手術 76巻13号 (2022年12月発行)

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特集　肛門疾患手術入門─痔核・痔瘻・裂肛

Ⅰ．総論　1）痔核・痔瘻・裂肛の病態と分類栗原　浩幸 , 金井　忠男 , 赤瀬　崇嘉 , 八木　貴博 , 藤井　頼孝 76巻13号 , 2022年12月 , pp.1897-1906

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痔核，痔瘻，裂肛は三大肛門疾患といわれ，肛門疾患の多くを占めるもので，臨床医が日々の診療で頻繁に遭遇する疾患である。これらの疾患の知識は肛門の診療に是非とも必要なものである。本稿では，これらの病態と分類について述べる。

Ⅰ．総論　2）痔核・痔瘻・裂肛の診断と治療鮫島　隆志 , 江藤　忠明 , 緒方　俊二 , 鮫島　加奈子 , 山元　由芙子 , 鮫島　由規則 76巻13号 , 2022年12月 , pp.1909-1916

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肛門部の診察は一般の診療と同様，問診，視診，触診（指診）であるが，患者は不安と羞恥心をもつため，短時間で正確に，愛護的に行う必要がある。痔核・痔瘻・裂肛は三大肛門疾患といわれる。いずれの疾患も比較的若い年齢層に多い。そのため患者の多くは保存的で早く済む治療を希望する。また，これら器質的疾患，炎症性疾患のみならず，機能性疾患や腫瘍性疾患など，それぞれの臨床的特徴を見極めることが正しい治療につながる。

Ⅱ．痔核　1）痔核結紮切除術（LE）の基本手技守　正浩 , 田中　良明 76巻13号 , 2022年12月 , pp.1917-1923

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痔核の結紮切除術（ligation and excision；LE）は痔核組織を肛門周囲皮膚や肛門管上皮とともに過不足なく切除することで，術後創部の浮腫や変形，皮垂や瘢痕硬化の形成が極力少ない，軟らかな肛門となることを目的とした根治術式である1-5）。本法はどのようなタイプの痔核にも対応できる応用性を兼ね備え，切開，剥離，切除，結紮，縫合，止血といった多くの基本的な手術手技をすべて含んでいる。LEに習熟することは，肛門科医ならびに外科医として大切な基礎ともなる。多くの痔核症例を経験し，LEの修練を積むことで，肛門機能にも配慮した痔核手術が行えるようになることを願う。

Ⅱ．痔核　2）合併病変を伴う全周性痔核に対する結紮切除術（LE）松田　聡 , 尾田　典隆 , 新井　賢一郎 , 相川　佳子 , 松永　篤志 , 川上　和彦 76巻13号 , 2022年12月 , pp.1925-1933

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痔核は日常診療において多く遭遇する疾患であり，一般医療機関から専門施設まで幅広く診療されるcommon diseaseである。ALTA（aluminum pstassium sulfate hydrate tannic acid）が台頭した現在も痔核手術のgold standardは結紮切除術（ligation and excision：LE）と考えられている。その理由として，根治性に優れること，あらゆるタイプの痔核に適応できること，合併病変への対応が容易であることなどが挙げられ，外科医必修の手術手技の1つである1）。一方で症例によって難度はさまざまであり，とくに全周性痔核に対するLEは狭窄や浮腫などの術後合併症を起こしやすいうえに，慢性裂肛，肛門狭窄，肛門ポリープなどの合併病変を伴うことが多く，経験豊富な外科医さえも悩ませることがある。

Ⅱ．痔核　3）嵌頓痔核に対する急性期手術岡本　欣也 76巻13号 , 2022年12月 , pp.1935-1942

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嵌頓痔核は急激に腫脹し，激しい疼痛を伴う。保存的に治療するか急性期に手術するかは意見の分かれるところで，エビデンスをもって選択できないが，嵌頓の状態や患者背景などを考慮し，治療方針を決める。本稿では嵌頓痔核の病態，診断，実際の治療方法について解説する。

