臨床放射線 62巻7号 (2017年7月発行)

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特集　心臓サルコイドーシスの画像診断―病態・臨床からみた考え方―

はじめに　多彩なサルコイドーシスの多彩な心臓病変と向き合う橋本　順 62巻7号 , 2017年7月 , pp.893-894

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サルコイドーシスは非乾酪性類上皮細胞肉芽を主たる病態とする全身性疾患で，比較的よくみる疾患でありながらその原因はいまだに正確に理解されていない。この疾患の予後は心臓病変により規定され，日本人では心臓サルコイドーシスの頻度が欧米と比較して高いこともあり，心臓病変を適確に診断することが重要である。

心臓サルコイドーシスの診療ガイドラインの概要石田　良雄 62巻7号 , 2017年7月 , pp.895-902

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2016年版心臓サルコイドーシスの診療ガイドラインが，日本循環器学会を主体として，日本サルコイドーシス／肉芽腫性疾患学会，日本心臓病学会，日本心不全学会，日本心臓核医学会，日本不整脈心電学会ならびに厚生労働省難治性疾患政策研究事業「特発性心筋症に関する調査研究」班の協力によって作成され，2017 年2 月に日本循環器学会のガイドラインシリーズに登録された1）。本稿では，これまでのガイドラインの変遷と今回の新ガイドラインの概要を紹介する。

心臓サルコイドーシスの病理　病理組織診断の意義と展望今中　恭子 , 廣江　道昭 62巻7号 , 2017年7月 , pp.903-911

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サルコイドーシスは，多臓器・組織に非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を形成する原因不明の全身性疾患である。一般には予後良好と考えられているが，本邦では，心臓サルコイドーシスの頻度が高く，心不全，致死的不整脈などを併発する予後不良な疾患として捉えられている。したがって，早期診断による早期治療を行うために診断法や診断指針の確立が重要である。2015 年に日本サルコイドーシス／肉芽腫性疾患学会から“サルコイドーシス診断基準と診断の手引き”1）が，2017 年に日本循環器学会などにより“心臓サルコイドーシス診療ガイドライン”2）が作成されているので参考されたい。本稿では，心臓サルコイドーシスの病理組織学的特徴，病理組織診断の課題，画像modality との組み合わせた診断の重要性について論ずる。

FDG‒PETによる心臓サルコイドーシス診断のpitfallと治療へのアプローチ百瀬　満 , 福島　賢慈 , 芹澤　直紀 , 鈴木　敦 , 阿部　光一郎 62巻7号 , 2017年7月 , pp.913-920

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心臓サルコイドーシス（以下，心サ症）に対する18F—FDG—PET（FDG—PET）が保険診療として認可されて5 年が経過した。以来，多くのPET 施設で心サ症の診断や活動性炎症の評価が行われ，臨床的有用性が確認されている。2015 年にはサルコイドーシスのガイドライン改定の中間報告があり（2017 年に正式なガイドラインが発表される予定），心サ症の診断にFDG—PET が主徴候として取り入れられた。しかし，検査法や読影に関しては問題点が多く挙げられている。中でも心筋への生理的集積は最も厄介な問題である。本稿では活動性炎症病変以外の生理的集積や非特異的集積についてその詳細を述べ，現状の防止策や鑑別法について解説する。

心臓サルコイドーシスのMRI　存在診断から，病態・治療・予後評価へ渡邉　絵里 , 福島　賢慈 , 芹澤　直紀 , 坂井　晶子 , 長尾　充展 , 坂井　修二 , 萩原　誠久 62巻7号 , 2017年7月 , pp.921-929

