手術 75巻6号 (2021年5月発行)

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特集　消化器・一般外科医のための腹部外傷外科手術講座

Ⅰ．総論　1）腹部外傷外科手術と治療戦略久志本　成樹 , 川副　友 , 谷河　篤 , 伊藤　優太 75巻6号 , 2021年5月 , pp.921-928

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腹部外傷患者における緊急度・重症度の高い病態は，①大量出血，②高度な炎症あるいは感染である。四肢や体表の外傷とは異なり，受傷機転やわずかな身体所見などからその存在を念頭に置くことが，腹部外傷患者に対する適切な診療には不可欠である。そして，緊急度に応じた腹部外傷の病態を理解して対応しなければならない。最も緊急度が高いのは，主要血管や実質臓器損傷による出血性病態である。見逃されやすい病態として，管腔臓器損傷による腹膜炎がある1-3）。

Ⅰ．総論　2）Off-the-job-trainingで学ぶ外傷外科手術の基本─SSTT（surgical strategy and treatment for trauma）コースの紹介中尾　彰太 75巻6号 , 2021年5月 , pp.929-936

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外傷外科の緊急手術は，日常的な外科手術（予定手術）にはない特殊性をもっており，治療戦略としてのDCS（damage control surgery）1）や，チームアプローチ2）に代表されるnon-technical skillsなど，通常の外科診療とは異なるアプローチを要する。また，わが国では外傷患者の救急出動件数は年々減少傾向にあり3），外傷外科手術の絶対数は減少している。これら特殊性と症例数減少の観点から，消化器・一般外科医が，日常診療のみで外傷外科手術の修練を行うことは，非常に困難になりつつある。

Ⅰ．総論　3）腹部外傷患者に対する救急外来・緊急手術における感染対策─withコロナ時代の緊急手術中堤　啓太 , 大友　康裕 75巻6号 , 2021年5月 , pp.937-943

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感染やそれに伴う多臓器障害は外傷の超急性期を乗り越えた患者の主な死因と言われている1）。また，外傷患者の40％前後が感染症を併発するという報告もある2）。分単位での対応が求められる重症外傷患者初療時に，感染対策について改めて検討することは難しいかもしれないが，外傷診療に関わる外科医はきたるべき時に備え，外傷に伴う感染に関する知識をあらかじめ整理しておく必要がある。

Ⅱ．各論　1）肝損傷の治療方針と手術金子　直之 75巻6号 , 2021年5月 , pp.945-956

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肝損傷治療は，肝門部遮断で有名なPringleが自著で「自然治癒せず，手術しないと救命できない」1）と記したことにより，その後，約80年間，誤った方向に進んだ。近年では肝損傷の80～95％は，手術不要なことは周知の事実だが，最初の1例が示されたのは1972年2）で，次は1983年の17例報告3）まで飛ぶ。この変化はCTの登場と発達によるものである。

Ⅱ．各論　2）膵損傷（膵頭部・膵体尾部）の治療戦略と手術渡部　広明 , 藏本　俊輔 , 岡　和幸 , 下条　芳秀 , 比良　英司 75巻6号 , 2021年5月 , pp.957-964

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膵損傷の発生頻度は鈍的外傷の2％以下と必ずしも多くはないものの1），損傷を受けると出血や膵液漏出などから重篤化し迅速な対応を必要とする。腹部外傷のなかでもその治療戦略や戦術の決定が容易ではない領域と言える。また，解剖学的に重要臓器が周囲に位置していることから複合損傷が多く，治療の遅れが合併症率や死亡率の増加につながることから，迅速かつ適切な治療戦略のもとで治療を行うことがきわめて重要となる。

Ⅱ．各論　3）脾損傷の治療戦略と手術石部　琢也 , 松島　知秀 , 重岡　宏典 75巻6号 , 2021年5月 , pp.965-970

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脾臓は肝臓とともに外傷による損傷を受けやすい左横隔膜下に存在する実質臓器である。脾損傷に対する治療として，従来は積極的な脾摘出術が一般的であったが，脾摘出後の免疫能低下を考慮して小児領域からNOM（non-operative management）の概念が広まり，近年では成人でも広く受け入られるようになった。さらに，高精度CTによる損傷部位や程度の詳細な診断およびIVR（interventional radiology）の進歩により経カテーテル動脈塞栓術（transcatheter arterial embolization；TAE）を含むNOMが選択されることが多くなり，手術療法は全体の約10％にとどまっている1）。しかし，脾臓は脾動脈より主に栄養されているが，側副血行路もある血流が豊富な臓器であり，その損傷は容易に出血性ショックを起こし得る。

