関節外科　基礎と臨床 36巻4号 (2017年4月発行)

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特集　骨折治療の最前線

introduction 尾﨑　敏文 36巻4号 , 2017年4月 , pp.317-317

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骨折治癒評価法　現状と将来展望渡部　欣忍 36巻4号 , 2017年4月 , pp.318-327

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骨折治癒とは何を意味するか？

損傷を受けた生体組織の治癒は，その組織がもつ機能の回復と定義するのが最も合理的である。骨組織には少なくとも5つの機能がある。①支持， ②運動，③保護，④造血，⑤貯蔵である。骨折の治癒は，上記の5つのうち「支持」と「運動」機能の回復ととらえることができる。

上腕骨骨折に対する髄内釘の限界打破二村　謙太郎 , 最上　敦彦 36巻4号 , 2017年4月 , pp.328-337

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はじめに

上腕骨骨折に対する髄内釘固定は，その骨折高位にかかわらず，常にプレート固定との二項対立で語られる。近年，下肢長管骨骨折はもちろんのこと，上腕骨骨折においても髄内釘の適応拡大は著しく，髄内釘による内固定は筆者が研修医であった10年前と比較しても，格段に進歩したといえる。髄内釘の進化を考えるとき，①「従来は髄内釘では固定することができなかった骨折型・骨折高位」と②「髄内釘手技に伴う特有の合併症」の2 点の解決策に注目される。荷重肢ではなく機能肢としての役割が大きい上腕骨では，それらの弱点が克服されないのであれば，たちまちプレート固定に分があるという判断に至るであろう。本稿では，従来は髄内釘では固定することが困難とされてきた骨折や，機能障害のリスクが高いとされてきた骨折に対して，髄内釘を成功に導くための創意工夫を紹介する。

上肢骨折に対するプレートによる最小侵襲骨接合術島村　安則 , 中原　龍一 , 野田　知之 , 尾崎　敏文 36巻4号 , 2017年4月 , pp.338-347

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はじめに

上肢骨折，特に関節外骨折は保存療法により骨癒合が得られることが多く，保存療法が選択されることが多かった。しかし昨今の社会事情などにより早期に職場復帰が必要であったり，活動性が高い高齢者が増加したこともあって手術療法を希望，または選択されることが増えてきた。本稿では侵襲を最小限にとどめ，かつ早期に日常生活レベルへ復帰可能な，プレートによる最小侵襲骨接合術（minimally invasive plate osteosynthesis； MIPO）を紹介する。

手関節･手指骨骨折治療の最前線坂野　裕昭 36巻4号 , 2017年4月 , pp.348-358

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はじめに

骨折治療はここ10数年で大きな転換点を迎えた。この多くの要因は，①ロッキングプレートシステムの強固なangular stability，②骨吸収性素材，③小径のdual thread screwやアンカーシステムの固定性強化に由来するものである。本稿では手関節骨折として橈骨遠位端骨折，手部骨折として中手骨骨折，そして手指骨骨折に関してトレンドと考える治療法について詳述する。

