臨牀透析 38巻2号 (2022年2月発行)

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特集　腎性貧血治療の課題と対策―HIF-PH阻害薬，ESA，鉄剤をめぐって

1．腎性貧血の発症機序と診断宮内　健一郎 , 山本　多恵 , 鈴木　教郎 38巻2号 , 2022年2月 , pp.111-118

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EPO（erythropoietin）は腎間質線維芽細胞「REP（renal EPO producing）細胞」で産生され，骨髄の赤芽球に作用して赤血球造血を誘導する．また，赤血球でのヘモグロビン合成に必要な鉄を動員するために，赤芽球のエリスロフェロン産生を誘導する．一方，REP細胞のEPO産生はPHD2-HIF2α経路によって低酸素誘導性に制御されるが，この経路が腎障害によって破綻すると腎性貧血につながる．そこで，REP細胞のPHD2-HIF2α経路を標的とした腎性貧血治療薬「HIF-PH阻害薬」が開発された．腎性貧血診断では，薬剤，血液疾患，炎症，鉄欠乏，栄養障害，血液希釈など，CKDに合併しやすい要素や病態を一つずつ除外することが重要となる．

2．一般論としての貧血治療の必要性下山　皓太郎 , 小林　賛光 , 山本　裕康 38巻2号 , 2022年2月 , pp.119-124

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CKD患者，高齢者を日常的に診療する腎臓内科医や透析スタッフにとって貧血は頻繁に遭遇する疾患であり，病態や治療を理解しておく必要がある．貧血はCKDや心不全などさまざまな疾患が複雑に関連しているため，多角的に病態を把握することがポイントとなる．概念の一つとして「心腎貧血症候群」を本文に紹介する．貧血は患者の生活に影響するだけでなく，低酸素による臓器障害を意味するため，予後にも強く影響することがわかっている．治療としては輸血，鉄製剤，ESAなどがあり適切な介入により臓器保護効果をもたらすことができる．ただし，ヘモグロビン（Hb）のターゲットや治療方法選択には現段階では結論が出ていないため注意が必要である．

3．鉄欠乏と鉄過剰の問題点土谷　健 , 小川　千恵 38巻2号 , 2022年2月 , pp.125-130

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鉄は生体にとって重要な働きをなすが，その代謝に関わるさまざまな分子が解明されつつある．過度な不足，過剰が生体毒として作用することも解明されている．さらに個体レベルの調節因子であるヘプシジンの生理，病態生理が明らかになりつつある．この鉄代謝はCKDでもその貧血管理，生命予後への影響など重要な意義をもつが，その過不足の診断，適正値の管理，エリスロポエチン製剤さらにはHIF-PH阻害薬の登場など，多くの問題点を内在している．

4．長時間作用型ESA vs. 短時間作用型ESA 濱野　高行 38巻2号 , 2022年2月 , pp.131-137

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日本人においても赤血球造血刺激因子製剤（ESA）高用量投与は心血管イベントの増加をもたらすことは，疫学データから判明しており，日本人だから安全というのは根拠のない神話である．日本透析医学会統計調査データの解析によれば，長時間作用型ESAは短時間作用型に比して死亡率が13％高かった．このことは，長時間作用型ESAであっても投与間隔を短くすると総投与量が減ることを考えれば，理解できる結果である．また投与量が多いほど両者の死亡率の差は大きく，ESA用量換算比を考えての層別解析でも同様なことが確認された．たとえばダルベポエチンが15 μg/week以下の投与量ではエポエチンα/βとの死亡率に差はなかったが，それより高用量の投与では短時間作用型ESAのほうが有意に死亡率は低かった．

［コラム］ESAバイオシミラーについて稲熊　大城 38巻2号 , 2022年2月 , pp.138-138

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バイオ医薬品は1980年代のインスリンに端を発し，以後さまざまな分野で開発が進み，現代医療においては欠くことのできない治療薬となっている．腎・透析領域においては，ESA（erythropoiesis stimulating agents）がバイオ医薬品の代表格であるとともに，実臨床においての貢献度は他の追随を許さない．

5．ESA低反応性は克服可能か鶴屋　和彦 38巻2号 , 2022年2月 , pp.139-148

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CKD患者においてESA低反応性は，独立した腎・心血管予後および生命予後の独立したリスク因子でもあり，その対策は重要である．まずは原因を精査し，原因に対する治療を行うことが重要で，最も頻度が高いのが鉄代謝関連の障害で，鉄剤の適切な投与が重要となる．その他，ペントキシフィリン，亜鉛，ビタミンDなどの投与や血液透析濾過やビタミンE固定化透析膜などによる有効性が無作為化試験によって報告されているが，どれもエビデンスレベルが高いとは言い難い．近年，HIF-PH阻害薬が使用可能となり，多くの治験で，ESA低反応性に対する有効性が認められ，完全とは言わないまでも，ある程度の克服は期待できるようになった．

