眼科 62巻13号 (2020年12月発行)

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特集　日常診療における角膜内皮

序論雑賀　司珠也 62巻13号 , 2020年12月 , pp.1395-1395

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今月号は，角膜内皮の異常を特集しました。取り上げられた4疾患とも，日常臨床では，水疱性角膜症に至りうるということで，極めて重要な疾患ですし，患者さんへの予後説明にも気を遣う場面が多いと思います。落屑症候群での内皮異常は，白内障手術や複数回の緑内障手術に伴うものなど，悩まされたご経験をお持ちの読者もいらっしゃると思います。

１　フックス角膜内皮ジストロフィと角膜グッタータ山口　剛史 62巻13号 , 2020年12月 , pp.1397-1405

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細胞の形態学的異常として，「細胞数（密度）の減少」「不均一な細胞の大きさ」があるが，角膜内皮細胞に特有なものに「角膜グッタータ（guttataまたはguttae，本稿ではグッタータ）」が挙げられる。角膜グッタータはフックス（Fuchs）角膜内皮ジストロフィにみられる。本疾患は欧米では40歳以上の人口の5％にみられ角膜移植適応の最も多い原因である。国内においてもその数は増加傾向にあり，日常診療でもよく見かけるようになってきたと感じる。角膜グッタータのある患者は，正常眼と比較して，内眼手術後に水疱性角膜症になりやすい。また，角膜グッタータ自体が視機能に影響をすることが近年，わかってきた。したがって，角膜グッタータは臨床上，見落としてはならない重要な所見のひとつといえる。本稿では，フックス角膜内皮ジストロフィと角膜グッタータの病理，白内障手術での注意点と対処法，および最近わかってきた角膜内皮研究の最前線について，解説する。

２　サイトメガロウイルス角膜内皮炎小泉　範子 62巻13号 , 2020年12月 , pp.1407-1411

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角膜内皮炎は角膜内皮細胞に特異的な炎症を生じる疾患であり，限局性の角膜浮腫と角膜後面沈着物（KPs）を認める。1982年にKhodadoustとAttarzadehにより初めて報告された比較的新しい疾患概念であり1），当時は自己免疫が関与する病態と考えられていた。その後，単純ヘルペスウイルス（herpes simplex virus：HSV）2）3）や，水痘帯状疱疹ウイルス（varicella-zoster virus：VZV）4）などのウイルスの関与が報告され，アシクロビル等の抗ヘルペスウイルス薬とステロイド薬による治療が行われるようになった。しかし臨床の現場では，これらの治療に反応せず水疱性角膜症となる予後不良の症例があることが知られており，特発性角膜内皮炎と診断されてきた。

３　後部多形性角膜内皮ジストロフィ白石　敦 62巻13号 , 2020年12月 , pp.1413-1418

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後部多形性角膜内皮ジストロフィ（PPMD/PPCD）は1916年にKoeppeにより報告された疾患であり，通常は常染色体優性遺伝の形式をとる1）。通常両眼性で，小水疱性病変から，虹彩前癒着，瞳孔偏位，2次性緑内障や浮腫を伴った広範な角膜混濁まで多様な病変を呈する。病変の進行は緩徐であり，ほとんどの症例は無症状であるため，別の疾患で眼科を受診した際に発見されることが多い2）。帯状病変と嚢胞様病変は，後述するposterior corneal vesicleとの鑑別が容易ではなく，両疾患の明確な鑑別は多くの成書でもなされていないのが現状である。近年，各病変に対する遺伝子検索の進歩に伴い，角膜ジストロフィの分類が整理され，常染色体優性遺伝のCHED1と常染色体劣性遺伝のCHED2の2つのタイプに分類されていた先天性遺伝性角膜内皮ジストロフィ（CHED）のうち，CHED1は現在ではPPMDに分類されることになっている3）。