Ⅱ．各論　4）腎損傷の治療戦略船曵　知弘 75巻6号 , 2021年5月 , pp.971-979

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腎損傷に対する治療戦略を考える前に，腎損傷を正しく診断する必要がある。損傷形態やバイタルサインに応じて治療戦略を決定する。自施設でのその治療法を選択できないのであれば，転送を考慮する必要がある。単独損傷の場合，他の実質臓器損傷による出血に比して時間的猶予があることが多い。

Ⅱ．各論　5）腸管・腸間膜損傷の治療戦略と手術上田　健太郎 , 川嶋　秀治 , 置塩　裕子 , 國立　晃成 , 那須　亨 , 加藤　正哉 75巻6号 , 2021年5月 , pp.981-989

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腸管損傷では，全層性損傷（穿孔，離断）による腹膜炎が主な病態である。特殊な例として上行結腸・下行結腸の後腹膜穿通や腹膜外直腸穿孔による後腹膜膿瘍がある。腸間膜損傷では，腸間膜からの腹腔内出血が主な病態である。そのほか，間膜内血腫などによる灌流域腸管の二次的な循環障害がある。これらの手術においては，以下のことに注意が必要である。

Ⅱ．各論　6）腹部大血管損傷の治療戦略と手術松田　真輝 , 澤野　誠 75巻6号 , 2021年5月 , pp.991-1001

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腹部大血管損傷は，腹部大動脈・下大静脈損傷が該当するが，同様に開腹での処置が必要となる総腸骨動静脈・外腸骨動静脈損傷まで言及する。内腸骨動脈損傷に関しては，IVR（interventional radiology）が原則であるので割愛する。

Ⅱ．各論　7）腹部刺創の治療戦略と手術西村　健 , 小谷　穣治 75巻6号 , 2021年5月 , pp.1003-1010

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刺創は大きく分けて主に他者によるものと自殺目的に自傷行為で行われるものとに分けられる。日本の救急医療の特徴として，体表の浅い傷の場合を除き，腹部刺創を含めた自殺企図の自傷患者の多くは外傷診療に長けた3次救命救急センターに運ばれることが多いと思われる。創が多数ある場合や深達度が深い場合には消化器外科医，血管外科医，泌尿器科医といった専門臓器の枠組みを超えた加療が必要であり，外傷診療の知識と技術が必要となる。しかし，地域によっては2次救急病院に勤務する一般外科医も患者を診察する必要に迫られることがある。

手術手技

微細膜解剖に基づいた胸部食道癌における左上縦隔郭清の工夫─左反回神経と内臓鞘および血管鞘との解剖構造宮脇　豊 , 佐藤　弘 , 李　世翼 , 椙田　浩文 , 桜本　信一 75巻6号 , 2021年5月 , pp.1011-1015

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近年，胸部食道癌手術に対する内視鏡外科手術が急速に普及してきている。内視鏡外科手術のメリットの1つである拡大視効果を用いることで，精緻な手術操作を追求することが可能となった。また，従来の外科解剖に加えて，内臓鞘および血管鞘に代表される微細膜構造への理解が深まってきている。一方で，胸部食道癌において上縦隔リンパ節は代表的な転移好発部位であり，腫瘍学的見地から徹底的な郭清が望ましいものの，郭清操作に伴った反回神経麻痺は依然として大きな臨床的な課題である。内視鏡外科手術での微細膜構造を背景とした外科解剖を理解することが，上縦隔郭清における腫瘍学的に過不足のない郭清を行いつつ，合併症低減を図るためにはきわめて重要である。われわれの微細外科解剖に基づいた左上縦隔郭清の手技について概説する。

膵癌に対する腹腔鏡下膵体尾部切除術─腹腔鏡下RAMPS導入の工夫と注意点前田　栄 , 中平　伸 , 北川　彰洋 , 宮本　敦史 , 大里　浩樹 75巻6号 , 2021年5月 , pp.1017-1023

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膵癌は浸潤傾向の強い悪性度が高い難治性癌の1つであり，術後再発率は高く，切除後の5年生存率は10～25％と報告されている1）。外科切除前後の化学療法による治療成績の改善が報告されつつある2，3）一方で，根治を目指すうえで，癌遺残のない外科切除が絶対条件であることに変わりはない。膵癌などの悪性度の高い疾患を対象としたリンパ節郭清を伴う腹腔鏡下膵体尾部切除術は，2016年に保険収載され徐々に普及しているが，開腹手術に劣らない根治性を担保するためには，腹腔鏡手術の欠点を克服し，その特徴を活かしたアプローチの工夫が必要である。当院では開腹手術で提唱されたRAMPS（radical antegrade modular pancreatosplenectomy）4）を，腹腔鏡手術にも取り入れており，本稿ではその手術手技について述べる。

ロボット支援下尾側膵切除術における手術手技井手　貴雄 , 江川　紀幸 , 田中　智和 , 能城　浩和 75巻6号 , 2021年5月 , pp.1025-1030

