眼科 60巻13号 (2018年12月発行)

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特集　黄斑上膜を習得する

序論門之園　一明 60巻13号 , 2018年12月 , pp.1541-1542

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本号では，“黄斑上膜を習得する”のタイトルで，黄斑上膜を特集として取り上げている。いまさら黄斑上膜と思う読者もいるかもしれないが，診断技術の進歩により黄斑上膜疾患は，これまで以上に高い頻度で遭遇するようになった。そこで今こそ，知識の再確認をすべきと考え，今回は黄斑上膜の最新情報をまとめてみた。

１　変視の原因岡本　史樹 60巻13号 , 2018年12月 , pp.1543-1548

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黄斑上膜は40歳以上の約4％に存在し，黄斑疾患のなかで最も一般的な疾患である。後部硝子体剥離が起こった後に後極部に残存した後部硝子体皮質上でグリア細胞や色素上皮細胞などが増殖，分化し黄斑上膜を形成するとされている。特発性が最も多いが，網膜剥離や網膜裂孔，ぶどう膜炎，外傷などに続発する黄斑上膜も少なくない。自覚症状が全くないものから，視力低下を呈するものまでさまざまであるが，視力低下とともに変視や不等像視など，さまざまな視機能障害をきたすことが多い。黄斑上膜は変視を訴える代表的な黄斑疾患であり，約8割の患者が変視を自覚すると言われている。この項では変視とそのメカニズム，黄斑上膜における変視の特徴，他の網膜疾患との比較などを解説する。

２　変視の測定～M-CHARTSのすべて小池　英子 , 松本　長太 60巻13号 , 2018年12月 , pp.1549-1556

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変視症とは，物が歪んで見える自覚症状のことであり，視力や視野同様に患者の視機能を左右する重要な要因のひとつである。黄斑部における視細胞あるいはその外節の規則正しい配列に乱れが生じると，外界と視中枢の間で確立していた精密な空間対応が崩れ，その結果物体の形状が実際より変形して見える。黄斑上膜では，長期にわたり変視症を自覚することが多い。また黄斑上膜の手術後に良好な視力改善を得られたにもかかわらず，残存する変視症のため，患者の満足度を得られないこともしばしば経験する。すなわち，変視症の有無や性状，および程度を定量的に把握することで，患者の訴えや変化を詳細に捉えることができ，また黄斑上膜の病態を把握することが可能となる。

３　分層黄斑円孔の診断佐藤　新兵 60巻13号 , 2018年12月 , pp.1557-1562

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分層黄斑円孔は1976年にGassによって提唱された黄斑疾患の概念である1）。嚢胞様黄斑浮腫の患者での細隙灯顕微鏡検査において，黄斑に楕円形で赤色調の領域がみられ，組織学的に中心窩の組織に欠損が存在することを示した。分層黄斑円孔は典型的には，黄斑部網膜組織の層状欠損により中心窩の構造に歪みを生じたものと考えられている。分層黄斑円孔の自然経過は比較的良好である2）とされる一方で，硝子体手術は複数の報告があるもののその成績は良好とはいえず，手術による視力低下も危惧されている3）4）。分層黄斑円孔の疾患概念は確定的ではなく，その診断基準には議論がある。近年の光干渉断層計（OCT）の開発・進歩により，それまで検眼鏡では観察できなかった黄斑の状態が評価できるようになり，数多くの知見がもたらされ，分層黄斑円孔の病態や疾患概念に対する理解が深められた。近年では分層黄斑円孔の診断はもっぱらOCT所見によるものとなっている。本稿では分層黄斑円孔の診断についてOCT所見を中心に概説した。

４　多角的にみる硝子体手術の適応～視力良好例も含めて中静　裕之 60巻13号 , 2018年12月 , pp.1563-1567

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近年，硝子体手術は23ゲージ（G），25G，27Gといった小切開硝子体手術（microincision vitrectomy surgery：MIVS）が主流となり，手術はより短時間，より非侵襲的となり，手術の安全性は向上している。これに伴い，黄斑上膜に対する硝子体手術適応も拡大している。

５　黄斑上膜の成因池田　恒彦 60巻13号 , 2018年12月 , pp.1569-1575

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特発性黄斑上膜は主に中高年者に発症する頻度の高い疾患であり，進行すると変視症，視力低下をきたす。1970年代にMachemer1）が特発性黄斑上膜に対する硝子体手術の有効性を報告して以来，本疾患は硝子体手術の主要な適応疾患となっている。近年の光干渉断層計（optical coherence tomograph：OCT）の普及により，初期の黄斑上膜の診断が格段に容易となってきており，手術適応例も増加してきている（図1A，B）。しかし，現時点で予防を含めた有効な薬物治療はなく，硝子体手術が唯一の治療手段である。黄斑上膜の成因としては，後部硝子体剥離（posterior vitreous detachment：PVD）によって惹起された内境界膜の破綻によって，感覚網膜中のグリア細胞が遊走増殖する説2）～4），後部硝子体皮質前ポケットの後壁の硝子体ゲルを基盤とし，その部位に細胞増殖や細胞外基質の蓄積が生じるとする説5），などが提唱されている。