４　落屑症候群と角膜内皮（白内障手術との関連を中心に）林　研 62巻13号 , 2020年12月 , pp.1419-1428

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落屑症候群は，遺伝性・全身性の疾患であり，全身の臓器にさまざまな疾患を引き起こす。落屑物質は，組織的には，ミクロフィブリルが主で，細胞内や細胞外基質に沈着して，臓器を傷害する。加齢に伴って落屑物質の沈着は強くなるので，特に高齢者で注意すべき疾患である。眼においては，①緑内障，②チン小帯脆弱，③角膜内皮傷害という3つの問題を起こすので，眼科の日常診療において重要な疾患である。今回の特集は，角膜内皮であるが，落屑症候群による角膜内皮異常は，通常は重篤にならないので，これまで重要視されてこなかった。しかし，内眼手術を行う際には，問題になることが多い。この項では，内眼手術において注意すべき点を中心に述べたい。

綜説

小児の網膜ジストロフィ堀田　喜裕 62巻13号 , 2020年12月 , pp.1431-1437

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小児の診察は，問診，網膜反射検査（red reflex），眼位検査，立体視検査，対光反射，屈折検査，視力検査，細隙灯顕微鏡検査と進み，嫌がられながら調節麻痺薬あるいは散瞳薬を点眼して，調節麻痺下屈折検査，再び細隙灯顕微鏡検査，眼底検査と続く。5歳頃までは，視機能は発達途中であり，検査も限界がある。小児の網膜ジストロフィは幸いなことに少ないが，視機能障害を指摘されて，もしくは訴えて来院する患児を網膜ジストロフィと診断するのはときに困難である。追視の欠如，眼振，斜視と，主訴はさまざまで，両眼の網膜に変性病変があっても外傷性の可能性もある。視野検査も重要であるが，特に年少児では結果の信頼性に考慮が必要である（図1）。診断の鍵となる眼底検査，網膜電図は，小児が最も嫌がる検査であり，コンタクト電極による網膜電図は特に難しい。表1に小児期に問題となる網膜ジストロフィを挙げたが，まれな疾患が多い。それぞれの疾患について述べることは困難であるため，本稿では，このうち眼底所見が乏しく見逃しやすい先天停在性夜盲，遺伝子治療が注目されているLeber先天盲とX連鎖性網膜色素変性について述べる。

手術のコツとトラブルシューティング：緑内障編

5．Suture trabeculotomy 新明　康弘 , 陳　進輝 62巻13号 , 2020年12月 , pp.1439-1448

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360° suture trabeculotomy（以下S-LOT）は，小児緑内障に対する手術方法として1995年にBeckらによって最初に発表された1）。S-LOTは金属製プローブの代わりに糸をシュレム（Schlemm）管に挿入し，全周360°の線維柱帯を切開する術式であり，我々はこれを成人の緑内障手術にも応用してきた2）3）。その際，①糸の種類の変更，②粘弾性物質のシュレム管内への注入，③糸をいったん前房内に通して線維柱帯を切開，といった3つの工夫を加えた。

原著論文

眼アレルギー症状におけるウェルウォッシュアイの有効性三村　達哉 , 深川　和己 , 内尾　英一 , 溝田　淳 , 藤島　浩 62巻13号 , 2020年12月 , pp.1449-1461

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目的

洗眼行為は，眼表面や結膜嚢に入った花粉や大気中粒子などを除去する効果が期待できる行為である。今回，花粉や黄砂が飛散する春季に眼アレルギー症状のある患者に対して，洗眼薬による自覚症状の改善効果について検証した。

対象と方法

対象は2019年2月～4月に眼アレルギー症状を訴えて関東近郊の4医院を受診した患者56名である。右眼を洗眼薬A（市販洗眼薬：ウェルウォッシュアイⓇ），左眼を洗眼薬B（生理食塩水）で洗眼し，洗眼前と洗眼15分後に眼球写真の撮影と問診によるJACQLQ調査票の眼症状5項目「目の痒み，異物感，充血，涙目，目やに」を5段階にスコア化し主観的評価を行った。また，撮影した画像からImageJを使って，充血度合いを数値化し，客観的評価を行った。

