手術 72巻13号 (2018年12月発行)

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特集　括約筋間直腸切除術（ISR）の手術手技

Intersphincteric resection（ISR）の現状と展望坂井　義治 72巻13号 , 2018年12月 , pp.1811-1812

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技術的革新によりCTやMRIによる直腸癌の深達度診断が向上している。これらの画像診断と死体解剖，さらに腹腔鏡手術で視認される外科解剖の比較により肛門管周囲の解剖も徐々に明らかとなり，肛門管近傍の直腸癌に対しても根治度を落とすことなく肛門温存手術が可能となるintersphincteric resection（ISR）が浸透している。一方，アプローチ法として腹腔鏡手術，taTME（transanal total mesorectal excision），さらにロボット支援手術が採用されるようになった。そこで本特集では，ISR手術に必要な解剖，適応診断，アプローチ法による特徴とコツ，そしていまだ重要な課題である術後機能について，この領域のエキスパートに執筆をお願いした。

ISR，ESRに必要な肛門管解剖藤田　文彦 , 吉田　直裕 , 吉田　武史 , 溝部　智亮 , 衣笠　哲史 , 赤木　由人 72巻13号 , 2018年12月 , pp.1813-1818

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下部直腸癌に対する直腸切断術は1900年頃から開始され，Milesが直腸および肛門周囲組織を広く切除し，さらにリンパ節郭清を加えることで根治性高めた術式（abdominoperineal resection；APR）として確立し，100年以上たった現代でも標準術式として広く行われている。しかし，この術式では自然な排便機能を失い，永久的人工肛門を余儀なくされるため，肛門機能の温存を目指す術式の開発が以前から行われてきた。1970年代に自動縫合器が開発されてからは，肛門の温存率も高くなったが，さらに肛門に近い直腸癌に対して内肛門括約筋切除を伴う肛門温存術式intersphincteric resection（ISR）が報告されることとなる1）。

術前MRIによるISRの適応診断塚本　俊輔 , 三宅　基隆 , 金光　幸秀 , 志田　大 , 坂本　良平 , 森谷　弘乃介 72巻13号 , 2018年12月 , pp.1819-1824

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従来，肛門に近い進行下部直腸癌に対しては，腹会陰式直腸切断（abdominoperineal resection；APR）が標準手術とされてきたが，近年は肛門温存を目的として括約筋間直腸切除術（intersphincteric resection；ISR）が徐々に広まってきた。ISRはAPRと比較して，術中の剥離面が腫瘍に近くなり局所再発の増加が危惧されるため，進行癌に対してはとくに術前診断が重要となる1）。そのため，術前に正確に腫瘍の広がりを評価して適切な術式を選択することが必要となる。

腹腔操作を先行させた腹腔鏡下ISR 戸田　重夫 , 黒柳　洋弥 , 的場　周一郎 , 花岡　裕 , 富沢　賢治 , 林　宏篤 72巻13号 , 2018年12月 , pp.1825-1830

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1994年のSchiesselらの報告1）以来，下部直腸癌に対しても，経肛門的に内外括約筋間切開を行って切除断端を確保した直腸切除を行い，結腸肛門吻合で肛門温存を行うintersphincteric resection（ISR）が徐々に行われるようになった。

肛門操作を先行させた腹腔鏡下ISR─経肛門的直腸剥離術（transanal rectal dissection）によるbottom-up approach 船橋　公彦 , 小池　淳一 , 金子　奉暁 , 牛込　充則 , 鏡　哲 , 甲田　貴丸 72巻13号 , 2018年12月 , pp.1831-1838

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1994年にSchiesselら1）によって報告された括約筋間直腸切除術（intersphincteric resection；ISR）は，2000年にわが国に導入され，現在では「究極の肛門温存術」として国内でも広く普及している。しかしながら，直腸切除に伴う頻便，便意逼迫，soiling，便失禁などのlow anterior resection syndrome（LARS）は，内括約筋の切除を伴うISRではmajor LARSが高率に認められ，患者の術後のQOLにも大きな影響を与えている。直腸癌の術後排便障害の危険因子は，これまでにも多くの研究者によって報告されてきたが，放射線治療2，3），吻合部の位置4），内括約筋の切除5，6），吻合部トラブルはとくに重要な危険因子であり，術後機能の視点からすると内括約筋は極力温存に努めるべきで，また内括約筋の切除が必要とされる場合には，その切除量は最低限に留める姿勢が重要である7）。

