胆膵Oncology Forum 2巻1号 (2021年12月発行)

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Round Table Discussion

ゲノム診断による胆膵がん治療の現状と展望森實　千種 , 眞島　喜幸 , 松林　宏行 , 金井　雅史 2巻1号 , 2021年12月 , pp.4-10

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わが国では2019年，固形がん分野において遺伝子パネル検査が保険収載下で実施可能となり「がんゲノム診療元年」と称された。直近では，より低侵襲なリキッドバイオプシー検査や，胆膵がんの治療面ではBRCA変異陽性の治癒切除不能膵がんを対象としたオラパリブが承認を取得するなど，遺伝子変異にあわせた治療の普及が期待されつつある。難治がんが多くを占めるとされる胆膵がん領域におけるゲノム診療への期待と現状，課題について，本領域のエキスパートの先生方に議論いただいた。

誌上ディベート

膵神経内分泌腫瘍：肝転移切除の適応（どこまで切除するか？）　①「広汎な切除は控える」という立場から青木　琢 , 窪田　敬一 2巻1号 , 2021年12月 , pp.12-16

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現在のWHO2017分類^1）では，膵原発神経内分泌腫瘍（neuroendocrine neoplasm：NEN）は高分化型のNET（neuroendocrine tumor）と低分化型のNEC（neuroendocrine carcinoma）にまず分類され，NETはさらにその増殖能（Ki-67 index）に基づき，G1，G2，G3に分類される。このうち，NECは予後不良であることが知られており，また発見時にすでに遠隔転移，特に肝転移を伴っていることも多いことから，外科切除の適応は，遠隔転移を伴わない症例の一部に限定され，遠隔転移を伴う症例に対する外科切除の意義を示すエビデンスはない。一方，NETに関しては，比較して緩徐な経過を辿ること，肝転移を伴っていても患者の全身状態が保たれている症例も多いことから，切除可能と考えられる症例には，遠隔巣を含めた積極的切除が推奨されてきた。これは，外科切除後の長期成績が比較的良好であることを多くの後ろ向き研究が示してきたこと，また，切除不能例との比較において切除例の成績が良好であったことが背景にある^2）。一方，近年のNEN薬物治療の進歩は著しく，切除不能例の予後が大幅に改善したこと，また肝転移に対する外科切除の問題点が次第に明らかとなってきたことから，NET肝転移に対する外科切除の意義は再検討の時期に入っていると考えられる。本稿では，「広汎な切除は控える」という立場から，NET肝転移に対する肝切除の問題点につき述べる。

膵神経内分泌腫瘍：肝転移切除の適応（どこまで切除するか？）　②「積極的に切除する」という立場から工藤　篤 , 田邉　稔 2巻1号 , 2021年12月 , pp.17-21

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神経内分泌腫瘍（NET）の肝転移（NELM）の集学的治療において，2011年以降にさまざまな薬物が保険適用となったが，手術が最も中心的な位置を占めていることは変わりない。膵神経内分泌腫瘍の発症年齢は50歳代で，初診時に35.5％が同時性転移を伴っている。しかも，同時性転移の5年生存率は39.4％と極めて不良である。原発切除後の異時性肝転移は30〜85％に発生する。NETの予後因子は原発巣，同時性肝転移，肉眼的遺残腫瘍，分化度などである^1）。また直腸と膵の生存期間は約2年であるのに対し，5年生存率は膵が40％，直腸は98％程度である^2）。原発がどこであれ，転移性NETは非転移性NETと本質的に異なる可能性がある。膵NET原発巣でPAX6発現が抑制されている場合は，高率に異時性肝転移をきたし，生命予後が不良となる^3）。いずれにせよ，神経内分泌腫瘍において肝転移の治療は最重要課題である。

膵神経内分泌腫瘍：肝転移切除の適応（どこまで切除するか？）　③ 各論を総括して土井　隆一郎 2巻1号 , 2021年12月 , pp.22-23

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膵神経内分泌腫瘍の肝転移病巣をうまく制御できるかどうかが，QOLを維持しながら生命予後を延長するためにクリティカルであるという点は両論者ともが確認している。どのようにすればよりよく制御できるかということが，本ディベートの論点の中心であろう。両者とも日常診療では病態，基礎疾患，年齢などの患者背景を熟考して，肝転移病巣切除の適応を適切に決めていると推察するが，そこを敢えて「広汎な切除は控える」，あるいは「積極的に切除する」という立場をとった場合に，それがどのようなエビデンスによって裏打ちできるかということをわかりやすく，かつ挑戦的に論じていただいており，大変興味深いディベートになっている。まず，肝転移は膵神経内分泌腫瘍の最大の生命予後決定因子である。2010年以前は，膵神経内分泌腫瘍に対する有効な薬物治療がなかったため，肝転移に対しては切除が唯一の治療法であり，そうでなければ肝動脈塞栓術や神経内分泌腫瘍への有効性は明らかでないが近似疾患に有効性が報告された抗腫瘍薬を試みとして使用するしかなかった。

