手術 77巻1号 (2023年1月発行)

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特集　肝移植手術を再考する

わが国の肝移植医療の現状と体外肝切除への展開大段　秀樹 , 小林　剛 , 井手　健太郎 , 大平　真裕 , 田原　裕之 , 黒田　慎太郎 77巻1号 , 2023年1月 , pp.1-7

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肝臓移植は，末期肝疾患の根本的治療手段である。欧米では，脳死ドナーからの肝臓で移植が活発に行われてきた。一方，わが国では1997年に脳死臓器移植法が成立し，2010年には改訂法案が施行されたものの，脳死肝移植が普及せず，健康な家族から提供される生体部分肝移植がいまだに主流である。しかし，健常人の犠牲を伴う治療より世界的に普及している死体（脳死）肝移植のほうが望ましく，生体部分肝移植は脳死肝移植が普及するまでの一時的手段であるべきとの指摘がある。一方で，最も安全な時期に，予定手術で条件の良いグラフトを移植できることは，脳死肝移植と比較した生体部分肝移植の有利な点であり，欧米やアジア諸国でもわが国に追従して生体肝移植が行われている。

アメリカにおける肝移植医療の現状藤木　真人 , 日下部　治郎 , 土井　淳司 , 佐々木　一成 , 橋元　宏治 77巻1号 , 2023年1月 , pp.9-18

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米国における肝移植件数は年度を追って増加し，脳死ドナー以外のグラフト使用率も上昇している（図1）。近年，米国の肝移植を取り巻く環境には，さまざまな変化があった。そのなかには，アロケーションシステムの変更があり，各施設がその対応に追われることとなった。日米の違いにも注目しながら，米国肝移植医療における最近の変化と興味深い知見について，当施設の経験も織り交ぜて報告する。

肝移植医療における周術期管理と免疫抑制update 奥村　晋也 , 伊藤　孝司 , 小木曾　聡 , 穴澤　貴行 , 秦　浩一郎 , 波多野　悦朗 77巻1号 , 2023年1月 , pp.19-26

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肝移植は，非代償性肝硬変をはじめとする末期肝不全に対する最終治療法である。肝移植における問題は，栄養状態の低下，出血傾向，胸腹水貯留，および肝腎症候群や肝肺症候群といった複数臓器の障害を有する患者に，長時間で侵襲の大きな手術を行う必要があることに加え，生涯にわたる免疫抑制剤の使用が必要となる点である。このため，多彩な合併症を念頭に置いた周術期管理が必要であり，合併症を極力減らすための術前準備も重要である。わが国での肝移植は生体肝移植を中心に発展してきたが，肝移植成績の向上には，移植手術手技の確立に加え，適切な周術期管理法が確立してきたことも大きく寄与している。肝移植における周術期管理と免疫抑制について，当院での実際を紹介しながら概説する。

肝移植医療におけるドナー選択のプロセス市田　晃彦 , 赤松　延久 , 河口　義邦 , 金子　順一 , 有田　淳一 , 長谷川　潔 77巻1号 , 2023年1月 , pp.27-35

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肝移植におけるドナー選択プロセスは，生体部分肝移植と脳死肝移植で大きく異なっている。本稿では生体部分肝移植のドナー選択プロセスについて，ドナーとなる前提条件，当科でのドナー選択プロセスの実際，そしてドナー選択の過程で問題となる頻度が多いドナー候補者の脂肪肝への対応，近年，話題にのぼることが多いドナー手術における低侵襲手術の導入について述べる。また，脳死肝移植のドナー選択プロセスにおいて最も重要であると考えられる拡大基準ドナーについて，最近，発表されたJRI（Japan Risk Index）を紹介する。

生体肝移植ドナー手術─左葉グラフト採取術中沼　伸一 , 蒲田　亮介 , 高田　智司 , 岡崎　充善 , 牧野　勇 , 八木　真太郎 77巻1号 , 2023年1月 , pp.37-43

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生体肝移植ドナー手術における肝左葉グラフト採取術は，肝門部脈管を温存して，肝切離を進める必要があり，術前の綿密なシミュレーションと，シミュレーションどおりに手術を遂行することが肝要である。摘出した左葉グラフトは，レシピエントの肝臓となるため，術中は常に愛護的に操作し，脈管や肝実質に損傷のないグラフトを摘出することが求められる。

生体肝移植ドナー手術─右葉グラフト採取術佐久間　康成 , 平田　雄大 , 岡田　憲樹 , 眞田　幸弘 , 大西　康晴 , 佐田　尚宏 77巻1号 , 2023年1月 , pp.45-51

