形成外科 63巻8号 (2020年8月発行)

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特集　壊死性軟部組織感染症-私はこうして治療した-

有孔型網状フォームを用いた局所陰圧洗浄療法にて短期間で軽快した壊死性軟部組織感染症の3例櫻井　裕基 , 福屋　安彦 , 渡辺　太朗 , 伊藤　靖浩 , 渡辺　晃大 , 小島　永稔 63巻8号 , 2020年8月 , pp.957-966

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下腿壊死性筋膜炎3例(77歳男、75歳男、43歳女)に有孔型網状フォーム(ROCF-CC)を用いた陰圧閉鎖療法を行った。3例はデブリードマンを複数回行うも各段階において壊死組織を完全除去できず、植皮術までの創傷管理期間の短縮を期待してROCF-CCを使用した。原則週2回の交換としたが、壊死組織の減少と肉芽組織の増殖が良好で、従来の陰圧閉鎖療法に比べて優れた治療効果を示し、いずれも植皮は全生着した。

早期デブリードマンを行い救命し得たフルニエ壊疽の2例金子　貴芳 , 岸邊　美幸 , 島田　賢一 63巻8号 , 2020年8月 , pp.967-974

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症例1(40歳男)は入院3日目に転院搬送され、laboratory risk indicator for necrotizing fasciitis(LRINEC) scoreは8点であった。初回術後10日目に壊死組織の残存に対して皮膚切開を追加したが、その後は良好に経過した。症例2(67歳男)は初発症状から10日が経過しており、LRINEC score 11点、Uldag Fournier's gangrene severity index 17点の高度重症例であったが、周期的注入機能を伴った間欠洗浄型の陰圧閉鎖療法を併用し、創閉鎖まで速やかに治療できた。

迅速診断キットにて早期診断を行ったA群溶連菌による壊死性筋膜炎の2例津下　到 , 米谷　あずみ 63巻8号 , 2020年8月 , pp.975-982

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症例1は73歳男性で、8日前にバイク走行中に転倒して右胸部を軽く打撲し、外傷に伴う蜂窩織炎の疑いで入院したが、受診から12時間後にショックに至った。症例2は61歳女性で、糖尿病、心不全などの既往を有する血液透析患者で、4日前にテレビのリモコンが右足背に当たり、同部位に血腫や皮膚壊死を伴う水疱形成を認めたが、その後右下肢全体の疼痛と歩行困難をきたし、糖尿病性壊疽の増悪及び蜂窩織炎が疑われた。2例とも腫脹部や皮膚壊死部の小切開創部にA群溶血性連鎖球菌(溶連菌)迅速診断キットを用いて診断を試みたところ、明瞭な陽性判定が得られ、重症化する前の段階でA群溶連菌による劇症型壊死性筋膜炎の早期診断に至った。

腎移植後に発症した壊死性軟部組織感染症の2例長谷川　祐基 , 櫻井　裕之 , 伊東　大 63巻8号 , 2020年8月 , pp.983-993

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症例1(71歳男)と症例2(45歳男)は透析歴および糖尿病、末梢動脈病変のほか、クローン病あるいは尋常性乾癬の既往があり、当初蜂窩織炎として加療されたため、壊死性軟部組織感染症(NSTI)の診断に至るまで数日間を要した。腎移植からNSTI発症までの期間は16年と4年で、いずれも比較的安定している時期に発症しており、起因菌はいずれもメチシリン耐性黄色ブドウ球菌であった。症例1は免疫抑制薬を同量で継続、症例2は減量し、集学的治療と積極的デブリードマンにより救命できたが、2例とも創傷治癒傾向に乏しく、最終的に大切断に至った。2例のNSTI発症要因としては併存疾患やステロイド治療などが、また、創傷治癒遅延の因子としては免疫抑制薬治療と末梢動脈病変による血流不全が考えられた。

背部脂肪腫摘出術後に発症した壊死性軟部組織感染症の1例前井　遥 , 大森　直子 , 安田　紗緒里 , 笹原　資太郎 , 秋田　新介 , 三川　信之 63巻8号 , 2020年8月 , pp.994-1000