外科手術手技の実際－コツと工夫－

膵がんに対するロボット手術池永　直樹 , 仲田　興平 , 森　泰寿 , 井手野　昇 , 中村　雅史 2巻1号 , 2021年12月 , pp.25-29

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ロボット支援下手術は，2012年に前立腺悪性腫瘍に対して初めて保険収載され，近年になってさまざまな術式で行われるようになってきた。腹腔鏡下膵切除術は低悪性度腫瘍に対する膵体尾部切除術から始まり段階的に適応が拡大されてきたが，2020年になって膵がんに対するロボット支援下膵切除術も厳しい施設条件をクリアすれば保険診療で可能となった（表1）。本稿では内視鏡手術支援ロボットda Vinci^ⓇXi Surgical System（Intuitive Surgical社：以下，da Vinci）を用いたロボット支援下膵頭十二指腸切除術について，その手技の実際について述べる。

胆道がん・膵がん－診断・治療Q&A－

Q1. IPNBの新しい分類（Type Ⅰ，Ⅱ）について教えてください窪田　敬一 2巻1号 , 2021年12月 , pp.31-32

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胆管内乳頭状腫瘍（intraductal papillary neoplasm of the bile duct：IPNB）は，胆管内に乳頭状増殖を示す上皮内腫瘍で，組織学的には細い線維血管性の茎を有する腫瘍である^1）。その定義に変わりはないが，2019年にType Ⅰ，Ⅱに分類する新分類が提案された^2）。そこに至った経緯を含め，新分類について説明を加えたい。2010年，消化器腫瘍WHO分類（第4版）に胆管がんの前がん・早期がん病変として，胆管内上皮内腫瘍（biliary intraepithelial neoplasia：BilIN），IPNB，粘液性嚢胞性腫瘍（mucinous cystic neoplasm：MCN）の3つの分類が提示された^1）。しかしながら，IPNBはlow grade adenomaから浸潤を伴った病変までのさまざまな組織学的分化度の病変を含み，さらに，肝内および肝外胆管に発生し，粘液産生能も異なる不均一な疾患群と考えられた。Intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas（IPMN）のカウンターパートと認識されているが，各施設で病理学的診断基準が異なることに加えて，IPMNとの類似性，腫瘍局在を考慮した議論が不十分であった^3）4）。

Q2. 人生会議（ACP）について詳しく教えてください森　雅紀 2巻1号 , 2021年12月 , pp.33-34

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アドバンス・ケア・プランニング（advance care planning：ACP）とは，意思決定能力を有する個人が自分の価値観を確認し，重篤な疾患の意味や転帰について十分に考え，今後の治療やケアについての目標や意向を明確にし，これらを家族や医療者と話し合うことができるようにすることである^1）。ACPにおいては，個人の身体・心理・社会・スピリチュアルな面を通じた気がかりを話し合うことも重要になる。万が一，自分で意思決定ができないときがきても，自身の意向が尊重されるためにはあらかじめ自分の代理人を決定し，意向を記載し，定期的に振り返ることが推奨される^1）。厚生労働省の「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン解説編」では，ACPについて「人生の最終段階の医療・ケアについて，本人が家族等や医療・ケアチームと事前に繰り返し話し合うプロセス」と説明している。国内ではまだACPの認知率は高くないが，「人生会議」という愛称やロゴが作成され，啓発活動が行われている。

期待される最新研究

肝門部領域胆管がん手術における周術期シンバイオティクス投与の有用性横山　幸浩 2巻1号 , 2021年12月 , pp.35-40

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胆道がんに対する手術の周術期管理では，術後感染性合併症を減らすことが最も重要な課題になる。我々はこれまで行ってきたいくつかの臨床研究で，手術侵襲に伴い腸内環境が不良になること，腸内環境が不良であると術後感染性合併症がより高率に発生することなどを見い出してきた。また，周術期にシンバイオティクスを投与することにより，腸内環境の乱れが改善され，手術侵襲に伴うバクテリアルトランスロケーションが抑制され，最終的に感染性合併症発生が抑制されることを確認してきた。本稿では，当科でこれまで行ってきた臨床研究の結果を基に，胆道がん手術周術期におけるシンバイオティクス投与の有用性について紹介する。

pNET Scope

ペプチド受容体放射性核種療法（PRRT）とは？小林　規俊 2巻1号 , 2021年12月 , pp.41-45

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ペプチド受容体放射性核種療法（peptide receptor radionuclide therapy：PRRT）は放射性核種により標識したペプチドを体内に投与し，受容体に結合させ照射する放射線内用療法の1つである。神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor：NET）では，ソマトスタチン受容体に対するPRRTが施行されてきた。PRRTは治療効果や軽微な副作用とともに，継続的な内服による薬物療法と異なり，患者の身体面，精神面での負担が少ないことが特徴である。2015年に切除不能中腸NETを対象とした第Ⅲ相試験が実施され，有用性が確認された¹⁷⁷Lu-DOTATATEは，切除不能膵・消化管NETに対する治療薬として欧州および米国で承認された。PRRTはソマトスタチン受容体イメージングにより治療効果予測が可能であり，治療（therapeutic）と診断（diagnostic）との融合を意味するtheranosticsの概念を消化器がん領域に初めてもたらした点でも注目されている。

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目次 2巻1号 , 2021年12月 , pp.2-3

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奥付 2巻1号 , 2021年12月 , pp.48-48

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基本情報

胆膵Oncology Forum
2巻1号
(2021年12月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：2436-0287 メディカルレビュー社

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