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生体肝移植ドナー手術における右葉グラフト採取では，残肝が小さくなるため術前の肝容積測定が重要である。正常肝であれば，肝切除率70% までが安全基準と考えられ1），ドナーの安全性を考慮すると中肝静脈をつけない右葉グラフト採取がほとんどである。また，これまでドナー手術では大きな手術創が必要とされてきたが，さまざまな工夫により，小さな手術創でも安全な生体肝移植ドナー手術が可能となった。

生体肝移植ドナー手術─後区域グラフト採取術小倉　靖弘 , 倉田　信彦 , 城原　幹太 , 藤本　康弘 77巻1号 , 2023年1月 , pp.53-60

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生体肝移植のグラフト選択のなかで後区域グラフトが選択される場面は，きわめて限定的と考えられ，積極的にこの術式を採用するのではなく，消去法的に選択している場面が想定される。生体ドナー手術において後区域の脈管解剖形態により手術難易度が変わるだけでなく，後区域グラフトの肝門部の脈管の状態によりレシピエント手術も複雑になる場面もあるため，術式選択において慎重に検討しなければならない。

腹腔鏡下生体肝移植ドナー手術梅邑　晃 , 新田　浩幸 , 片桐　弘勝 , 菅野　将史 , 武田　大樹 , 佐々木　章 77巻1号 , 2023年1月 , pp.61-66

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2022年4月の診療報酬改定において，腹腔鏡下移植用部分肝採取術（生体）（外側区域グラフト）が保険収載されたが，本術式の保険収載にあたり，厚生労働省および関連学会から施設基準や術者・プロクター基準に関する指針が示された。また，International Laparoscopic Liver SocietyとAsian-Pacific Hepato-Pancreato-Biliary AssociationによるExpert Consensus Guidelinesでは，外側区域グラフトと解剖学的破格がない右葉グラフトに対する腹腔鏡下採取術については強い推奨が示され，生体肝移植の腹腔鏡下グラフト採取術はとくに韓国で多く行われている1）。

レシピエント手術における血行再建原田　昇 , 戸島　剛男 , 伊藤　心二 , 松浦　俊治 , 吉住　朋晴 77巻1号 , 2023年1月 , pp.67-76

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非代償性肝硬変の根本治療として肝移植が考案され，現在，わが国では生体肝移植を中心に年間約400例が施行されている。2020年までの統計によれば，これまで10,418症例の肝移植が施行されてきた。

レシピエント手術における胆道再建─胆管胆管吻合，胆管空腸吻合高槻　光寿 , 上里　安範 , 大野　慎一郎 77巻1号 , 2023年1月 , pp.77-83

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肝移植レシピエント手術において胆道再建は“アキレス腱”と呼ばれ，その成否は直接，術後成績を左右する。胆汁の流れは血液と比較してゆるやかであるため，吻合部狭窄があってもすぐには異常が顕在化しないこともあり，徐々に胆汁うっ滞性肝障害が進行して対応が遅れると最終的に肝不全に陥ってしまう。胆道合併症に伴う胆汁うっ滞性肝不全は再移植の原因のなかで重度急性拒絶や抗体関連拒絶と並んで多いものであり，肝移植時の胆道再建をトラブルなく正確に行う必要がある。

脳死分割肝移植内田　孟 , 阪本　靖介 , 笠原　群生 77巻1号 , 2023年1月 , pp.85-91

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脳死分割肝移植は，1つの肝臓を2つに分割し2人のレシピエントに分配することで，それぞれのレシピエントに部分肝移植を行う方法である。欧州では待機患者死亡率の低下や生体肝ドナー依存を減らすためにも，積極的に脳死分割肝移植が適応されている。そのため，分割肝移植に適したレシピエントや脳死ドナーの条件が明確化されており，脳死分割肝移植に有利な脳死分配システムの構築がされている。一方，わが国においては，脳死臓器提供数が増加傾向ではあるが，依然生体肝移植が主流である。そのような状況下で脳死肝移植数を増やす目的でも，成人肝臓に対して小児レシピエントを中心に脳死分割肝移植が実施されているが，欧米のように，明確な適応基準は設けられておらず，各施設の判断に委ねられているのが現状である。本稿では，諸外国とわが国における脳死分割肝移植の現況と分割肝移植手技について解説する。

肝細胞癌に対する肝移植楳田　祐三 , 吉田　龍一 , 藤　智和 , 高木　弘誠 , 八木　孝仁 , 藤原　俊義 77巻1号 , 2023年1月 , pp.93-100

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肝細胞癌は，年間3万人以上が罹患し，2万人以上が亡くなる難治性の癌種である（国立がん研究センターがん統計）。肝細胞癌の治療選択については，肝癌診療ガイドラインにおいて腫瘍径と腫瘍個数，主要脈管侵襲や肝外病変の有無，そして背景にある肝予備能によってカテゴリー分類され，それぞれの分類に応じた治療法が推奨されている。種々の治療法のなかで肝移植は，腫瘍の摘出と同時に発癌母地までも治癒することができる理論的に優れた治療と位置付けられる。