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サルコイドーシスは非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を形成する原因不明の全身性疾患であり，日本人では心臓病変が欧米に比べて多く，サルコイドーシスの死因の多くは心病変である。しかし心症状のある患者は5％程度で，心筋生検の感度は20〜30％程度と低く，その原因は病変が心臓内に散在・局在するためと考えられ，従来心臓サルコイドーシスは診断困難な疾患とされてきた1—4）。近年，画像診断の進歩により非侵襲的に診断される機会が増え，2006 年の診断基準改訂時には，“Gadolinium造影MRI における心筋の遅延造影所見”が，心臓病変の副徴候の1 項目となった5）。その後，臨床現場では，心臓MRI 所見を契機に心臓サルコイドーシスの診断に至る症例が多数報告，経験されるようになり，臨床的有用性が認識され，2015 年の診断基準の再改訂時には，同所見は心臓病変の主徴候の1 つとなった6）。また，この間，心臓サルコイドーシスの心臓MRI の特徴的所見や診断精度についての報告が国内外でなされた7—9）。心臓MRI は当初，遅延造影所見を主体にした診断tool として注目されたが，最近では，活動性・病期などの病態評価，治療評価，さらには予後予測にも有用であるという報告が散見される。本稿では心臓MRI の診断，病態・治療評価，予後についての有用性について述べる。

総説

乳腺良性非腫瘍性病変の画像診断門澤　秀一 , 山神　真佐子 , 山神　和彦 62巻7号 , 2017年7月 , pp.931-944

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乳房には炎症性病変を中心として種々の非腫瘍性良性病変があり，日常診療で遭遇する機会も多い。これらの病変の画像所見は非特異的なものも多く，診断に際しては画像の検討もさることながら臨床情報の把握が重要な鍵となっている。本稿では乳房の非腫瘍性良性疾患について臨床・病理像を交えながらマンモグラフィ，超音波およびMRI の画像所見について解説したい。

早期乳癌・センチネルリンパ節陽性後の腋窩郭清省略例では照射野をどのように設定するか関口　建次 62巻7号 , 2017年7月 , pp.945-955

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乳癌の外科治療は縮小の方向へ歩み，乳房については大・小胸筋を含めて切除するハルステッド手術から胸筋温存乳房切除術へ，さらには乳房温存手術が主流となった。リンパ節についても腋窩の完全郭清に加えて胸骨傍リンパ節や鎖骨上窩リンパ節（SCLN）を切除しても生存率は向上せず，腋窩郭清はレベル2 までが標準となった。また臨床的腋窩リンパ節転移陰性（cN0）乳癌ではセンチネルリンパ節生検（SNB）が行われ，転移があれば腋窩郭清，なければ〔pN0（sn）〕腋窩郭清が省略されるようになった。しかし最近，乳房温存手術時のセンチネルリンパ節（SN）陽性にも関わらず郭清を省略し，術後照射が依頼されることを経験する。これまで腋窩は外科医の担当領域であったが，集学的治療の観点から放射線腫瘍医の責任が大きくなった。そこでSN 陽性，腋窩郭清省略例に対する放射線療法について考察する。

診療

髄膜腫の18F FDG集積程度と病理所見の関係秀毛　範至 , 宮崎　知保子 , 上林　倫史 , 油野　民雄 , 安藤　彰 , 大西　拓也 , 斉藤　修 , 稲垣　徹 , 入江　伸介 , 齋藤　孝次 , 三代川　斉之 62巻7号 , 2017年7月 , pp.957-964