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2020年度診療報酬改定によりロボット支援手術（robot-assisted surgery；RAS）が膵切除術においても保険適用となった。RASは，3Dハイビジョンモニター，多関節機能をもつ鉗子，手振れ防止機能，モーションスケール機能，人間工学的に安楽な手術姿勢など，これまでの腹腔鏡手術の欠点を補完する特長を有し，より精緻な手術操作を実現可能とする1，2）。当教室では2010年に倫理委員会承認のもと自費診療によるRASを開始した。これまでに胃癌，食道癌，直腸癌を中心に300例を超える症例を経験し3-5），膵腫瘍に対してもRASを適応してきた。

手術症例報告

下咽頭癌サルベージ手術後再発に対する遊離空腸食道全摘・有茎結腸再建の1例稲本　道 , 鍛　利幸 , 山田　誠二郎 , 牧　亮平 , 梶川　泰 75巻6号 , 2021年5月 , pp.1031-1035

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頭頸部癌に対しては，機能・形態温存を目指す治療として化学放射線療法（chemo radiation therapy；CRT）が広く行われている。それに伴い治療後再発腫瘍に対するサルベージ手術の報告も散見される1，2）。今回，下咽頭癌に対する根治的CRT後の再発腫瘍に対して咽喉頭頸部食道全摘・遊離空腸再建術が施行され，さらに発生した再々発腫瘍に対して遊離空腸食道全摘・有茎結腸再建術を施行した症例を経験した。

食道全周性脂肪腫に対し両側胸腔鏡下に腫瘍摘出術を施行した1例稲津　大輝 , 李　栄柱 , 形部　憲 , 田村　達郎 , 豊川　貴弘 , 大平　雅一 75巻6号 , 2021年5月 , pp.1037-1043

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縦隔脂肪腫はまれな疾患であるが，後縦隔に発生することや食道の全周性に存在することはさらにまれである1-4）。今回，脂肪腫が食道を全周性に囲んでいることより，完全腹臥位とした両側からの炭酸ガスによる陽圧気胸下での胸腔鏡手術で，体位変更なく安全に完全切除が可能となった食道全周性脂肪腫の1例を経験したので報告する。

リンパ節郭清を伴う右胃大網動静脈温存の腹腔鏡下胃管幽門側切除術を行った胃管癌の2症例川田　洋憲 , 新藏　秋奈 , 花畑　佑輔 , 青木　光 , 栗本　信 , 田村　淳 75巻6号 , 2021年5月 , pp.1045-1053

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食道癌の集学的治療の進歩により食道癌患者の術後成績も向上している。また，食道癌は頭頸部癌や胃癌との重複例が多く，これらの理由から食道癌術後の胃管癌は増加傾向にあると言われる1，2）。手術が必要な胃管癌に対して，最も根治性が高いと思われるのは胃管全摘である。しかし，根治的食道亜全摘術後の胃管や吻合部は縦隔内の重要臓器と癒着しており，これらを損傷した場合致命的になり得る。また，切除後の再建も困難が予想される。郭清を伴わない胃管の部分切除や幽門側切除は，侵襲性は低いが，リンパ節転移の可能性のある粘膜下層（sm）浸潤を伴う癌では十分とは言えない。

多発性の医原性parasitic leiomyomaに対して腹腔鏡下摘出術を施行した1例梁井　公輔 , 永井　英司 , 井上　重隆 , 小島　雅之 , 本山　健太郎 , 中房　祐司 75巻6号 , 2021年5月 , pp.1055-1060

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寄生筋腫（parasitic leiomyoma；PL）は子宮との連続性をもたない異所性平滑筋腫である。近年，子宮筋腫に対する腹腔鏡手術が普及し，医原性のPLが報告されている。

術前肝動脈塞栓術後に完全腹腔鏡下肝切除を施行した巨大肝血管腫の2症例後藤　邦仁 , 野田　剛広 , 小林　省吾 , 秋田　裕史 , 土岐　祐一郎 , 江口　英利 75巻6号 , 2021年5月 , pp.1061-1066

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巨大肝血管腫に対する腹腔鏡手術は術中出血のリスクが高く，また，ワーキングスペースが高度に制限されるため，難度が高いとされている1，2）。今回，肝動脈塞栓術（transcatheter arterial chemoembolization；TAE）後に完全腹腔鏡下肝切除を施行した巨大肝血管腫の2症例を経験したので報告する。

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目次 75巻6号 , 2021年5月

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正誤表 75巻6号 , 2021年5月 , pp.1036-1036

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投稿規定 75巻6号 , 2021年5月 , pp.1044-1044

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バックナンバーのご案内 75巻6号 , 2021年5月 , pp.1067-1067

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次号予告 75巻6号 , 2021年5月 , pp.1068-1068

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基本情報

手術
75巻6号
(2021年5月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0037-4423 金原出版

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