6．HIF-PH阻害薬により発現誘導される分子-実験データより菅原　真衣 38巻2号 , 2022年2月 , pp.149-154

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低酸素誘導因子（HIF）はエリスロポエチン以外にもさまざまな遺伝子の発現を制御するため，HIF-PH阻害薬は造血以外の効果を併せもつ可能性がある．しかし，HIFの制御機構は複雑であり，HIF-PH阻害薬によってすべてのHIFの標的遺伝子が一律に発現誘導されるわけではない．基礎研究で得られた知見からHIF-PH阻害薬の副次的効果を推測する際には，各薬剤の薬理学的特性，HIF-1αとHIF-2αのバランス，臓器・細胞特異的なHIFの役割，遺伝子改変動物を用いた研究のlimitationなどを考慮する必要があり，今後の臨床的検討が不可欠である．

7．HIF-PH阻害薬による腎性貧血治療の実際林　晃正 38巻2号 , 2022年2月 , pp.155-160

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HIF-PH（hypoxia inducible factor-prolyl hydroxylase）阻害薬の臨床試験では，従来のESAと同等あるいはそれ以上の貧血改善効果が示されている．したがってESA同様ヘモグロビンの上昇速度が1 g/2 week以上を超える場合があるので注意が必要である．なお，HIF-PH阻害薬を処方する際には，食事の影響，多価陽イオン含有薬剤やリン吸着性ポリマーによる吸収低下，他の薬剤との相互作用に注意する．HIF-PH阻害薬投与中はTSAT/フェリチンは月1回測定すべきであるが，HIF-PH阻害薬使用下における鉄補充の基準については現時点では不明である．当面は貯蔵鉄欠乏すなわちフェリチン＜50 ng/mLの状態を避けるべく鉄補充を行うことが望ましい．

8．HIF-PH阻害薬処方から懸念される病態内田　啓子 38巻2号 , 2022年2月 , pp.161-167

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腎性貧血の治療は30年にわたりエリスロポエチン製剤のみで行われ，患者の生命予後を改善し，生活の質を向上させた．その限界が見えてきたところに登場した新規薬剤が低酸素誘導因子プロリン水酸化酵素（HIF-PH）阻害薬である．2019年からこれまでに5剤が処方できるようになった．すべてに血栓・塞栓症の警告文がつき，作用機序から長期処方によりさまざまな貧血改善以外の影響が出る可能性のある薬剤であり，現時点で処方時に知っておいたほうがよい懸念事項を解説した．

9．HIF-PH阻害薬に期待される腎性貧血以外の病態武田　憲彦 38巻2号 , 2022年2月 , pp.169-172

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HIF（hypoxia inducible factor）-1αシグナルは低酸素応答遺伝子と呼ばれる標的遺伝子発現を誘導するが，このなかにはエリスロポエチンだけでなく，血管内皮細胞増殖因子など血管新生を誘導する因子が数多く含まれている．これまでのモデル動物を用いた検討において，HIF-1αシグナルの活性化が心筋虚血を改善するとの報告があることから，HIF-PH（prolyl hydroxylase）阻害薬が虚血性心疾患や心血管イベントを軽減する効果に大きな期待が集まっている．一方でHIF-PH阻害薬を投与された症例における心血管イベント評価については現在臨床試験が進行中であり，今後の解析結果が待たれる．

10．腎性貧血治療時のHb変動とフェリチン変動倉賀野　隆裕 38巻2号 , 2022年2月 , pp.173-178

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貧血治療を受けている慢性腎臓病（CKD）患者においてHb・フェリチン変動といった現象が確認され，これらの現象がCKD患者のイベントや死亡のリスクを増加させている可能性が指摘されている．患者の臨床的背景が影響を与えている可能性もあるが，貧血治療薬の種類やその投与方法がHb・フェリチン変動に影響を与えている可能性が高い．よってこれらの現象は医原的な因子があるため，CKD患者に貧血治療を行う際には十分な配慮が求められる．本稿では過去のHb・フェリチン変動に関する報告からHb・フェリチン変動が起こる原因・臨床的な影響・その予防方法などについて議論したい．

11．腎性貧血治療時の静注鉄剤 vs. 経口鉄剤加藤　正典 , 緒方　浩顕 38巻2号 , 2022年2月 , pp.179-186

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腎性貧血では絶対的，機能的鉄欠乏が高頻度にみられる．鉄欠乏はESA（erythropoiesis stimulating agent）低反応性の原因ばかりでなく，貧血とは独立した予後悪化因子であることが明らかにされている．そのために積極的な鉄剤による補充が重要であるが，以前より日本ではエビデンスが明確でないにもかかわらず鉄補充には消極的であり，鉄欠乏の慢性腎臓病患者が多いのが現状である．現在，欧米ではESAより鉄剤がまず腎性貧血治療に使用される．最近のランダム化比較研究では積極的な鉄補充が血液透析患者において，生命予後，心血管イベントを改善したことが明らかにされている．本稿では，日本で臨床応用されている経口・静注鉄剤について解説する．