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髄膜腫は，くも膜表層細胞（arachnoid cap cell）から発生する非神経上皮腫瘍である。発生頻度は高く，頭蓋内腫瘍の13〜26％を占める日常診療の場で遭遇する機会の多い脳腫瘍である1）。髄膜腫の大半（90〜95％）は良性であるが，5〜7％に異型性，1〜2％に悪性髄膜腫が存在する2）。治療は手術による摘出が基本であり，摘出できれば通常は予後良好である1）。しかし，頻度は少ないものの再発例も存在する。腫瘍サイズ，発生場所などに加えて，髄膜腫の悪性度は再発／予後に関連する因子の一つであり，悪性度の高い異型性髄膜腫／悪性髄膜腫は再発の頻度が高く，良性の髄膜腫に比して一般に予後不良である1）。この点で術前における髄膜腫の良悪性の鑑別は，術式／治療方針の決定，予後予測に寄与しうる重要な情報と考えられる。一方，18F fluorodeoxyglucose（FDG）PET は，種々の腫瘍において，良悪性の鑑別，進展度評価，治療効果判定に有用性が報告されており，腫瘍診療においては欠くことのできない診断モダリティとなりつつある。髄膜腫においてもFDG‒PET を用いた悪性度の評価に関する報告は散見されるが，FDG集積程度が髄膜腫の悪性度を反映するという報告がみられる一方3‒5），反映しないという相反する報告もあり6）7），髄膜腫の悪性度評価にFDG‒PET が有用であるという一定の結論は得られていない。今回，手術前にFDG‒PET／CT を施行した11 例の自験髄膜腫症例について，遡及的にFDG 集積程度と病理組織所見の関連を検討した。

再建を伴った乳房温存療法における乳腺断端の指標としてのクリップの位置の検討堀川　典子 , 井上　正義 , 阪本　伸之 , 宮坂　正子 , 増田　雅士 , 井森　優紀 , 高田　太輔 , 山本　明範 , 児玉　祐子 , 中川　裕之 62巻7号 , 2017年7月 , pp.965-974

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早期乳癌に対する乳房温存療法は標準的治療であり，日本乳癌学会の全国乳癌患者登録調査報告では，2011 年次に登録された48,262 例のうち乳房温存療法を受けた割合は58.6％にのぼっている。乳癌と診断される人の平均は58.8 歳で，このなかで最も乳癌になる割合が高いのは40 歳代後半とされ，他の癌と比べて若年者に多いのも乳房温存療法が普及した一因であろう。乳房が温存されると，コスメティックな面の評価が行われ，より美しくを追求する1）2）。最近は腫瘍の切除に形成外科的な再建が加わることにより，無理のない適切な切除と整容性を併せた治療を可能にするオンコプラスティック手術が注目されている。そのうち広背筋皮弁による再建3）は乳房の小さな日本人に適しているため4）5），一期再建としてひろく施行されている。

症例

遺残三叉動脈変異型を背景に発症した動脈原性脳塞栓症の１例塩　久 , 篠原　祐樹 , 三好　史倫 , 坂本　誠 , 伊藤　博美 , 小川　敏英 62巻7号 , 2017年7月 , pp.975-978

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遺残三叉動脈変異型（persistent trigeminalartery variant：PTAV）は，胎生期に一時的に出現する内頸動脈と脳底動脈とを吻合する遺残三叉動脈（persistent trigeminal artery：PTA）が，小脳動脈に直接吻合する遺残動脈である1）。過去に脳動脈瘤1）や三叉神経痛2）を合併したPTAV の報告はあるものの，多発性脳梗塞を合併したPTAVの報告は調べ得る範囲では存在しない。

肺内リンパ節腫大を契機に発見されたサルコイドーシスの１例石山　みず穂 , 川井　恵一 , 俵原　真里 , 大久保　久子 , 上村　良一 , 北　俊之 , 太田　安彦 , 川島　篤弘 62巻7号 , 2017年7月 , pp.979-983

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サルコイドーシスは原因不明の全身性肉芽腫性疾患で非乾酪性肉芽腫を特徴とする。わが国では健診での胸部X 線写真で両側肺門リンパ節腫脹（BHL）をはじめとした胸部異常陰影として無症状で発見される例が多い。時にびまん性粒状影，結節性陰影など肺野異常陰影としてみられる。一方，肺内リンパ節腫脹は喫煙男性で多く認められるが胸部X 線写真で発見される機会も少なくこれまでは臨床上問題となることは少なかった。最近は胸部CT スキャンの日常診療での普及に伴い偶発的に小結節病変として発見され，小型肺癌との鑑別が問題となっている。今回，健診の胸部X線写真で肺野結節影として認められ，サルコイドーシスによる肺内リンパ節病変であったまれな一例を経験したので報告する。