肥満患者に対する腹腔鏡下ISRの工夫と新展開─Reborn手術奥田　準二 , 山本　誠士 , 鱒渕　真介 , 大住　渉 , 田中　慶太朗 , 内山　和久 72巻13号 , 2018年12月 , pp.1839-1848

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直腸癌に対する究極の肛門温存術として括約筋間直腸切除術（intersphincteric resection；ISR）が開発導入されたが，腹腔鏡手術の普及とともに腹腔鏡下ISRを行う施設が増えている。しかし，とくに肥満患者に対しては，適切な骨盤内の展開，的確な下部直腸の剥離授動や精緻な肛門管内の剥離が困難なことが多い。また，過体重や糖尿病・睡眠時無呼吸症候群などの併存疾患に対する術前コントロールも術後合併症回避のうえで重要である。さらに，BMIが35以上の高度肥満患者では，一時的人工肛門造設が困難な場合や造設後のトラブルも少なくない。

taTMEを併用した腹腔鏡下ISR 長谷川　寛 , 塚田　祐一郎 , 佐々木　剛志 , 西澤　祐史 , 池田　公治 , 伊藤　雅昭 72巻13号 , 2018年12月 , pp.1849-1860

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近年，直腸癌に対する外科的治療は大きな変革を遂げている。腫瘍学的には，1982年にHealdら1）がtotal mesorectal excision（TME）を提唱し，1986年にQuirkeら2）がcircumferential resection margin（CRM）の重要性を報告した。TMEの完遂およびCRMの確保は局所制御率の向上に大きく貢献した。術式においては，肛門管近傍の腫瘍に対する手術は従来，永久人工肛門を余儀なくされるMiles手術が主流であったが，1990年代には肛門温存手術の新たな選択肢として，intersphincteric resection（ISR）が登場した3）。その後，腹腔鏡手術が普及し，拡大視効果によって微細解剖を認識できるようになり，より繊細で正確な手術が可能となった。しかしながら，腹腔鏡手術の位置付けは確固たるものとはいえないのが現状である。現在までに直腸癌に対する開腹手術と腹腔鏡手術のランダム化比較試験の結果がいくつか報告されている。COLOR Ⅱ試験4）とCOREAN試験5）では，組織学的CRM陰性率は開腹手術群と腹腔鏡手術群で同等の結果であり，腹腔鏡手術群の3年局所再発率および3年無病生存率における非劣性が証明された。一方で，ACOSOG Z6051試験6）とALaCaRT試験7）は腫瘍学的短期成績のみの報告ではあるが，腹腔鏡手術群で組織学的CRM陰性率が劣っており，その理由として開腹手術と同様に骨盤内の深く狭い空間では手術操作が制限され，微細解剖を理解した手術の完遂が困難であることが一因として考えられている。

ロボット支援手術によるISR 佐々木　和人 , 野澤　宏彰 , 川合　一茂 , 畑　啓介 , 田中　敏明 , 石原　聡一郎 72巻13号 , 2018年12月 , pp.1861-1869

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わが国では，da Vinci S® Surgical System（Intuitive Surgical社）の薬事承認（2009年），前立腺全摘術の保険収載（2012年）を受けて，泌尿器科を中心にロボット支援手術を導入する施設が増えている。2016年には腎癌の部分切除術，2018年には心臓弁形成術，縦隔腫瘍，肺癌，食道癌，胃癌，直腸癌，膀胱癌，子宮体癌，子宮筋腫にロボット支援手術の保険適用が拡大され，今後は泌尿器科以外の診療科に急速に広がることが予測される。

ISR術後の排便機能山田　一隆 , 高野　正太 , 佐伯　泰愼 , 田中　正文 , 野口　忠昭 , 高野　正博 72巻13号 , 2018年12月 , pp.1871-1879