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70歳男。悪寒、嘔気、嘔吐、背部脂肪腫摘出術後の創部痛を主訴とした。発熱と創部の疼痛･腫脹･熱感の急激な拡大を認め、壊死性軟部組織感染症(NSTI)の疑いで救急搬送された。糖尿病の既往があったが、コントロールは良好で臨床所見、血液検査および画像検査は非特異的な所見であり、手術創分類はClass Iであった。全身麻酔下に緊急手術を行ったところ、右背部と肩甲骨周囲の筋層上に15cm大のスペースがあり、棘下筋筋膜を中心として僧帽筋筋膜と一部の広背筋筋膜上で筋膜壊死を認め、NSTIに特徴的な所見を確認できた。壊死組織の切除と洗浄を行い、抗菌薬投与とデブリードマンの追加施行により次第に感染徴候の改善と発赤範囲の縮小がみられたため、洗浄機能付き局所陰圧閉鎖療法を行い、縫合のみで機能障害を残すことなく創部を閉鎖できた。

クラッシュ症候群での減張切開後に生じた壊死性軟部組織感染症の1例見目　和崇 , 上野　一樹 , 奥野　友孝 , 中山　真紀 63巻8号 , 2020年8月 , pp.1001-1008

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83歳男。左下肢の腫脹、疼痛を主訴とした。外出先の狭いトイレ内で長時間倒れていた。早期には意識障害はなくバイタルサインも安定していた。下腿の強い疼痛と緊満に加えて足部の知覚鈍麻や足趾の色調不良を認め、臨床所見、検査所見と受傷機転よりクラッシュ症候群におけるコンパートメント症候群と診断して救出後約7時間で減張切開を行った。減張切開時の筋体の色調は比較的良好であったが、その後徐々に壊死が進行して遷延性に複雑な筋壊死を生じ、二次感染から壊死性軟部組織感染症を発症した。創部の感染制御に難渋し、デブリードマンに加えて複数回の手術を要したが、救命と救肢に成功した。短下肢装具と杖を用いて歩行可能となった。

連載

みんなで考えよう!足病カンファレンス(case 20)　シャルコー足の分類と治療菊池　守 63巻8号 , 2020年8月 , pp.1012-1019

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投稿論文　原著

遊離筋皮弁で再建した糖尿病足潰瘍症例の検討齋藤　典子 , 堀内　勝己 , 川嶋　邦裕 , 吉田　哲憲 , 西尾　卓哉 , 佐々木　雄輝 , 徐　東經 63巻8号 , 2020年8月 , pp.1027-1034

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遊離筋皮弁移植を行った糖尿病足潰瘍24例(男23例、女1例、平均年齢57.9歳)について検討した。初診時のHbA1c値は平均9.3%で、使用した皮弁は遊離前外側大腿皮弁15例、遊離広背筋弁9例であり、CT、血管造影による血流評価で虚血を認めた12例のうち、3例は血管内治療を、他の9例はバイパス手術を先行し、動脈では端側吻合を行った。その結果、皮弁は虚血のない12例、血管内治療後に再建した3例、バイパス術後に再建した7例の計22例(92%)で生着した。残りの2例は糖尿病性腎症による透析例で、バイパス血管を移植床にして遊離筋弁移植術を行い、いずれも一旦は生着したもののバイパス血管の閉塞により広背筋弁が壊死した。皮弁の壊死には石灰化よりも虚血が深く関与していると考えられ、術前には血流評価を行い、虚血例では筋皮弁手術に先行して血行再建を行うことが重要であることが示唆された。

投稿論文　経験

近赤外光カメラシステムを用いたICG蛍光造影評価の経験荻野　晶弘 , 中道　美保 , 武田　慶 , 高山　桃子 , 大西　清 63巻8号 , 2020年8月 , pp.1035-1042

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投稿論文　症例

カスタムメイド人工骨を用いた上顎洞癌術後二次再建を行った3例大島　秀男 , 束野　哲志 , 上木原　達哉 , 前山　徹 63巻8号 , 2020年8月 , pp.1043-1054