結果

JACQLQ調査票の5項目すべての眼自覚症状が，洗眼薬Aと洗眼薬Bの洗眼により改善した（P＜0.01）。客観的評価法の眼球充血評価において，洗眼薬Aは洗眼前と比較して洗眼後のスコアは有意に改善した（P＜0.01）。一方，洗眼薬Bは洗眼によりスコアは悪化した（P＜0.01）。

結論

洗眼薬ウェルウォッシュアイⓇを用いた洗眼は花粉や大気中粒子による眼アレルギーの自覚症状と他覚的所見を改善させることが示唆された。

症例報告

Enterococcus casseliflavusによる内因性眼内炎の1例犬塚　将之 , 村田　一弘 , 小澤　憲司 , 望月　清文 62巻13号 , 2020年12月 , pp.1463-1468

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Enterococcus casseliflavusはバンコマイシンに対して自然耐性を有する腸球菌で，本菌による眼内炎はまれで視力予後が不良とされている。今回，E. casseliflavusによる内因性眼内炎の1例を経験したので報告する。

症例は65歳，男性。職業はリサイクル業。2週間前より左眼の眼痛が出現，2日前から充血も認め近医眼科を受診し，左眼ぶどう膜炎を指摘され精査加療のため当科を紹介受診した。受診時の左眼矯正視力は光覚弁で，眼圧は20mmHgであった。細隙灯顕微鏡検査では著明な毛様充血，角膜浮腫，Descemet膜皺襞および前房出血を伴う前房蓄膿を認めた。左眼の眼底は透見不能であった。即日入院とし，レボフロキサシン，ベタメタゾンおよびアトロピンの点眼，セフォゾプランおよびプレドニゾロンの全身投与を開始した。入院後4日目に経毛様体扁平部硝子体切除術および超音波水晶体乳化吸引術を施行した。その後，初診時の血液培養は陰性であったが術中採取した硝子体液からE. casseliflavusが検出され，眼内への薬剤移行性を考慮しリネゾリド内服に変更した。眼内の炎症は徐々に軽減しいったん退院となったが，牽引性網膜剥離がみられたため初回手術後6週目に再手術を施行した。最終矯正視力は0.08で，全身検索では異常を認めていない。

眼内炎に対しては，バンコマイシンとセフタジジムの硝子体内投与が推奨されているが，本例でみられたE. casseliflavusに対しては，バンコマイシン自然耐性であるのでリネゾリドを含めた他剤の使用を検討するべきである。

非動脈炎性前部虚血性視神経症に伴った半側網膜中心動脈閉塞症の1例守屋　穣 , 粕谷　友香 , 牧野　伸二 62巻13号 , 2020年12月 , pp.1469-1474

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非動脈炎性前部虚血性視神経症に伴った半側網膜中心動脈閉塞症の1例を報告する。

66歳女性が左眼の霧視を主訴に受診した。左眼は視力（1.2）で，視神経乳頭は浮腫状で，辺縁が不明瞭，乳頭周囲に火焔状の網膜前出血，一部硝子体出血があった。また，鼻下側から耳上側にかけて網膜浮腫がみられた。フルオレセイン蛍光眼底造影検査では網膜浮腫の範囲に一致した網膜動脈の造影遅延がみられ，半側網膜中心動脈閉塞症と考えられた。初診から6週間後，乳頭浮腫は改善し，乳頭周囲に網膜下出血が確認された。初診から10週間後，再度フルオレセイン蛍光眼底造影検査を施行し，閉塞がみられた上方の網膜動脈は下方の網膜動脈とは離れて，乳頭の鼻上側縁から走行していることが観察された。視野検査では下方の水平半盲がみられた。以上から，本症例にみられた半側網膜中心動脈閉塞症は非動脈炎性前部虚血性視神経症に伴う乳頭浮腫と乳頭部における特異な血管構築によって生じたものと推測した。さらに，乳頭周囲出血は，乳頭浮腫によって乳頭周囲毛細血管が破綻したことが原因のintrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhageと考えた。