広範な壊死およびメトトレキセート休薬以前に自然消退を示した節外性Epstein‒Barr ウイルス陽性メトトレキセート関連リンパ増殖性疾患の１例杉浦　拓未 , 米田　憲秀 , 池田　博子 , 林　克洋 , 西川　晋吾 , 井上　大 , 吉田　耕太郎 , 蒲田　敏文 62巻7号 , 2017年7月 , pp.985-989

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メトトレキセート（MTX）は関節リウマチ（RA）などの自己免疫性疾患に対し用いられる免疫抑制剤であり，RA に対して最も頻繁に用いられる薬剤の一つである。しかし，MTX 内服患者はリンパ腫を発症しやすいことが次第に報告され，以後MTX 関連リンパ増殖性疾患（MTX—LPD）はMTX のまれな合併症として認知されてきている1）2）。

CTで経過観察できた膵未分化肉腫の１例伊藤　康志 , 河田　修司 , 永野　輝明 , 渡邊　均 , 友田　要 62巻7号 , 2017年7月 , pp.991-995

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膵臓原発肉腫は，非常にまれな腫瘍であり，大部分は平滑筋肉腫とされている1）。今回我々は，CT で悪性転化の過程を追うことができた膵未分化肉腫の1 例を経験したので，文献的考察を加え報告する。

卵巣serous borderline tumor‒micropapillary variantの１例徳永　伸子 , 徳増　明文 , 只信　美紀 , 菅原　敬文 , 大亀　真一 , 小松　正明 , 竹原　和宏 , 寺本　典弘 62巻7号 , 2017年7月 , pp.997-1000

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卵巣の漿液性境界悪性腫瘍serous borderlineovarian tumor（SBOT）は，良性漿液性腫瘍とlow-grade serous carcinoma（LGSC）の中間の細胞異型を示すものと定義される腫瘍で，若年女性に好発し，一般に予後は良好である。

放射線単独療法が著効した化学療法抵抗性高齢者メルケル細胞癌の１例近末　智雅 , 村木　宏一郎 , 淡河　恵津世 , 氷室　秀知 , 宮田　裕作 , 服部　睦行 , 三好　寛明 , 安陪　等思 62巻7号 , 2017年7月 , pp.1001-1004

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メルケル細胞癌は高齢者の顔面に好発する皮膚原発の腫瘍であり，局所再発，リンパ節転移，遠隔転移をきたしやすい悪性度の高い腫瘍である。その臨床像は単発性であり，赤色〜暗紫色の表面平滑なドーム状の結節ないし浸潤性の局面として現れることが多い。確立された治療法はなく，通常は原発巣の広範囲切除と所属リンパ節の郭清が行われ，後療法として放射線療法や化学療法が施行されることが多い1）。

連載

今月の症例佐藤　晴佳 , 岡田　文人 , 森　宣 62巻7号 , 2017年7月 , pp.1005-1008

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画像所見　胸部単純X 線写真にて，両肺に2 mm〜4cmまでの多数の大小様々な結節を認めた（未掲載）。

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文献紹介瀬戸　一彦 62巻7号 , 2017年7月 , pp.974-974

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次号予告 62巻7号 , 2017年7月 , pp.1009-1009

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INFORMATION　日本臨床疫学会「第1 回　年次学術大会」のご案内 62巻7号 , 2017年7月 , pp.1010-1010

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投稿規定 62巻7号 , 2017年7月 , pp.1011-1011

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編集後記 62巻7号 , 2017年7月 , pp.1012-1012

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目次 62巻7号 , 2017年7月

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英字目次 62巻7号 , 2017年7月

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基本情報

臨床放射線
62巻7号
(2017年7月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0009-9252 金原出版

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