綜説

ROCK阻害薬五十嵐　希望 , 本庄　恵 60巻13号 , 2018年12月 , pp.1577-1588

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近年緑内障治療薬として臨床応用されたROCK阻害薬は，眼圧下降機序として主経路をターゲットとしている点で，既存の緑内障点眼薬と大きく異なっている（図1）。ROCKはRho-associated kinaseの略称で，低分子量G蛋白質Rhoの下流分子として広範に発現しており，前房水中のさまざまな生理活性因子によってその機能が活性化されることが知られている。Rho-ROCKシグナルは細胞の接着・遊走・増殖・分化・アポトーシスなど幅広い細胞機能の制御に関わっており，ROCK阻害薬は，線維柱帯やSchlemm（シュレム）管における収縮性・線維化・透過性・細胞外基質の産生や沈着を制御し，房水の主経路に直接影響し眼圧を下げることが報告されている1）～6）。現在，実臨床で用いられているリパスジル点眼は，世界初の選択的ROCK阻害効果を有する緑内障点眼薬として2014年12月にわが国で認可された。そのほかのROCK阻害薬も新規の眼圧降下剤として臨床研究が行われている途中である7）～9）。リパスジルは，既存の他の機序で眼圧下降をもたらす点眼（プロスタグランジン製剤やβブロッカーなど）との併用においても，その安全性や眼圧下降作用が証明されている10）～14）。加えて，ROCK阻害薬の持つ細胞外基質のリモデリング作用により，リパスジルの長期使用によって，特に眼圧の高い症例において眼圧下降作用が発揮される可能性が報告された。ROCK阻害薬は，網膜血液循環や神経保護作用，創傷治癒のコントロールにも関与が示唆されており，これらの多様な作用が今後緑内障治療において有用であることが期待される。本稿ではそのような面からもROCK阻害薬の作用を考察したい。

未熟児網膜症の検査法の実際松本　直 60巻13号 , 2018年12月 , pp.1589-1597

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新生児医療の向上に伴い，超低出生体重児の生存率は向上し1），未熟児網膜症（retinopathy of prematurity：ROP）の発症率，治療率は低下してきている2）3）。しかし，治療を要する例における重症ROPの割合は増加してきている3）。ROPは子供の失明原因の第1位であり4），ROPの検査を的確に行い診断，治療を行うことの重要性は高いと考えられる。本邦では，ROPの診断，治療に関し世界に先駆け研究が行われてきた。そのことを踏まえ，現在まで行われてきた，検眼鏡を用いた検査から，その他の検査まで述べさせていただく。

機器・薬剤紹介

32．NgenuityⓇ 白木　幸彦 , 瓶井　資弘 60巻13号 , 2018年12月 , pp.1599-1604

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Heads-up surgery（以下HUS）は，鏡筒ではなく，カメラで撮影された映像を見ながら手術を行う新しい観察システムである1）（図1）。Alcon社のNgenuityⓇはカメラからモニタまでHUS専用に開発された製品である。ハードウエアはもちろん，ソフトウエアもHUSに特化することで，質や利便性を向上させている。本稿ではそのNgenuityⓇの特徴を中心に，当院での臨床使用経験を述べる。

網膜静脈閉塞症の疑問

疑問15．抗VEGF剤による視力改善がBRVO＞CRVO＞糖尿病黄斑浮腫であるのは何故か？飯島　裕幸 60巻13号 , 2018年12月 , pp.1605-1608

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BRVO（網膜静脈分枝閉塞症）による黄斑浮腫眼を抗VEGF剤硝子体注射で治療すると，視力は多くの例で劇的に改善して，患者の満足度は高い。BRVOでの黄斑浮腫に対する視力改善はCRVO（網膜中心静脈閉塞症）よりも大きく，糖尿病黄斑浮腫と比べるとはるかに勝っている印象があるが，はたしてそうだろうか？

原著

顕微鏡的多発血管炎に合併した虚血性視神経症の1例中村　奈津子 , 篠田　啓 , 松本　惣一 , 大出　尚郎 , 溝田　淳 60巻13号 , 2018年12月 , pp.1609-1616