高度貧血を伴った眼瞼結膜扁平上皮癌の1例山本　拓人 , 馬詰　和比古 , 後藤　浩 62巻13号 , 2020年12月 , pp.1475-1480

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58歳の男性が，左下眼瞼内側の腫瘤の存在に気付き，紹介受診となった。眼瞼結膜側から病変部の生検を施行したところ良性のリンパ増殖性疾患が疑われたため，プレドニゾロン内服治療を開始したが効果はみられなかった。改めて皮膚側からの生検を計画したが，通院が途絶えた。その約10か月後，左眼の眼瞼結膜から露出する大きな腫瘤と，同部位からの持続する出血に起因する貧血を主訴に再受診となった。鉄剤投与および濃厚赤血球製剤による治療を行い，全身状態が改善した後に再度生検を施行したところ，扁平上皮癌の診断に至った。出血は持続し止血に難渋したが，アルギネート創傷被覆材の貼付などによって制御され，放射線療法により腫瘍は縮小，貧血も改善した。

眼付属器に発生した扁平上皮癌では，貧血に至るほどの出血をきたす可能性がある。

びまん性正中グリオーマにより急性発症した後天性内斜視の1例坂井　翔太 , 小澤　憲司 , 犬塚　将之 , 矢ヶ﨑　礼香 , 矢野　大仁 , 大江　直行 , 安江　志保 , 遠渡　沙緒理 , 小関　道夫 , 望月　清文 62巻13号 , 2020年12月 , pp.1481-1487

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急性に出現した複視の神経学的検査によってびまん性正中グリオーマと診断された小児の後天性内斜視症例を報告する。症例は11歳，女児。急性に複視を自覚し，近医を受診。急性内斜視が疑われたため，精査目的で当科を紹介初診した。初診時矯正視力は右1.5，左1.2で，両眼とも前眼部，中間透光体，眼底には特記すべきことなかった。対光反応には両眼とも遅延はなく，眼振はなかった。眼位は，近見30Δ，遠見35Δの共同性内斜視であり，明らかな眼球運動制限は認められなかった。Hess赤緑試験でも，両眼とも内方偏位していたものの，眼球運動の制限はなかった。頭部MRIにおいてびまん性正中グリオーマが疑われたが，神経学的には意識は清明で髄膜刺激症状や脳圧亢進徴候もなく，運動障害，感覚障害は伴っていなかった。直ちに局所放射線治療を行い，腫瘍は縮小してきたが，現在ニムスチン塩酸塩を用いた髄内局所薬剤送達による化学療法を追加して治療中である。内斜視は，びまん性正中グリオーマによる開散麻痺によって急性に発症したものと推定された。脳腫瘍を起因とする小児内斜視の発症頻度はまれなものと思われるが，急性発症の後天性内斜視は頭蓋内腫瘍によって発症する可能性があるため，頭部画像診断を必ず行い鑑別診断をすべきである。

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目次 62巻13号 , 2020年12月

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学会告知板 62巻13号 , 2020年12月 , pp.1488-1493

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投稿規程 62巻13号 , 2020年12月 , pp.1494-1495

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著作権譲渡同意書 62巻13号 , 2020年12月 , pp.1496-1496

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タイトルページ作成要項 62巻13号 , 2020年12月 , pp.1497-1497

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編集後記 62巻13号 , 2020年12月 , pp.1498-1498

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2020年総索引 62巻13号 , 2020年12月

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キーワード 62巻13号 , 2020年12月

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基本情報

眼科
62巻13号
(2020年12月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0016-4488 金原出版

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