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下部直腸癌に対する究極の自然肛門温存手術である括約筋間直腸切除術（intersphincteric resection；ISR）では，根治性，術後排便機能，および術後合併症が課題であるが，近年ではこれらに関するISRの有用性が多く報告されている1）。しかし，ISR術後の排便機能に関する詳細な報告は少ないのが現状である。そこで，本稿では術後排便機能からみたISRの有用性に関して，臨床症状と排便機能検査による排便機能の評価とともに考察し，ISR術後の排便機能障害に対する対策について解説する。

手術手技

腸回転解除法を用いた膵頭十二指腸切除術（PD）とICG蛍光法を用いたmesopancreasのリンパ流の同定松木　亮太 , 杉山　政則 , 小暮　正晴 , 鈴木　裕 , 阪本　良弘 , 阿部　展次 72巻13号 , 2018年12月 , pp.1881-1887

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Mesopancreasとは，膵頭部，十二指腸，上部空腸と上腸間膜動脈（superior mesenteric artery；SMA）との間の間膜を指す呼称で，間膜の内部には下膵十二指腸動脈（inferior pancreaticoduodenal artery；IPDA），SMA周囲リンパ節，膵頭神経叢第Ⅱ部が含まれる。膵頭十二指腸領域に発生する悪性腫瘍，とくに浸潤性膵管癌では，この部位への直接浸潤やリンパ節転移がしばしば認められ，膵頭十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy；PD）において，R0切除を達成するためには，mesopancreasの確実な切除が重要となる。また，mesopancreasの内部に存在するIPDAを先行処理することで膵頭部のうっ血を防止し，術中の出血量を軽減することにもつながる。しかしながら，mesopancreas切除およびIPDA切離は解剖学的な複雑さによりやや困難である。これは，胎生期の腸回転によりmesopancreasが螺旋状の解剖学的構造を取るためである。われわれは1995年よりPDの手術手技を容易にすることを目的として，mesopancreasの単純化のために，後述する腸回転解除法を用いた術式を行ってきた1）。

腹腔鏡下左側結腸癌・直腸癌手術における術中超音波検査の応用貞苅　良彦 , 永吉　絹子 , 藤田　逸人 , 永井　俊太郎 , 中村　雅史 72巻13号 , 2018年12月 , pp.1889-1892

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左側結腸癌・直腸癌に対する腹腔鏡手術において，下腸間膜動脈（inferior mesenteric artery；IMA）の血管分岐形態を認識することは適切なリンパ節郭清を行うために重要である。D2リンパ節郭清症例では左結腸動脈（left colic artery；LCA）分岐末梢側で上直腸動脈（superior rectal artery；SRA）を切離し，D3リンパ節郭清症例ではIMAを起始部で切離することが多い。

胃上部早期癌に対する腹腔鏡下噴門側胃切除術─残胃食道逆流症の回避を目指した細径胃管再建上田　貴威 , 當寺ヶ盛　学 , 白下　英史 , 衛藤　剛 , 白石　憲男 , 猪股　雅史 72巻13号 , 2018年12月 , pp.1893-1898

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噴門側胃切除術は，胃上部の早期胃癌に対する術式である。胃上部の早期胃癌は，幽門上（No.5）や幽門下（No.6）リンパ節への転移がきわめてまれであることから1），噴門側胃切除術が容認されている。さらに，近年の腹腔鏡手術の発展に伴い，腹腔鏡下にも施行されている。しかしながら，吻合部狭窄・縫合不全をはじめとする吻合部関連合併症の懸念や術後逆流性食道炎の発生のため，本術式の再建法について，これまでにさまざまな方法が開発されている。

腹腔内到達法による腹膜前鼠径ヘルニア修復術での細径器具を用いた腹腔鏡下膨潤麻酔法永田　淳 , 沢津橋　佑典 , 矢吹　慶 , 秋山　正樹 , 中山　善文 , 平田　敬治 72巻13号 , 2018年12月 , pp.1899-1903