［コラム］亜鉛欠乏と貧血阿部　伸一 , 西野　友哉 38巻2号 , 2022年2月 , pp.187-187

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亜鉛は成人の体内に1.5〜3.0 g含まれ，その60％が筋肉に，20〜30％が骨に存在する．経口的に摂取された亜鉛はおもに十二指腸と空腸で吸収され，吸収率は20〜40％である．赤芽球の分化・増殖に重要な転写因子であるGATA-1は，亜鉛を含むzinc finger proteinである．そのため，亜鉛欠乏により赤芽球の分化・増殖が障害され貧血となる．亜鉛欠乏性貧血の特徴は正球性または小球性貧血で，血清総鉄結合能は低下する．

透析食のレシピ

透析食のレシピ根岸　美幸 38巻2号 , 2022年2月 , pp.108-108

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OPINION

適切な保存的腎臓療法（CKM）実施への道程安田　隆 38巻2号 , 2022年2月 , pp.109-110

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ケース・スタディ

弛緩出血後に急性腎障害を発症した1例小林　敬 , 中田　真実 , 武藤　正浩 , 鈴木　祐介 38巻2号 , 2022年2月 , pp.189-194

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症　例：32歳，女性　主　訴：尿量低下　既往歴：特記事項なし　家族歴：特記事項なし　生活歴：機会飲酒，喫煙歴なし　アレルギー：桃，キウイ，梨　現病歴：自然妊娠で妊娠成立し，妊婦検診では高血圧，尿蛋白，尿潜血は指摘されず，異常なく経過した．妊娠40週5日で前期破水を指摘され当院産科に入院した．翌日分娩誘発を開始し，妊娠40週6日に鉗子分娩で出産した．分娩時に弛緩出血を認め，輸血を繰り返した．止血困難であったことから産後1日目に開腹子宮圧迫縫合術が施行された．約4,500 mLの出血を認め，輸血，アルブミン投与を行っていたが術後より尿量低下，血液検査でBUN，Crの上昇を認め，産後2日目，腎臓内科にコンサルトがあった．腎前性腎不全を疑い輸液等で保存的加療したが改善せず，腎機能障害，輸血で改善しない血小板減少を認め，産後4日目に当科治療介入した．

症例による透析患者の画像診断

透析アミロイドーシスが原因と考えられた大腿骨頸部骨折の1例向江　翔太 , 河野　圭志 , 石井　圭 , 岡本　隼樹 , 渡邉　健太郎 , 藤井　秀毅 , 西　愼一 38巻2号 , 2022年2月 , pp.195-200

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透析患者では一般人口と比較して骨折の発生率が高いことが知られている．骨折は，その後のADL，QOLを低下させるだけでなく，生命予後にも影響する重大な合併症の一つである．透析患者における骨折の原因としては，骨粗鬆症に加えて，慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常（CKD-MBD）や透析アミロイドーシス（DRA）などの透析合併症による影響が報告されている．今回，DRAが原因と考えられる大腿骨頸部骨折を経験したので報告する．

CKD患者に推奨されるワクチン接種

A型肝炎およびB型肝炎洞　和彦 38巻2号 , 2022年2月 , pp.201-204

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肝炎ウイルスとして，A型（HAV），B型（HBV），C型（HCV），D型（HDV），E型（HEV），非A〜E型があり，HAV，HCV，HDV，HEVがRNAウイルス，HBVがDNAウイルスである．本邦では，HAV，HBVに対しては有効なワクチンが存在し，感染予防が可能な状況にある．腎機能が低下したCKD患者では，免疫不全のため感染防御機構の低下がみられる．このため，ワクチン接種による感染予防が重要である．本稿では，CKD，透析患者のA型肝炎，B型肝炎と，それらに対するワクチン接種について述べる．

〔症例報告〕

選択的血漿交換療法で凝固因子を温存しながら抗GBM抗体を除去できたMPO-ANCAおよび抗GBM抗体陽性急速進行性糸球体腎炎の1例畑中　雅喜 , 今井　洋輔 , 大森　弘基 , 飯尾　健一郎 , 安東　豊 38巻2号 , 2022年2月 , pp.205-209

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抗糸球体基底膜（GBM）抗体型腎炎は，ほぼ全例で急速進行性糸球体腎炎（RPGN）を呈し，予後不良の疾患である．また，21〜47％で抗好中球細胞質抗体（ANCA）も陽性となるが，治療は抗GBM抗体単独型と同様でステロイドやシクロホスファミドなどの免疫抑制療法を行うとともに，血漿交換（PE）が推奨されている．アルブミン置換による単純PEではフィブリノーゲンなどの生体に必要な物質も多く除去されるが，今回Evacure EC-4A®を用いた選択的PEを施行し，フィブリノーゲンの低下を緩和しつつ抗GBM抗体を除去することが可能であったミエロペルオキシダーゼ（MPO）-ANCAおよび抗GBM抗体陽性RPGNの1例を経験したため報告する．

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目次 38巻2号 , 2022年2月 , pp.106-107

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ご案内 38巻2号 , 2022年2月 , pp.210-210

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次号予告・頻出略語一覧 38巻2号 , 2022年2月 , pp.211-211

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編集後記 38巻2号 , 2022年2月 , pp.212-212

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基本情報

臨牀透析
38巻2号
(2022年2月発行)

電子版ISSN：2433-247X 印刷版ISSN：0910-5808 日本メディカルセンター

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