Ⅲ．痔瘻　1）切開開放術の基本手技松田　大助 , 清松　英充 , 柴田　淳一 , 松野　邦彦 , 大高　京子 , 松田　好雄 76巻13号 , 2022年12月 , pp.1943-1948

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痔瘻の原因のほとんどが，肛門陰窩（anal crypt）に開口する肛門腺（anal gland）の感染（crypt glandular infection）1）と考えられている。つまり，歯状線上の肛門陰窩から侵入した細菌が肛門腺に達し初期感染を起こす。その結果，内外括約筋間に感染巣を発生させる。その炎症が直腸肛門周囲のspaceに進展して膿瘍を形成する（肛門周囲膿瘍，直腸周囲膿瘍）。これが自壊または切開されることにより肛門周囲の皮膚に開口して後天性の瘻管が形成され，痔瘻となる。初めに細菌が侵入した肛門陰窩を原発口（primary opening）と呼ぶ。また，内外括約筋間の初期感染巣を原発巣（primary lesion）と称し，その間の瘻管が一次瘻管（primary duct）である。皮膚に開口した部位が二次口（secondary opening）であり，感染巣から二次口までが二次瘻管（secondary duct）である（図1）2）。それゆえ痔瘻根治術の原則は原発口，原発口から原発巣までの一次瘻管，原発巣，二次瘻管をすべて切除または開放し，十分なドレナージ創を形成することである。そのうえで，できるだけ肛門機能を損なわないように考慮する。

Ⅲ．痔瘻　2）括約筋温存術（くり抜き法）の適応と基本手技安部　達也 , 鉢呂　芳一 , 小原　啓 , 太田　盛道 , 稲垣　光裕 , 國本　正雄 76巻13号 , 2022年12月 , pp.1949-1955

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痔瘻に対する括約筋温存術は，術後の肛門変形や機能障害を軽減するために開発された術式である1）。切開開放術よりも創が小さくなるので，疼痛の軽減や治癒期間の短縮も期待できる。本稿では括約筋温存術の基本手技である，くり抜き法（coring-out法）を中心に解説する。

Ⅲ．痔瘻　3）深部・複雑痔瘻に対する手術松尾　恵五 , 岡田　滋 76巻13号 , 2022年12月 , pp.1957-1964

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深部・複雑痔瘻の疾患概念は2006年，栗原らの論文1）において，「後方深部隙（posteritor deep space），ⅢP」を原発巣とし，2次膿瘍を続発するものがほとんどであると提唱されて以来，大きな変化を遂げた。本稿では後方Ⅲ型痔瘻に対し後正中部皮膚側より原発巣に直達する手術を中心に解説する。

Ⅲ．痔瘻　4）再発痔瘻に対する手術下島　裕寛 , 松島　小百合 , 酒井　悠 , 紅谷　鮎美 , 宮島　伸宜 , 松島　誠 76巻13号 , 2022年12月 , pp.1965-1969

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痔瘻はEisenhammerやParksが提唱したcrypt-glandular infection theoryに基づく疾患で1，2），痔瘻根治手術とは痔瘻を形成する一次口，原発巣，二次口までの瘻管を処理することが原則である。最も一般的に行われている術式である瘻管開放術では根治性は高いが，術後の肛門機能障害の危険性がある。そこで，痔瘻の進展様式によっては肛門括約筋および肛門機能温存術などを行うが，括約筋への侵襲を避けると再発のリスクは高くなる可能性がある3-5）。繰り返す膿瘍形成などの炎症性変化は肛門機能低下につながるので，再発痔瘻では初回手術以上に根治性の高い手術が求められるが，瘢痕化や炎症の波及などの要因で初回手術よりも困難な手術になる場合が多い。