脊椎骨折、脊髄損傷井口　浩一 , 大饗　和憲 , 八幡　直志 , 乾　貴博 , 米本　直史 36巻4号 , 2017年4月 , pp.360-367

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はじめに

四肢関節内骨折の治療は，ロッキングプレートの出現により急速に進歩した。解剖学的整復を目指す強力なツールとして普及し，関節固定術や人工関節置換術の回避が高率となってきた。脊椎骨折の治療も，椎弓根スクリューの出現により格段の進歩がみられたが，四肢関節内骨折との大きな違いは，いまだに関節固定術が行われていることである。もし解剖学的整復が得られるのであれば，関節可動性の再獲得は夢ではない。一方，脊髄損傷の除圧は，欧米では24時間以内の急性期手術に傾きつつある。骨折や脱臼を伴う場合は，受傷後24時間以内に除圧するほうが24時間以降に除圧するよりも，神経学的予後がよいとの報告があり1),2)，さらには8時間以内の除圧であれば，受傷時完全麻痺でも不全麻痺に改善する可能性が高いとの報告が散見されるようになってきた3),4)。しかしこのような急性期の手術では，全身状態が悪い場合もあり，出血や感染などのリスクが高いため，骨移植を行わないほうが妥当と考えられ，二期的に骨移植を行うspine damage controlの概念も提唱されるようになってきた5)。一方，骨移植を行わず後方固定のみ行った場合は，長期間の経過でスクリュー周囲の緩みや，インプラント折損が生じる危険性がある。はたして骨移植を追加し，関節固定を行うことは必須であろうか？脊椎骨折に対し，急性期手術で骨移植を行わない一時的後方固定により解剖学的整復を獲得し，骨折の癒合時期に抜釘を行えば，抜釘後もよいアラインメントを保つ可能性がある。この問題に関して，軸椎歯突起骨折と腰椎破裂骨折に関して言及している論文はあるが，他の脊椎骨折では一時的後方固定による予後に言及している報告がない6),7)。本稿では，軸椎歯突起骨折，腰椎破裂骨折のほかに，軸椎ハングマン骨折，中下位頚椎破裂骨折に対する，骨移植を行わない一時的後方固定の臨床経過を報告する。

骨盤輪損傷･寛骨臼骨折治療　最近の知見山川　泰明 , 野田　知之 , 尾崎　敏文 36巻4号 , 2017年4月 , pp.368-377

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はじめに

以前は保存療法を行うことの多かった骨盤輪損傷，寛骨臼骨折であるが，救急医療や集中治療の進歩による救命率の向上や骨折型分類に基づく手術アプローチや手術法の確立などにより，わが国においても手術療法が普及し標準的治療として確立されてきている。しかしながら，骨盤・寛骨臼周囲は主要な大血管や神経が走行しており，膀胱など骨盤内臓器も近接しているため，本部位の骨折治療においては基礎・応用ともに高度な専門的知識と手術手技が要求される。本損傷・骨折治療の基礎的部分は成書などに譲るとして，本稿では近年話題となっている，①不安定型骨盤輪骨折に対する脊椎インストゥルメンテーションの応用治療，②骨盤輪損傷・寛骨臼骨折に対する3D-CTナビゲーション手術，③dome impactionを伴う寛骨臼骨折の診断・整復方法， ④脆弱性骨盤輪骨折につき，自験例を交えて述べる。

大腿骨近位部の骨形態と大腿骨近位部骨折に対する治療前原　孝 36巻4号 , 2017年4月 , pp.378-384

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はじめに

大腿骨近位部骨折に対する治療の原則は早期離床であり，その実現を目指してさまざまなインプラントが開発されている。手術を施行するに当たってどのインプラントを選択するかについては骨折型や安定性，インプラントの機能や形状などさまざまな基準があり，大腿骨形態に対する適合性は機種選択における重要なポイントの1つである。本稿では，まず画像読影やインプラント選択の参考となる日本人大腿骨の形態的特徴に関して当院で行った調査の結果を紹介し，続いて頚部骨折と転子部骨折それぞれについて術前評価とインプラント選択のポイントを述べる。

下肢骨折に対する髄内釘治療　骨幹端部骨折に対する髄内釘治療のコツとピットフォール普久原　朝海 36巻4号 , 2017年4月 , pp.385-395

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はじめに

髄内釘は大腿骨骨幹端部骨折および脛骨骨幹端部骨折治療のgold standardである。1940年にKiel 大学のKüntscherが三翼釘をヒントにV字釘を考案し，固定性を増すためにクローバー型髄内釘を開発し報告した。これはクローバー型髄内釘のスリット部がスプリングのように髄腔内で開き，固定性を得るものであったが，回旋力に対して弱く，適応となる骨折型が限られていた。そこで Küntscherは回旋固定性を高めるため，近位および遠位部をスクリュー固定できるdetensor nailを開発した。これはGrosseおよびKempfによって 1985年に紹介され，適応の拡大と良好な成績が報告された。髄内釘の利点は，軟部組織にとって低侵襲であり，力学的に固定性が強いことである。骨幹部中央の横骨折であれば髄内釘を挿入するだけで整復位と良好な固定性を得ることができ，簡便で低侵襲であり，術直後から荷重を許可でき，成績も良好と，髄内釘治療はまさにgold standardな治療法である。近年は髄内釘の近位端と遠位端側にスクリューホールが設置され，横止めロッキングスクリューを複数挿入できるものや，粗鬆骨でのロッキングスクリューバックアウト防止と角度安定性のために，髄内釘のスクリューホールにロッキングスクリューがロックできる機構をもつものが開発され，骨幹端部骨折へ適応が拡大されている。本稿では骨幹端部骨折に対する髄内釘治療について最近のtopicsについて解説する。

