療材料として保険適用とされた.

 本稿では,このカリウム吸着フィルターの意義について説明する.

Laboratory Practice 〈生理〉

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はじめに

 2013年,わが国ではペースメーカーおよび植え込み型除細動器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)植え込みが69,185件施行された.そのうち,新規の植え込みはペースメーカー39,290台,ICD(両室ペーシング機能付きを含む)は5,992台であった(日本不整脈デバイス工業会調べによる).ペースメーカーの利用者は毎年,40,000~45,000人も増加しており,心電図検査を行う臨床検査技師がペースメーカー心電図に触れる機会も当然増えてきている.ペースメーカーとICDは新機種が次々と発売され,その作動様式も複雑になってきており,心電図解析も使用機種の特徴を理解していないと分からないものもある.

 本稿は,ペースメーカー心電図のなかでも最も重要な,“不具合を起こしているペースメーカーを心電図で発見する”ことについて述べる.

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安全は存在しない.だから攻めのリスクマネジメントを

 ヒューマンエラーの発生メカニズムを熟知し,ヒューマンファクター工学理論を用いたリスクマネジメントを推奨するのが本書の主旨である.これだけでは何を言いたいのか理解しにくいが,要は,リスクを待ち受けて対処するのではなく,積極的にリスクを軽減する攻めのリスクマネジメントを行うのがよいと述べている.

 リスクマネジメントにおいて100%の安全確保が要求される限り,起こり得るすべてのリスクに対処しなければならない.そうなると,リスクに対し網羅的に対処する必要が生じ,人の注意に頼る対策が多くなる.結果として,現場の人間に常に緊張を強いる受け身のリスクマネジメントが行われ,かえってヒューマンエラーの生まれる環境ができてしまう.

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研修期間:2014年6月19日(木)8:30~6月20日(金)17:00

開催場所:自治医科大学地域医療情報研修センター

     (自治医科大学構内施設)

     〒329-0498 栃木県下野市薬師寺3311-160

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研修期間:2014年6月27日(金)8:45~6月28日(土)16:30

開催場所:自治医科大学地域医療情報研修センター

     (自治医科大学構内施設)

     〒329-0498 栃木県下野市薬師寺3311-160

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日時:2014年7月28日(月)10:00~16:10

場所:千里ライフサイエンスセンタービル 5Fライフホール

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テーマ:「これからの睡眠」を社会と個人の視点から問う

日 時:2014年8月1日(金)~3日(日)

会 場:神戸ファッションマート

    (神戸市 六甲アイランド)

『臨床検査』6月号のお知らせ

投稿規定

あとがき・次号予告 高木 康
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あとがき

 大部美知子 著「ゼロから教えて新人教育」(かんき出版)を読んでいます.リーダーに求められることのプロローグから始まり,1.教える前に心がけたいこと,2.仕事の基本を教える,3.マナーの基本を教える,4.教え方の実践,5.結果が出るほめ方・叱り方,6.困った部下のケース別対応法,そしてエピローグは指導に役立つツール例,の内容です.

 医師の指導医講習会では,研修医への指導として「コーチング」 「メンタリング」 「SEA」 「ポートフォリオ」など新しい効率的な指導法について学習します.「フィードバック」で特に重要なのはほめ方・叱り方で,「すぐに」,「直接」,「具体的に」,「I(愛)メッセージで」が必要と学習します.本当に「ほめ方と叱り方」は難しく,これが上手に使い分けられる上司は良い部下を育て,自分も楽ができます.

基本情報

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検査と技術
42巻6号 (2014年6月)
電子版ISSN:1882-1375 印刷版ISSN:0301-2611 医学書院

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