Ⅳ．裂肛　1）側方皮下内括約筋切開術（LSIS）の基本手技八子　直樹 76巻13号 , 2022年12月 , pp.1971-1977

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裂肛（anal fissure）とは肛門上皮に生じた亀裂，びらん，など非特異的潰瘍性病変の総称である。痔核や痔瘻と並び頻度の多い肛門疾患である。一方でその成因については，いまだ十分に解明されていない。排便による肛門上皮損傷説，肛門腺感染説，近年では内肛門括約筋緊張による肛門静止圧の上昇，肛門上皮の虚血の関与が明らかになってきている1）。基本的には内科的，保存的治療が第一選択となるが，再発や慢性化の結果として潰瘍や肛門狭窄をきたし，外科的治療の適応となる場合もある。また，実地臨床では乳児から高齢者まで対象患者は幅広く，排便習慣や性格的な要因，発生因子，臨床経過などが多岐にわたるため，症例ごとに重症度を判断し，適切な治療方針を選択しなければならないことを強調したい。

Ⅳ．裂肛　2）皮膚弁移動術（SSG）の基本手技錦織　直人 , 佐々木　義之 , 尾原　伸作 , 錦織　麻衣子 , 錦織　ルミ子 , 錦織　方人 76巻13号 , 2022年12月 , pp.1979-1986

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肛門管上皮の浅い裂創である急性裂肛の多くは保存療法で改善する。しかし，適切な排便コントロールがされないといった慢性的な刺激や細菌感染を繰り返すことにより慢性裂肛へと移行する。慢性裂肛では裂創が深くなることで潰瘍形成を生じ，同時に裂肛部周囲の肛門上皮は慢性炎症により線維化が進行することで伸展不良を呈する。同時に多くの症例において，裂肛の口側に肛門ポリープを，裂肛の外側に皮垂（見張り疣：sentinel tag）を形成し，肛門潰瘍と合わせていわゆる「裂肛の三徴」を形成する（図1）。一方痛みに伴う内括約筋の過緊張は，肛門管静止圧の上昇と肛門管上皮の虚血をもたらし，疼痛の悪化を生じることで「機能的肛門狭窄」を惹起する。同状況を放置し，さらに排便刺激や感染と治癒を繰り返すことで線維化が進行し，徐々に「器質的肛門狭窄」へと進行する。

Ⅳ．裂肛　3）強度肛門狭窄症例に対するVY-plastyの有効性辻　順行 , 高野　正太 , 山田　一隆 , 高野　正博 76巻13号 , 2022年12月 , pp.1987-1993

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現在の裂肛治療アルゴリズムは，まず保存療法を数カ月行うことから始まる。保存療法後も症状が改善しない場合は，本人の希望と肛門内圧検査の結果を参考にして，わが国では手術である側方皮下内括約筋切開術（lateral subctaneous internal sphincterotomy；LSIS），皮膚弁移動術などが行われる1-5）（図1）。海外では，薬剤による肛門拡張，具体的にはニトロ製剤含有軟膏の肛門周囲への塗布，カルシウムチャネルブロッカーの軟膏塗布，そしてボツリヌス製剤の括約筋への注射などが保存療法後に行われている6-8）。しかし，日本では保険適用されていない。

手術手技

膵消化管吻合部狭窄に対する残膵膵管空腸側々吻合術竹山　宜典 76巻13号 , 2022年12月 , pp.1995-2001

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膵頭十二指腸切除術後には，膵消化管吻合縫合不全による膵液瘻をはじめとする短期合併症とともに，胆管空腸吻合部狭窄などに起因する胆管炎，膵内外分泌障害を背景とした脂肪肝などの，治療に難渋する長期合併症が存在する。膵管内乳頭粘液性腫瘍（intraductal papillary mucinous neoplasm；IPMN）や膵神経内分泌腫瘍など，浸潤性膵管癌以外への手術が増加するとともに術後長期生存例が増加し，術後長期にわたる患者QOL（quality of life）の維持および後期合併症への対策が重要となっている。