下肢骨折に対するロッキングプレートを用いたMIPO 松村　福広 36巻4号 , 2017年4月 , pp.396-405

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はじめに

下肢骨折に対する内固定法として，その力学的優位性から髄内釘による手術がまずはじめに検討されるべきである。ただ骨端部に近い骨折になればなるほどプレートを用いた内固定が必要となる。また髄内釘による内固定が困難と判断される場合には，必然的にプレート固定が用いられることになる。しかし下肢骨幹端部から骨幹部にかけての骨折に対するプレート固定においては，軟部組織への侵襲が問題となり，その結果として遷延癒合や偽関節を生じることがある。よってプレートによる内固定法では，この軟部組織の扱いが成功の鍵になる。そこで本稿では，下肢骨折に対してロッキングプレート（locking plate；LP）を用い，軟部組織侵襲を必要最小限にする内固定法について解説する。

足関節･足部の骨折に対する骨折治療宮本　俊之 36巻4号 , 2017年4月 , pp.406-413

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はじめに

足関節・足部の骨折はしばしば遭遇する外傷で，近年最も議論がなされている骨折といっても過言ではない。しかしさまざまな治療法があるにもかかわらず決め手となる根拠に欠き，gold standard な治療方針は確立されていない。変形性足関節症（osteoarthritis；足OA）は，変形性膝関節症（膝 OA）や変形性股関節症（股OA）と比べると日常臨床で遭遇することは少ないが，足OAの原因の多くは外傷性と考えられ，股関節や膝関節と大きく異なる。足関節果部骨折やピロン骨折後，20年以上経過しないと末期のOAにならないとの報告1)もあり，数年の経過観察だけでは本当の経過はわからない可能性が高い。さらに，有効な治療インプラントがなかったことも，治療法が確立しなかった原因の1つと考える。本稿では足関節骨折に伴う，①遠位脛腓靱帯損傷，②ピロン骨折，③距骨頚部骨折に対する内固定について述べ，最近さまざまな治療インプラントが登場しているので，それぞれの部位の症例とともに解説したい。

偽関節･変形癒合治療新倉　隆宏 36巻4号 , 2017年4月 , pp.414-421

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偽関節と変形癒合は，骨折治療における最も重大な合併症の代表的なものといえる。誰もがこれを避けたいと思い，治療に当たっているだろう。偽関節や変形癒合の症例の一部には，骨折手術の技術的不備に伴うものがあるのは事実である。しかし最善を尽くした治療を施しても，結果として偽関節や変形癒合に至ってしまうことはある。偽関節や遷延癒合は全骨折症例の5 ～ 10％に生じるという報告がある1)。本稿では偽関節と変形癒合につき，主に治療について概説する。

骨折治療への3Dモデルや新素材の応用善家　雄吉 , 大茂　壽久 , 酒井　昭典 36巻4号 , 2017年4月 , pp.422-432

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症例1は74歳女で、左上腕骨遠位関節内の偽関節かつ相当量の骨欠損に対し、樹脂製素材で3Dモデルを作製して術前計画を立てた。移植骨片をSuper FIXSORB MX40 Meshにて固定し、さらに内･外側よりVA-LCP DHPを使用した。内側はplate on plate固定した。症例2は12歳男児で、右橈･尺骨骨幹部骨折後の変形･回旋制限に対し、石膏パウダー素材で3Dモデルを作製して術前手術シミュレーションを行い、Small Fragment LCPを用いて固定した。症例3は34歳男で、左肩甲骨骨折部の粉砕･転位に対し、術前に3Dモデルの骨折片パーツを用いて整復操作を術前に再現し、骨片をCCSで固定し左肩甲体部外側縁に1/3円プレートを用いて整復固定した。症例4は57歳女で、右橈骨遠位端部の背側天蓋骨片の転位を伴った骨折に対し、TCP smallにて掌側から固定し、Super FIXSORB MX40 Meshにてバットレス固定した。背側からは掌側ロッキングプレートを圧迫固定した。