肝細胞癌を除く悪性腫瘍に対する肝移植─海外報告から考えるtransplant oncologyの未来と日本の使命日比　泰造 77巻1号 , 2023年1月 , pp.101-115

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Transplant oncologyとは何か？　その名のごとく，移植医学と腫瘍学の融合により，がんの治療と研究を飛躍的に発展させる概念・試みとして2014年に初めて日本から提唱された1）。Transplant oncologyは「がん患者の予後およびQOL改善を目的としたあらゆる移植医学および移植外科手術の応用」と定義され，次の4つの柱（four E’s）で構成される2, 3）。

手術手技

腹腔鏡下膵空腸吻合─Three String Method（TSM）前田　敦行 , 高山　祐一 , 高橋　崇真 , 青山　広希 , 清板　和昭 , 金岡　祐次 77巻1号 , 2023年1月 , pp.117-124

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2016年に腹腔鏡下膵頭十二指腸切除（laparoscopic pancreaticoduodenectomuy；LPD）が保険収載され，2021年4月にはリンパ節郭清を伴うLPDも収載された。また，2020年4月にはロボット支援腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術（robotic pancreaticoduodenectomy；RPD）も収載され，この領域における低侵襲手術の社会的な理解は加速しているといえる。LPDにおける膵腸吻合（pancreaticojejunostomy；PJ）を，かつては上腹部の小切開創から行っている報告が多かった1）。しかし，さらに膵臓尾側で膵臓実質を切離する場合には，図1のようにより操作部位が肋骨弓下に入り，背側に落ち込んだところでの吻合が必要となり，結果的に切開創も長くなる。

腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術の定型化とポイント林　洋光 , 中川　茂樹 , 宮田　辰徳 , 美馬　浩介 , 新田　英利 , 馬場　秀夫 77巻1号 , 2023年1月 , pp.125-133

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膵頭十二指腸切除（pancreaticoduodenectomy；PD）は消化器外科領域における高難度手術としてよく知られ，その手術件数はNCD（National Clinical Database）の登録数でみても増加傾向にあり1），2019年には11,813件のPDがNCDに登録されている2）。

上腸間膜動脈へ接触する膵癌における上腸間膜動脈根部遮断の有用性金田　広志 , 吉岡　伊作 , 櫻井　太郎 , 五十嵐　隆通 , 渋谷　和人 , 藤井　努 77巻1号 , 2023年1月 , pp.135-139

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膵癌は，画像診断が進歩している今日においても診断時すでに遠隔転移や局所進行状態で発見され，半数以上が治癒切除対象とならず予後不良な疾患である1）。しかし，近年，こうした切除不能膵癌に対してFOLFIRINOX療法やGEM＋nab-paclitaxel療法など有望な抗癌剤レジメンが相次いで発表され，治療効果も改善してきている2, 3）。診断時切除不能に分類される進行膵癌症例のなかには，化学（放射線）療法が効果を示したあとに非手術療法から手術治療に“convert”する，いわゆるconversion手術を行う症例も存在する。抗癌剤の発達とともにこうした症例は今後増加していくものと見込まれ，有望視されている4-6）。Conversion手術やborderline resectable膵癌に対する手術などの高難度症例では上腸間膜動脈（superior mesenteric artery；SMA）と接触をしているものが含まれ，剥離の際には通常の膵癌切除より出血のリスクが高く，かつ止血に難渋することが多い7）。

臨床研究

術中同定困難が予想される微小肝腫瘍を確実に切除するための工夫─術前マーキングとMRIガイド下肝切除黒田　慎太郎 , 小林　剛 , 大段　秀樹 77巻1号 , 2023年1月 , pp.141-150

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近年，高度進行癌に対する免疫療法，分子標的薬などを含む化学療法は格段の進歩を遂げたが，一方で，高侵襲手術や強い副作用をもつ化学療法をもってしても，根治までの道程は遠いと言わざるを得ない。癌の根治性やその費用対効果から考えても，早期癌ほど治療後の予後が良いことは明白であり，いかに初期の段階で癌を切除するかということが，患者の健康に直結する。

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目次 77巻1号 , 2023年1月

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読者アンケート 77巻1号 , 2023年1月 , pp.134-134

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投稿規定 77巻1号 , 2023年1月 , pp.140-140

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次号予告 77巻1号 , 2023年1月 , pp.151-151

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バックナンバーのご案内 77巻1号 , 2023年1月 , pp.152-152

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特集企画「公募」のお知らせ 77巻1号 , 2023年1月 , pp.152-152

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基本情報

手術
77巻1号
(2023年1月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0037-4423 金原出版

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