肝門部胆管癌に対する術前減黄戦略

肝門部胆管癌に対する拡大肝切除は根治性が高いが,周術期死亡のリスクがある.術前減黄処置(preoperative biliary drainage:PBD)は術後肝不全を避けるために有用であるが,手技に伴う合併症がある.最近の研究結果を考慮すると,大量肝切除となる拡大右肝切除,左三区域切除を予定する場合は,残存予定肝のPBDが必須である.術前減黄処置の優先順位は,(1)endoscopic nasal biliary drainage(ENBD)[+外瘻胆汁内服],(2)endoscopic biliary stenting(EBS),(3)percutaneous transhepatic biliary drainage(PTBD)であり,血清ビリルビン値が3.0mg/dl以下となるのをまって拡大肝切除を施行する.残存予定肝のENBDが基本となる.EBSは胆管炎が高頻度であり,PTBDは播種性再発が予後不良因子となるため第一選択とはならない.減黄期間の延長は予後因子とならないため許容される.拡大左肝切除を予定する場合は,肝不全より胆管炎のほうが短期成績に寄与する可能性が高いため,胆道ドレナージを省略もしくは短期間で手術可能である.