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はじめに

顕微鏡的多発血管炎（microscopic polyangiitis：MPA）に合併して両眼の虚血性視神経症を発症した1例を報告する。

症例

63歳女性。40歳時にMPAと診断されステロイドおよび免疫抑制剤で治療した。49歳時に再燃し同様の治療を実施した。その後もmyeloperoxidase-ANCA高値が続いていたが全身症状は安定しステロイド内服を継続していた。63歳時に近医で両眼白内障手術を受けたところ視力は右眼（1.2），左眼（1.0p）に改善したが，2か月後に左眼視力（0.7）に低下し中心暗点を認め，当院紹介となった。左眼に相対的瞳孔求心路障害を認め，視力は右眼（1.2）,左眼（0.4）であった。Goldmann視野検査では左眼に中心暗点を，Humphrey視野検査では両眼とも感度が低下していた。前眼部・中間透光体に異常なく，後眼部は右眼は正常，左眼は視神経乳頭の耳側が軽度蒼白であった。OCTにおいて乳頭周囲網膜神経線維層厚は左眼は一部が菲薄化，黄斑部神経節細胞複合体厚も左眼は菲薄化していた。全視野ERGは両眼ともphotopic negative response （PhNR）の振幅が低下していた。pattern VEPでは右眼は潜時延長，左眼はnon recordableであった。

結論

詳細な発症時期は不明だが左眼だけではなく右眼にも虚血性視神経症を発症していたと考えられ，診断にPhNRとVEPが有用であった。MPAに合併する虚血性視神経症は発症から長期経過し全身症状が安定していても生じる可能性がある。

兵庫医科大学病院におけるマイボーム腺炎角結膜上皮症の検討細谷　友雅 , 岡本　真奈 , 荒木　敬士 , 五味　文 60巻13号 , 2018年12月 , pp.1617-1621

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目的

近年，マイボーム腺炎角結膜上皮症という疾患群が提唱されているが，新しい概念でありまだ広く浸透しているとはいえない。そこで，兵庫医科大学病院眼科でのマイボーム腺炎角結膜上皮症の特徴と治療成績について検討したので報告する。

対象と方法

対象は2013年4月から2016年8月に兵庫医科大学病院を受診し，マイボーム腺炎角結膜上皮症と診断された15例22眼（平均年齢32.8歳），男性7例11眼，女性8例11眼。フリクテン型と非フリクテン型に分類し，細菌培養結果，角膜穿孔の有無，コンタクトレンズ（CL）使用の有無，霰粒腫既往の有無，ドライアイ既往の有無，治療法について後ろ向きに検討した。

結果

フリクテン型は11例16眼，非フリクテン型は4例6眼であった。細菌培養を提出した5例中，1例でGram陽性桿菌，1例でPropionibacterium acnesが検出された。角膜穿孔は3例，CL使用は6例，霰粒腫既往は4例，前医でドライアイと診断されていたのは4例であった。治療は全例に抗菌薬点眼を使用し，11例はクラリスロマイシンの内服を併用した。副腎皮質ステロイド薬点眼は6例で初診時より併用した。

結論

マイボーム腺炎角結膜上皮症は新しい概念であり，結節を生じない非フリクテン型は特に見逃されやすい。そのため，ドライアイとして長期に治療されていたり，ヘルペスと診断されたりと治療開始が遅れることがしばしばある。正しい診断を行うにはマイボーム腺の状態にも着目することが重要である。

私の経験

特発性黄斑円孔の外網状層の浮腫が一夜の下方視で減少した1例岩見　千丈 , 妹尾　佳平 , 山下　あさひ , 小山田　絋 60巻13号 , 2018年12月 , pp.1623-1625

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陳旧性の黄斑円孔の1例で，他眼の黄斑円孔の術後に下方視の指示をしたところ，翌日には外網状層の浮腫が改善していた。裂孔原性網膜剥離の網膜外層の浮腫は低酸素症が主因とされていることから，本例でみられた浮腫の改善は，硝子体腔内の温流が下方視に伴い黄斑部で滞った結果，より高濃度の酸素が網膜外層に到達したことが主因ではないかと思われた。

学会抄録

第124回京都眼科学会 60巻13号 , 2018年12月 , pp.1627-1639

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日　時：2018 年6 月24 日（日）　9：00〜17：18

場　所：京都府立医科大学附属図書館　合同講義棟

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目次 60巻13号 , 2018年12月

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次号目次 60巻13号 , 2018年12月 , pp.1598-1598

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学会告知板 60巻13号 , 2018年12月 , pp.1641-1647

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投稿規程 60巻13号 , 2018年12月 , pp.1648-1649

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著作権譲渡同意書 60巻13号 , 2018年12月 , pp.1650-1650

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タイトルページ作成要項 60巻13号 , 2018年12月 , pp.1651-1651

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編集後記 60巻13号 , 2018年12月 , pp.1652-1652

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2018年総索引 60巻13号 , 2018年12月

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キーワード 60巻13号 , 2018年12月

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基本情報

眼科
60巻13号
(2018年12月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0016-4488 金原出版

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