症例と治験

鏡視下手術が有効であった腸脛靱帯炎の2例豊田　真也 , 望月　雄大 , 川原　佳祐 , 羽田　勝 , 松本　太輔 , 河野　紀彦 , 池上　博泰 , 武者　芳朗 , 金子　卓男 36巻4号 , 2017年4月 , pp.433-436

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症例1は30歳女で、右膝痛を主訴とした。軽度屈曲位で右膝外側に疼痛を伴ったclickを触知し、大腿脛骨角は182°であり、MRIにて大腿骨外側上顆に骨棘を認めた。手術は3ポータル鏡視下にて大腿骨外側上顆の骨棘と周囲の滑膜増生をシェーバーで切除し、腸脛靱帯を一部切離した。術後1ヵ月で正座可能となり、clickも消失し、術後2ヵ月でランニングを開始した。症例2は20歳女で、左膝痛を主訴とした。Clickは触知せずMRI上信号変化を認めなかった。圧痛部位よりインジゴカルミンを少量注入して局在を明らかにし、鏡視下にて滑膜の折り返し部分とその周囲の外側上顆骨隆起を一部切除した。術後2ヵ月で疼痛は消失し、可動域制限も認めなくなった。

原著論文

Bi-Cruciate Stabilized人工膝関節全置換術術後に、持続他動運動は必ずしも必要ない金城　純人 , 河野　紀彦 , 望月　雄大 , 川原　佳祐 , 豊田　真也 , 池上　博泰 , 武者　芳朗 , 金子　卓男 36巻4号 , 2017年4月 , pp.437-441

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2015年7月～2016年3月にBi-Cruciate Stabilized人工膝関節全置換術(BCS-TKA)を施行した内側型変形性膝関節症50例50膝を、術後の持続他動運動(CPM)使用群25膝とCPM非使用群25膝に無作為に分け、CPMの必要性を前向きに検討した。術後膝関節屈曲角度90°獲得までの期間、関節可動域、入院期間、2011 Knee Society Score、Western Ontario and McMaster University Osteoarthrisis Indexは両群間で有意差を認めなかった。術後授動術率はCPM使用群において2例(8%)に認めたが、非使用群では認めなかった。血液検査では術後2.5日におけるヘモグロビン値がCPM非使用群より使用群が有意に低値であった。BCS-TKAにおいて後療法にCPMは必要ない。

連載

これだけは知っておきたい、整形外科的徒手検査法(第16回)　上肢-頸椎　Spurling test、Jackson test 李　徳哲 , 帖佐　悦男 36巻4号 , 2017年4月 , pp.442-443

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Spurling test，Jackson testどちらも頚椎の姿勢により椎間孔が狭小化し，圧迫を受けた神経根のデルマトロームに一致した上肢への放散痛を誘発させる徒手検査である。1944年にSpurlingら1)が neck compression testとして先立って論文報告し，1949年にJackson2)がhead compression testとして書籍上で報告した。渉猟した範囲では，どの時点で現在の呼称となったかは不明であった。

整形外科の歴史を変えた偉人たち(第16回)　Raymond Roy-Camille(1927-1994) 齋藤　知行 36巻4号 , 2017年4月 , pp.444-445

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Raymond Roy-Camilleは解剖学的知識に裏付けされた独創的な手術術式を開発し，さまざまな脊椎疾患に対して後方進入法による手術療法を確立して，近代脊椎外科の扉を開けたフランスの脊椎外科医である。

基本情報

関節外科　基礎と臨床
36巻4号
(2017年4月発行)

電子版ISSN：2423-9666 印刷版ISSN：0286-5394 メジカルビュー社

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