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近年の内視鏡外科手術の発達に伴いさまざまな領域での腹腔鏡手術の有用性について，多くの報告がなされている。腹腔鏡を用いた腹膜内到達法による腹膜前鼠径ヘルニア修復術（transabdominal preperitoneal repair；TAPP）は腹腔鏡下に腹膜前腔を剥離して鼠径部にメッシュを留置・固定し，腹膜で被覆する術式である。TAPPでは術創の縮小化が可能であり腹壁破壊が少ないことから術後疼痛が緩和され，早期離床が可能となり術後在院期間が短縮することで早期の社会復帰が期待される。さらには整容性に優れている観点からも前方アプローチと比較して有用性が高いことが知られている1）。臓器の摘出を伴わない鼠径ヘルニア修復術ではさらなる創部の縮小化が可能であり，いわゆる減孔（数）式手術（reduced port surgery；RPS）の良い適応であると考えられる2-6）。しかしながらTAPPでは腹膜やCooper靱帯近傍などの鼠径床の剥離操作の困難性や脈管・神経の臓器損傷や剥離層の誤認による出血や機能障害などの合併症を起こす可能性が指摘されている。これらの問題点を解決する方法の1つとして鼠径部の腹膜前腔に麻酔剤希釈液を注入する膨潤法の有用性が報告されている7-9）。腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術におけるRPSにはアクセスポートを1つにまとめるTAPP（単孔TAPP）と各鉗子の径を減ずることによりポート創を小さくするneedlescopic surgeryによるTAPP（細径TAPP）がある。当院ではconventionalなTAPPと同様にco-axial setupでの手術操作が可能であることに加えて腹膜や筋膜の縫合が不要であることが術後疼痛の緩和に寄与するという観点から細径TAPPを選択している10）。

手術症例報告

高度進行食道癌に対する逆流防止弁付き食道ステント留置術についての検討数野　暁人 , 小澤　壯治 , 小柳　和夫 , 山本　美穂 , 二宮　大和 , 谷田部　健太郎 72巻13号 , 2018年12月 , pp.1905-1908

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食道ステント留置術は高度進行食道癌による食道狭窄や食道瘻に対する姑息的治療として少ない侵襲で短期間に経口摂取が可能になるが1），合併症として胃内容逆流や発熱および疼痛などが挙げられ2），これらを引き起こすと残された貴重な予後のQOLを著しく損なう3）。

食道胃接合部腺癌術後の縦隔リンパ節再発に対して胸腔鏡下食道亜全摘術を施行した1例花山　寛之 , 佐瀬　善一郎 , 山田　玲央 , 多田　武志 , 早瀬　傑 , 河野　浩二 72巻13号 , 2018年12月 , pp.1909-1913

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食道胃接合部腺癌は近年若干の増加傾向にあるといわれている1）が，欧米に比較するとはるかに症例数は少なく，わが国における標準術式については統一した見解は得られていない。

胃全摘後の難治性腹水に対し腹腔静脈シャントが有効であった1例谷口　健次郎 , 山本　修 , 大谷　裕 , 奈賀　卓司 , 杉谷　篤 72巻13号 , 2018年12月 , pp.1915-1920

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胃癌術後の腹水貯留を時に経験するが，多くは保存的に治癒し難治性となることはまれである。今回われわれは，胃全摘術後の難治性腹水に対して腹腔静脈シャント（peritoneovenous shunt；PVS）を施行し良好なコントロールを得た1例を経験したので報告する。

肝原発微小neuroendocrine tumor（NET）の1例佐藤　貴弘 , 平方　敦史 , 牧野　浩司 , 吉田　寛 , 野村　朋壽 , 長尾　桓 72巻13号 , 2018年12月 , pp.1921-1926

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神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor；NET）は膵のほか，下垂体，上皮小体，副腎，甲状腺，消化管，胸腺，肺などに生じ，多発性内分泌腫瘍1型（MEN-1）などに伴い発生することも知られている。産生ホルモンによる明らかな臨床症状を伴う腫瘍は機能性NET，臨床症状を伴わない腫瘍は非機能性NETと分類されている。

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目次 72巻13号 , 2018年12月

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正誤表 72巻13号 , 2018年12月 , pp.1914-1914

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投稿規定 72巻13号 , 2018年12月 , pp.1927-1927

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バックナンバーのご案内 72巻13号 , 2018年12月 , pp.1929-1929

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次号予告 72巻13号 , 2018年12月 , pp.1930-1930

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第72巻総目次・総索引 72巻13号 , 2018年12月

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基本情報

手術
72巻13号
(2018年12月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0037-4423 金原出版

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