正中弓状靱帯切離術における手術手技の工夫伊藤　橋司 , 竹村　信行 , 國土　典宏 76巻13号 , 2022年12月 , pp.2003-2008

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正中弓状靱帯症候群は，腹腔動脈が正中弓状靱帯により圧迫されることにより生じる臨床症候群である。正中弓状靱帯症候群の発生率は明らかではないが，30～50歳の女性（男女比1：4），および痩せた体型の患者に多く見られる1）。病態としては，腹腔動脈の外因性圧迫により上腹部の血流制限と臓器虚血がみられ，吐き気，嘔吐，体重減少，食後の心窩部痛などの症状が現れる1）。さらに，血行動態の変化により，上腸間膜動脈から腹腔動脈領域への側副血行路が発達し，膵頭部を中心として末梢動脈瘤が形成され，腹腔内出血の原因となることがある2，3）。正中弓状靱帯症候群に対する最も一般的な治療法は，腹腔動脈を圧迫する組織を外科的に切離する正中弓状靱帯切離術である4）。

手術症例報告

経皮的膿瘍ドレナージと蛍光尿管カテーテル併用手術により低侵襲かつ安全な手術が行えた穿孔性虫垂炎の1例髙松　正行 , 藤吉　健司 , 合志　健一 , 吉田　武史 , 藤田　文彦 , 赤木　由人 76巻13号 , 2022年12月 , pp.2009-2013

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膿瘍形成性虫垂炎は，炎症が限局していれば保存的治療の奏効率が高いことが知られている1，2）。最近では拡大手術や術後合併症を回避する目的で，抗菌薬・経皮的膿瘍ドレナージ（percutaneous transhepatic abscess drainage；PTAD）などで炎症の鎮静化を行ったのち，手術を行う待機的虫垂切除術（interval appendectomy；IA）の有用性の報告が増加し，一般的な治療になりつつある2，3）。IAにより手術時間，入院期間の短縮や術後合併症の予防が見込まれるが，手術待機中に炎症が再燃することもある。

妊娠中の虫垂炎を契機に判明した虫垂神経内分泌腫瘍に対し，2回目の妊娠中に腹腔鏡補助下回盲部切除を施行した1例宮下　眞理 , 長野　裕人 , 西野　将司 , 井垣　尊弘 , 加藤　俊介 , 井ノ口　幹人 76巻13号 , 2022年12月 , pp.2015-2021

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虫垂神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor；NET）は急性虫垂炎を契機に診断されることがあり，妊娠中に発症した際には，その後の追加切除の適応などに苦慮すると考えられる。今回われわれは，初回妊娠中の虫垂炎を契機に判明した虫垂NETに対する追加切除を，2回目の妊娠中に腹腔鏡手術で安全に施行し得た1例を経験したので報告する。

鼠径部切開による腹膜外到達法と腹腔鏡操作併用により治療した閉鎖孔ヘルニアの1例山﨑　健司 , 小林　宏寿 , 小泉　彩香 , 谷口　桂三 76巻13号 , 2022年12月 , pp.2023-2027

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閉鎖孔ヘルニアは嵌頓を契機に診断されることが多く，還納できない場合には緊急手術となるが，確立された術式はない。前方アプローチや完全腹膜外到達法，腹腔鏡手術〔TAPP（transabdominal preperitoneal repair）など〕の各々単独の術式については報告が散見されるものの，嵌頓腸管の穿孔や切除による汚染症例でのメッシュ留置に課題が残る。今回われわれは，閉鎖孔ヘルニアの1嵌頓例を，鼠径部切開による腹膜外到達法と，腹腔鏡操作併用により治療したので，その詳細を報告する。

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目次 76巻13号 , 2022年12月

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読者アンケート 76巻13号 , 2022年12月 , pp.2002-2002

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投稿規定 76巻13号 , 2022年12月 , pp.2014-2014

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バックナンバーのご案内 76巻13号 , 2022年12月 , pp.2022-2022

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次号予告 76巻13号 , 2022年12月 , pp.2028-2028

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第76巻総目次・総索引 76巻13号 , 2022年12月

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基本情報

手術
76巻13号
(2022年12月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0037-4423 金原出版

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