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上顎洞癌術後に顔面変形をきたした3例(26歳女、75歳女、64歳男)に対し、二次的にカスタムメイド人工骨による硬性再建を行った。頬骨上顎骨は全例欠損して頬部の陥没、下眼瞼外反や斜鼻などの変形を認め、頬骨上顎支柱の再建が必要と考えられた。術中での操作性に優れ、患者への負担が小さいと考え得るハイドロキシアパタイト製のセラミックで作製したカスタムメイド人工骨を骨欠損部に補填し固定した結果、機能や形態は改善し、人工骨周囲の死腔や合併症は認めていない。カスタムメイド人工骨による上顎二次再建ではCT画像からミラーイメージで欠損した上顎骨を再現でき、顔面輪郭の再現と共に皮膚軟部組織の下垂予防も可能である。また、遊離皮弁などによる確実な人工骨被覆が必要であるが、移植組織の位置決めは骨皮弁移植より容易で形態再現に優れており、カスタムメイド人工骨による硬性再建は上顎二次再建の選択肢になりうると考えられた。

ラップ療法により重症褥瘡感染を来たした2例國枝　桜子 , 南方　竜也 , 覚道　奈津子 , 楠本　健司 63巻8号 , 2020年8月 , pp.1055-1062

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症例1は85歳女性で、仙骨部褥瘡からの悪臭を伴う滲出液の増多、意識レベル低下を主訴とした。高齢者施設の入所者で、数ヵ月前より仙骨部に褥瘡が発生し、施設の看護師主体でラップ療法が行われていたが、重篤な感染症に至るまで放置されていた。症例2は99歳女性で、意識レベル低下、ショックを主訴とした。両大転子に褥瘡があり、約8ヵ月前に発赤が出現し、約7ヵ月前より潰瘍となったため、医療従事者ではない家人が訪問看護サービス利用時の処置を見よう見まねでラップ療法を継続していた。2例とも褥瘡が重症化してから治療介入となったが、適切なデブリードマンと抗生物質治療によって感染をコントロールし、局所陰圧閉鎖療法や外科的治療を組み合わせることで瘡治癒に至った。

SGLT2阻害薬服用に関連したフルニエ壊疽の1例岩上　明憲 , 朝戸　裕貴 , 今西　理也 , 山本　勇矢 , 佐々木　翔一 , 片岡　美紗 , 野崎　布世 63巻8号 , 2020年8月 , pp.1063-1070

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54歳女。外陰部の腫脹、疼痛を主訴とした。3日前より主訴を認め、発熱および全身状態不良にて救急外来を受診し、フルニエ壊疽の疑いで当科紹介となった。2型糖尿病に対してSGLT2阻害薬を服用中であり、CT所見では左下腹部から左外陰部にかけて広範な皮下ガス像と皮下軟部組織の混濁を認め、血液検査所見では炎症反応高値、貧血、高血糖を呈した。緊急デブリードマンと抗菌薬治療により創部の感染徴候は消退したため、2回目の手術で閉創し、SGLT2阻害薬はフルニエ壊疽のハイリスク要因と考えて中止した。本症例は高度の肥満により陰部や下腹部の自己処置が行えず、性器･尿路感染症のハイリスク症例であった。

頭部皮膚原発腺様囊胞癌の1例白石　万紀子 , 吉龍　澄子 , 森　清 , 南　宏典 63巻8号 , 2020年8月 , pp.1071-1077

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81歳女。頭部皮膚腫瘍の再発を主訴とした。原発不明の転移性腺癌として紹介され、左頭頂部に表面平滑な淡紅色結節(16×14mm)を認めたが、全身検索にて他臓器に原発巣を疑う病変は認めず、皮膚原発の腺癌と診断して腫瘍の拡大切除を行った。病理組織学的所見では腫瘍細胞は表皮との連続性はなく、特徴的な篩状構造および管状構造、充実性胞巣を形成して浸潤･増殖しており、好酸性物質を有する腺上皮と筋上皮細胞の2層性管状構造がみられた。また、腫瘍は充実部が主体で神経周囲への浸潤が顕著であり、アルシアンブルー染色では管腔内の好塩基性物質が陽性となる偽腺腔がみられた。皮膚原発の腺様囊胞癌と診断して病理断端陰性を確認し、腫瘍切除3ヵ月後に分層植皮を行った。腫瘍切除後5年経過時点で局所再発および遠隔転移は認めていないが、長期に亘る詳細な経過観察が必要である。

基本情報

形成外科
63巻8号
(2020年8月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0021-5228 克誠堂出版

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